Sant et Travailler Clinique intercomprhensive dontologie et thique

Santé et Travailler Clinique inter-compréhensive, déontologie et éthique Dominique Huez, 1

C’est à partir de mon expérience clinique de praticien, confrontée à l’évolution des connaissances médicales et des sciences humaines, que je voudrais apporter ma contribution Les deux documents remis précédemment n’ont d’autre finalité que de donner à voir au participant du séminaire Ethique et Vie au travail, d’une façon singulière à partir d’une posture professionnelle spécifique, celle de médecin du travail, de question d’éthique professionnelle, pour faire écho à vos questionnements L’actualité du débat social sur l’instruction du lien santé-travail par les médecins du travail et de son attestation écrite en cas de besoin, en offre le prétexte 2

LA MEDECINE DU TRAVAIL : UN EXERCICE MÉDICAL SPÉCIFIQUE Ø Médecine de prévention de première ligne Ø Dont l’objet, la santé au travail qui structure en partie la santé publique et est une Mission d’ordre public social (CDT L 4622 -3) Ø Dans un champ de conflit social : l’entreprise Ø En responsabilité personnelle encadrée par la déontologie, le code de la santé publique et le droit du travail et soumise à un double contrôle social et administratif Ø Obligation réglementaire d’information et d’alerte individuelle et collective (code de la santé publique, code du travail et code pénal) Ø Permettre l’accès au droit des salariés (article R 4750 du CSP) Ø Action médicale individuelle (consultation) et collective (activité en milieu de travail) qui se complètent 3

« La santé (…) c’est d’avoir les moyens d’un cheminement personnel et original vers un état de bien-être physique mental et social » Construire sa santé au travail est donc avant tout une affaire de marges de manœuvre Travailler c’est, à chaque instant, s’affronter à la réalité Le travail n’est pas solitaire mais solidaire. On y construit son « existence au monde » par et pour les autres Autour d’un système de valeurs construit collectivement sur le travail, la manière de le faire, son résultat… La maîtrise du travailleur son travail est un facteur personnel d’accomplissement puisqu’il confère la reconnaissance des autres professionnels 4

L’ACTIVITÉ DE TRAVAIL EN INTERACTION AVEC LES AUTRES Le travail c’est l’activité coordonnée des hommes et des femmes pour faire face à ce qui n'est pas donné ou prescrit par l'organisation du travail C’est agir avec autrui dans un système de valeurs partagées, en espérant être reconnu et en s’affrontant à la réalité pour atteindre un résultat qui fasse référence C’est la résistance à cette activité qu’oppose l’organisation du travail, l’impossibilité d’accomplir ce qu’on voudrait faire ou d’aboutir au résultat, qui pèse sur la santé du salarié La Clinique Médicale du Travail cherche à comprendre ce qui se joue pour le travailleur dans ce cadre et ce qui s’oppose à son projet 5

La reconnaissance est un jugement qualitatif proféré sur le travail. Elle procède de deux jugements: Un Jugement d’utilité (économique, technique, social) proféré par la hiérarchie. Il donne le statut de travail. Il permet les coordinations professionnelles Un Jugement sur la belle ouvrage (conformité du travail accompli avec les règles de métier, style original), proféré par des pairs. Il a un impact majeur sur l’identité. Cette Reconnaissance permet la communauté d’appartenance, le collectif de travail, les coopérations entre pairs La reconnaissance est dans le registre du Faire, elle ne porte pas sur la personne. Travailler ce n’est donc pas seulement produire, mais se transformer soi-même La Reconnaissance de la Contribution permet de transformer la souffrance au travail en plaisir de l’accroissement de l’identité, armature de la santé mentale 6

