Salk Alannda Gncel Sosyolojik almalar Prof Dr AYTL

Sağlık Alanında Güncel Sosyolojik Çalışmalar Prof. Dr. AYTÜL KASAPOĞLU

Sunum Planı • 1. Sağlığın sosyal belirleyicileri (şematik özet) 2. Tarihsel arka plan : Önceki çalışmalar ve eleştiriler 3. Sosyolojideki yenilikler Nedensel anlatılar (causal narratives) & Yorumlayıcı Biyografi

devam • 4. Türkiye’den Teori / Model / nedensel anlatı / bağlam örneği MADALYONUN İKİ YÜZÜ: HASTALIK VE SAĞLIK 5. Sonuç

SAĞLIĞIN SOSYAL BELİRLEYİCİLERİ • Sosyolojik açıdan üç temel bileşen karşılıklı etkileşiyor ve • • • Yapı Birey Kültür BAĞLAM • SAĞLIK ve İYİLİĞİ ETKİLİYOR • Bu etkileşimin ihmali ise, eleştiriliyor. SOSYAL YAPI BİREY-KİŞİ KURULUŞ

Yapı / Sosyal Etmenler ve Sağlık İncelenirken; • 1. Politik iktisat (insan merkezli ekonomi) • 2. Toplumda kaynakların nasıl dağıldığı • 3. Güçlerin kullanımı (politik, ekonomik, sosyal güçlerin sağlık ve hastalığı etkilemede nasıl kullanıldığı) • 4. Toplumun sağlık ve hastalığa tepkileri olarak kültürel değerleri araştırılmalıdır.

Tarihsel arka plan : Sağlıkta sosyal yapı çalışmaları. . • İlk kurucu sosyologlar, sağlığı (kişinin bedensel ve zihinsel durumuna indirgeyerek) ihmal etmişlerdir. • Ancak ilk olarak; sanayici ve yarı-zamanlı / part-time sosyal bilimci olan Friedrich Engels (1844 -892); • Manchester ve Salford gibi sanayi kentlerinde iğrenç sefalet koşullarında yaşayan işçilerin ölümleri ile kapitalizm (yapı) arasında ilişki kurmuştur.

Önce “Medikal Sosyoloji” daha sonra “Sağlık ve Hastalık Sosyolojisi” alanında ilk “yapı”dan söz edilmesi çok eski tarihlere gitmemektedir: • • M. Susser ve W. Watson (1962) D. Mechanic(1968) M. Stacey (1980) B. Turner (1987) S. Nettleton (1995) E. Annandale (1998) G. H. Williams (2003)

Önceki Sosyal Yapı ve Eşitsizlik çalışmaları : • İlk çalışmalar İngiltere’de sosyal sınıf farklılıkları ve sağlık ilişkisi üzerinedir ve 19. yy. ortalarına rastlar • (E. CHADWICK, 1842). • İkinci en önemli çalışma yine İngiltere’de Black ve arkadaşlarına aittir (1985).

BLACK RAPORU Sağlıkta eşitsizlikleri açıklarken dört nedenden söz etmektedir : 1. Ölçme hatası (measurement error) 2. Doğal veya sosyal ayıklanma (natural or social selection) 3. Maddeci/yapısalcı (materialist/ structuralist) 4. Kültürel /Davranışsal (Cultural / Behavioral) Daha sonra bu nedenlerin savunucuları ve karşı çıkanları olmuş ve birbirlerini ikna etmeye çalışmışlardır. • Ancak Black Raporu, 3. açıklamayı tercih etmektedir.

Black Raporu (1985) • Thatcherism denilen politik programının bir parçası olmakla eleştirilmiştir. • Ancak Bireysel değişkenler Ara değişkenler Yapı gibi üç temel değişkeni birlikte alması önemlidir.

Değişkenler arası ilişki • Bireysel değişkenler : Tehlikeli çalışma koşulları Kötü beslenme Kötü barınma koşulları • Ara değişkenler : Gelir dağılımı Refah Sanayi örgütlenmesi • Yapı : KAPİTALİZM

Ayrıca İngiltere’de yapılan : • Milli istatistikler (1982); • Sağlık ve Gelişimi Milli Çalışması (1997); • Milli Çocuk Gelişimi Çalışması (1996) gibi çok geniş veri setlerine dayanan çalışmalar, • SAĞLIKTA EŞİTSİZLİKLER olduğunu, bunların istatistiksel hata veya sosyal ayıklanmadan kaynaklanmadığını ve EŞİTSİZLİKLERİN GENİŞLEDİĞİNİ ortaya koymuştur.

Post-Black Raporu(1994) • Bu artık neo-pozitivist bir rapordur ve yapı ile bireyi anti-tez olarak görmemektedir. • Meslek, bireyin sağlık durumunun en önemli kestiricisi (prediktörü) olarak görülür.

Ayrıca • Hane reisinin sosyal sınıfı yerine; • Çocuk sağlığı statüsü______hanenin yetersiz maddi koşulları • Bebek ölümleri_______etnik grup farklılıkları • Kadın sağlığı _____ ev işi ve ev dışı resmi emeğin tarihsel değişen koşulları arasında ilişkiler saptanır.

Yenilik isteği • Gelir işitsizliği ______ sosyal yaşamın kalitesi ilişkisini incelemede • Neo-Durkheim’cı • Yapısal işlevci • Sağlıkta güçsüzleşmeyi incelemede YENİ ÇOĞULCULUK MODELİ (1998)

YENİ ÇOĞULCULUK MODELİ (New Pluralism / Acheson Report) • SAĞLIKTA EŞİTSİZLİKLERİN BAĞIMSIZ İNCELEMESİNDE • DAHLGREN VE WHITEHEAD MODELİ(1991)’ni kullanırlar. SAĞLIĞIN SOSYAL BELİRLEYİCİLERİ OLARAK ETKİ TABAKALARI / TABAKALI ETKİLER MODELİDİR Ekonomik koşullar Sosyal Yapı Sosyal İlişkiler ve ilişki ağları Bireysel davranış Psikososyal etmenler arasında karşılıklı ve karmaşık etkileşimi kabul eder.

Tabakalı etkiler modelinin eleştirisi : • Eşitsizliklerin başlangıç mekanizmasını keşfetme veya gündelik yaşamın maddi dünyasında birey-yapı karmaşık kesişmesini keşfedecek çalışmaları yoktur.