L’exercice de la médecine du travail consiste à identifier la relation entre des altérations de la santé d’un travailleur et des éléments pathogènes de sa situation professionnelle Les risques psychosociaux au travail (RPS) sont les risques pour la santé mentale, physique et sociale, engendrés par les conditions d’emploi et les facteurs organisationnels et relationnels susceptibles d’interagir avec le fonctionnemental Pour permettre au sujet d’échapper au mécanisme qui le broie, il faut lui permettre de comprendre le processus délétère qui annihile sa capacité d’agir Ce travail clinique individuel passe par la parole et repose sur la confiance dans la «capacité élaborative» des travailleurs à penser leur travail, à participer aux transformations des organisations du travail et à recomposer l’agir ensemble 7

UN SUJET EN RELATION AVEC SON ENVIRONNEMENT La mobilisation du corps précède la conscience de l’acte (ergonomie). Cette mobilisation s’effectue dans un contexte organisationnel et matériel Le travail n’est pas solitaire. Il met le sujet en relation avec son environnement, les autres et le monde Cela impose de prendre en compte la dimension sociale de l’activité de travail La clinique médicale du travail suppose que le travailleur est un sujet. Elle envisage la relation du travailleur avec son environnement de travail et sa dimension collective (le collectif de travail) Elle incorpore les références des sciences sociales qui s’intéressent à l’articulation de l’individu et du collectif (psychodynamique du travail, clinique de l’activité) 8

Cette démarche clinique ne se substitue pas à l’action du salarié, mais vise, par le travail d’élaboration du sujet qu’elle permet, à la reconstruction de sa capacité à penser, débattre et agir Le travail clinique participe à l’action en prévention primaire. Une démarche - portée par les recherches en santé au travail, ergonomie, psychodynamique du travail - issue des pratiques cliniques des médecins du travail , débattue entre pairs L’analyse clinique ne sépare pas les conditions de travail des salariés, de l’évolution des rapports sociaux du travail et des organisations du travail, ni des conflits qui les accompagnent, y compris au sein même de la santé au travail 9

FACILITER LE RÉCIT LE TRAVAIL COMME GRILLE DE LECTURE Pour prendre en compte l’anamnèse du travail et de la santé: Ø Ø Ø prendre l’organisation du travail comme grille de lecture. passer du comment va votre santé au comment va votre travail explorer le faire et le faire ensemble faciliter le récit par l’intérêt manifesté pour comprendre avec explorer en intercompréhension avec le sujet, la dynamique du travailler faire raconter par le sujet comment il fait précisément pour arriver à travailler, comment il faisait antérieurement, ce qui a changé concrètement dans l’organisation du travail 10

Reformuler ce qu’on croit comprendre en écho au récit du sujet In fine, il faut pouvoir se représenter le sujet travailler, l’y voir en pensée ! Le récit impossible - Reprendre la parcours professionnel, - Faire part de son incompréhension, - Obstacle au travail clinique Prendre en compte les dimensions émotionnelles de l’activité Reconnaitre l’émotion - comme témoin de l’engagement du salarié dans son travail, en lien avec son histoire singulière - comme témoin de l’effort d’élaboration du salarié Permettre l’expression de la dynamique du conflit dans lequel le salarié est engagé 11

LES ORIENTATIONS DE LA CLINIQUE MEDICALE DU TRAVAIL La clinique médicale du travail, ü passe par la parole et repose sur la confiance ü met le travail réel au centre de la discussion ü repose dans la capacité d’élaboration du sujet à penser son travail, ü permet au sujet de recouvrer son pouvoir d’agir et de participer aux transformations du travail Nourrit le diagnostic clinique du lien santé-travail Ouvre en écho, à la mise en délibération collective des difficultés du travail et du travailler 12

Ø Le médecin doit permettre l'expression de l'engagement subjectif du salarié dans son travail et identifier la dynamique du conflit dans lequel il est engagé Ø Il la confronte à ce qu’il peut connaître de l’état des connaissances, de l’objectivité des situations de travail, de son organisation, de l’entreprise, de ce que disent les salariés, de leur vécu, ce qui lui permet éventuellement de passer à l’écrit Ø L’objectif de ce travail clinique est la reconquête par le salarié de son pouvoir d’agir afin de lui permettre de recouvrer sa capacité à construire sa santé au travail Ø Elle ne se substitue pas à l’action du salarié, elle vise à la reconstruction de sa capacité à penser, débattre et agir 13

Les écrits du médecin du travail peuvent avoir pour objectifs : Ø D’être le support de pratiques « inter-compréhensives » du salarié, de provoquer sa parole et d’écouter ce que lui a à dire de la situation, afin de faciliter son élaboration Ø D’assurer une traçabilité des évènements pathogènes ou positifs Ø Une valeur « de thérapie préventive » Ø Enfin ou en sus, une finalité réglementaire pour assurer les droits médicosociaux du salarié en attestant de son diagnostic médical en cas de besoin pour « accompagner le salarié» dans sa prise en charge médicale ou sociale Fondamentalement, dans un écrit médical, ce qui compte est son intérêt pour la santé du patient 14

Ø Identifier la relation entre des éléments pathogènes de la situation professionnelle et des altérations de la santé: « …d’éviter toute altération de la santé des travailleurs du fait de leur travail… » (L 4622 -4 du CDT) Ø Informer le travailleur : Le médecin du travail « doit à la personne … une information loyale, claire et appropriée sur son état, … » (R 4127 -35 du CSP). Droit à l’information du salarié sur son état de santé L 11112 du CSP, R 4624 -11 du CDT Ø Faire constat du lien santé - travail ü Le médecin du travail établit un dossier médical en santé au travail qui «retrace dans le respect du secret médical les informations relatives à l’état de santé du travailleur, aux expositions auxquelles il a été soumis… » (L 4624 -2 du CDT). ü Il peut donner lieu à la délivrance d’un certificat médical accessible au salarié ü L’article L 1110 -4 du CSP imposent que les liens entre les médecins soient assurés en toute connaissance de cause par le patient, lequel peut prendre connaissance des échanges si toutefois il les autorise 15

Ø Le médecin du travail contribue: ü à remettre le travail réel et le travailler ensemble en débat dans l’entreprise ü Il le place au centre du projet d’amélioration de l’organisation du travail du point de vue de la santé ü Il permet ainsi à l’employeur de mieux répondre à son obligation de sécurité de résultat ü il donne à comprendre les mécanismes délétères précis du côté du travail pour en prévenir les causes Ø Le médecin du travail assume la responsabilité de l’investigation du lien santétravail ü Il agit exclusivement du point de vue de la construction ou de la préservation de la santé au travail ü Dans ses actions, il n’est pas en charge ni comptable des contraintes économiques contrairement à l’ensemble des acteurs de l’entreprise 16

LA FORMALISATION DE LA TRAÇABILITÉ ET LE DROIT Remettre des éléments écrits (certificats et courriers) Ø Code de la Santé Publique Ø Ø Art. R 4127 -50: - Le médecin doit, sans céder à aucune demande abusive, faciliter l'obtention par le patient des avantages sociaux auxquels son état lui donne droit… Art. R 4127 -95: …En aucune circonstance, le médecin ne peut accepter de limitation à son indépendance dans son exercice médical de la part de l'entreprise ou de l'organisme qui l'emploie. Il doit toujours agir, en priorité, dans l'intérêt de la santé publique et dans l'intérêt des personnes et de leur sécurité au sein des entreprises ou des collectivités où il exerce. Ø Code de la sécurité sociale: Article L 461 -6 En vue, tant de la prévention des maladies professionnelles que d'une meilleure connaissance de la pathologie professionnelle et de l'extension ou de la révision des tableaux, est obligatoire, pour tout docteur en médecine qui peut en connaître l'existence, notamment les médecins du travail, la déclaration de tout symptôme d'imprégnation toxique et de toute maladie, lorsqu'ils ont un caractère professionnel …/…. 17

LE « CADRE » DUCERTIFICAT DE MALADIE PROFESSIONNELLE Rédiger des certificats médicaux, et assurer ainsi l’effectivité du droit du travailleur et particulièrement de ses droits à réparation fait partie du devoir de tout médecin et spécialement de tout médecin du travail – Code de déontologie: R 4127 -50 (assurer les droits légitimes) et R 4127 -76 (délivrance de certificats et d’attestation) du CSP – Code de la sécurité sociale: L 461 -6 (déclaration obligatoire des MP et MCP) Quelle doit alors être la démarche du médecin du travail ? Il lui appartient de décrire l’histoire de la santé et celle du travail pour énoncer le lien entre les deux – Histoire de la santé: soit les manifestations pathologiques présentées par le salarié, soit le diagnostic précis de sa maladie – Histoire du travail: Cette étape sera le résultat d’une analyse clinique en santé au travail, individuelle et éventuellement collective, pour aboutir à l’affirmation d’un diagnostic étiologique telle que le ferait tout autre médecin spécialiste 18

ECRIRE LE LIEN SANTÉ – TRAVAIL UN DILEMME ÉTHIQUE • Cette possibilité pour un médecin du travail d’argumenter son diagnostic médical individuel du lien entre un processus délétère et le travail dans ses écrits est aujourd’hui remis en cause de façon coordonnée par des plaintes d’employeurs auprès de l’Ordre des médecins (ils peuvent de toute façon engager une plainte pénale) • La volonté de censure de certains employeurs en instrumentalisant l’Ordre des médecins par des plaintes contre le médecin du travail, sans l’aval du patient, alors que ce dernier a engagé une action prud’homale ou pénale à l’encontre de leur employeur, pose un dilemme éthique au médecin du travail: – s’abstenir de passer à l’écrit malgré ses devoirs envers on patient – censurer son écrit au bon vouloir de l’employeur, en y aliénant son indépendance et en transgressant le secret médical 19

LE PROJET PREVENTIF DE LA MÉDECINE DU TRAVAIL Le médecin du travail peut ainsi attester individuellement de ses diagnostics médicaux en cas de besoin pour « accompagner les salariés » dans leur prise en charge médicale ou sociale Il y adosse des préconisations médicales dans l’intérêt exclusif de la santé du salarié Il en nourrit son action de prévention collective primaire, d’alerte médicale collective ou de sauvegarde Ce travail médical en responsabilité pourra permettre que se déploie, en écho, sous des formes novatrices, une mise en délibération collective des difficultés de la contribution des sujets au travail Ainsi, la médecine du travail contribue à les rendre acteurs de la transformation du travail, en remettant le travail réel au centre de la discussion sur les évolutions des organisations du travail 20

DEUX MONOGRAPHIES MÉDICALES POUR UNE DISCUTE COMPRÉHENSIVE Les deux monographies cliniques qui figurent dans le document remis, sont les textes originaux tels que les ont reçus les médecins et patients concernés au décours d’une consultation « Souffrances et Travail » Elles ont été rédigées dans le cadre d’une consultation de Pathologie professionnelle Ces deux monographies médicales individuelles ont été choisies parmi une petite centaine d’Ecrits médicaux, pour favoriser ici une « dispute compréhensive » afin d’éclairer « L’éthique et la vie au travail » objet de ce séminaire 21

DEUX MONOGRAPHIES MÉDICALES Jean ou la souffrance éthique du manager Activisme professionnel, Perte de la capacité de prendre soin de soi Souffrance éthique, Déni de reconnaissance professionnelle Irruption de la honte de son entreprise, Perte de sens du travail Troubles cognitifs en secteur, Injustice, Stress post-traumatique Effondrement du pouvoir d’agir Madame B. professeur de technologie Activisme professionnel défensif Croyances morales versus règles professionnelles éthiques Souffrance éthique et pratique de qualiticien Contradiction entre le cadre d’un travail et l’organisation réelle du travail Absence de collectif de pairs Médicalisation comme défense Place à la DISPUTE ! 22

Bibliographie clinique médicale du travail - 1 Spécifiquement pour cette présentation: • • Et : • • • Les Cahiers SMT n° 28, Les Ecrits des médecins du travail et le lien santé – Travail, pp 1 -88, octobre 2014 Les Cahiers SMT n° 27, Clinique médicale du travail, Ecrits du médecin du travail, pp 1 -72, octobre 2013 Les Cahiers SMT n° 26, Quelle médecine du travail demain, le fonctionnement de l’équipe médicale du travail, pp 1 -76, mai 2012 http: //www. a-smt. org/cahiers/cahiers. htm Bardot F. , Huez. D. (2003). Clinique médicale du travail et souffrance au travail les dépressions réactionnelles professionnelles ; Travail et Emploi n 96 Berthoz A. (2003). La décision. Editions Odile Jacob, Billiard I. (2001) Santé mentale et travail : l’émergence de la psychopathologie du travail. Editions La Dispute. Canguilhem G. (1985) Le normal et le pathologique. Editions PUF. Cassou B, Huez D, Mousel ML, Spitzer C. , Touranchet A, (1985), Les Risques du travail, Editions la Découverte, 640 pages Clot Y. (2008) Travail et pouvoir d’agir. Le travail humain. Editions PUF, Clot Y. (2010) Le travail à cœur. Pour en finir avec les risques psychosociaux, . Editions La Découverte, coll. « Cahiers libres » . Damasio A. (2003) Spinoza avait raison, Editions Odile Jacob Dejours C (1995). Le facteur humain. Edition PUF. Nouvelle Edition 1999. Dejours C (2003). L’évaluation à l’épreuve du réel. Editions INRA. Sciences en question. Dejours C- (2007), Admettre la centralité du travail. Contact Santé hors série n° 1 « Souffrances au travail; des principes, des significations, des usages » pp. 14 -15 Dejours C (2008)- Travail, usure mentale, essai de psychopathologie du travail. Editions Bayard. 23

Bibliographie clinique médicale du travail - 2 • • Davezies P, Deveaux A, . Torres. C, (2006) Repères pour une clinique médicale du travail Archives des maladies professionnelles et de l’environnement. vol 67 : 119 -125 Davezies P (2010) – Sur le rapport à l’autorité en clinique médicale du travail. Pouvoir d’agir et autorité dans le travail. Ed. F Hubault p. 31 -40, Octares Editions, Toulouse, http: //philippe. davezies. free. fr/download/down/Autorite_travail_2008. pdf Davezies P, (2012) Enjeux, difficultés et modalités de l’expression sur le travail: point de vue de la clinique médicale du travail. Perspectives interdisciplinaires sur le travail et la santé, Revue Pistes 14 -2 | 2012, http: //pistes. revues. org/2566 Davezies P, La clinique médicale du travail, une pratique émergente, Santé et travail. 2013/01; (81) : 42 -45 Davezies P. Le site de: http: //philippe. davezies. free. fr/download/cat. php? idcat=1 Loubet-Deveaux A. Bardot F. (2003) Une nouvelle pratique : la clinique médicale du travail Travailler 2003/2, Editions Martin-média. Guerin F ; Laville A. ; Daniellou F. ; Duraffourg J. ; Kerguelen. A. (1991) Comprendre le travail pour le transformer. Editions ANACT Huez D. (2003) Ethique, Clinique du travail et témoignage, Construire nos règles professionnelles en médecine du travail, Communication à la Société de Médecine du Travail et d’ergonomie de Franche-Comté, Besançon Huez D. (2006) Clinique médicale de l’accompagnement du sujet au travail, approche compréhensive, Archives des maladies professionnelles et de l’environnement. vol 67 n° 2 Huez D. (2008) Souffrir au travail. Comprendre pour agir. Editions Privé. 186 pages Huez D, Riquet O, Savoir faire clinique et action en médecine du travail. Archives des Maladies Professionnelles, 30 ème journées de Santé et Médecine du travail de TOURS, , juin 2008, pages 373 à 379 Linhart, R. (1978). L’établi. . Editions de minuit. Molinier P. , Soares A. et coll Les émotions dans le travail - Travailler 2003/1, 230 p. Editions Martin Media Molinier P. (2008) Les enjeux psychiques du travail. Ed. Payot. Ricoeur P. (1990) Soi même comme un autre. Ed. Le Seuil Semat E. , coll, association SMT, (2000) Femmes au travail, violences vécues, Editions La Découverte et Syros, 323 pages. Spinoza B. (1677), Ethique -, Editions Garnier Frères, Paris Torres C. (2009) Épidémiologie et clinique médicale du travail : le pari du programme, Samotrace, France, BEH 9 juin 2009 / n° 25 -26 • • http: //www. a-smt. org/cahiers/cahiers. htm; Site des Cahiers SMT, dont Cahier SMT n° 27 http: //www. e-pairs. org/colloque 2013/2013 -06 -14/0 -clinique-medicale. html - Actes du Colloque du 14 juin 2013 • • • 24

Bibliographie clinique médicale du travail - 3 o Association SMT, coll, (1994) Paroles de médecins du travail, col, : Souffrances et précarités au travail, Editions Syros, 357 pages, coord. D Huez, MC Bosquillon, A Carré, F Demogeot, F Derriennic, D Dessors, JN Dubois, G Lucas, J Machefer, F Maesen, S Opatovski, D Parent, M Pascual, A Randon, N Sandret, A Thébaud-Mony, E Violette o Association SMT, coll, (1998) Des médecins du travail prennent la parole, un métier en débat, Editions Syros, 400 pages, coord. D Huez, F Bardot, A Carré, O Riquet, N Sandret http: //www. a-smt. org/cahiers/cahiers. htm; Site des Cahiers SMT o Cahier SMT n° 10/1997, Clinique de la santé au travail, éthique du témoignage, règles de métier en médecine du travail ; élaborer le sens de notre action. D Huez o Cahier SMT n° 18/2003 Clinique Médicale du Travail : Éthique et Pluridisciplinarité. G Lucas, A Deveaux, F Thébaud, D Huez, A Carré, o Cahier SMT n° 19/2004 La clinique médicale au cœur de la consultation de médecine du travail. J Machefer, D Parent, A Deveaux, V Arnaudo, D Huez, F Bardot, P Davezies, I Lagny, D Teysseyre, O Riquet, Ch Bertin o Cahier SMT n° 21/2006 Clinique médicale du travail. V Arnaudo, B Berneron, G Lucas, F Bardot, J Machefer, A Deveaux, o Cahier SMT n° 22/2007 Pratiques professionnelles cliniques pour agir. V Arnaudo, F Bardot, D Huez, Ch Bertin, O Riquet, D Parent, O Riquet, N Sandret, A Deveaux, F Jégou, J Crémon, JM Eber o Cahier SMT n° 23/2009 Les consultations cliniques en médecine du travail. N Sandret, D Huez, F Thébaud, B Berneron, A Deveaux, A Grossetête, B de Labrusse, V Arnaudo, O Riquet o Cahier SMT n° 26/2012 Clinique médicale du travail. A Deveaux, D Huez, K Djémil, M Besnard, N Sandret, o Cahier SMT n° 27/2013 Clinique médicale du travail, Ecrits du médecins du travail, actes du colloque avec E-Pairs du 14 juin 2013, A Carré, N Sandret, H Martinez, A Deveaux, A Grossetête, O Riquet, D Huez, F Jégou, G Lucas, Th Buret 25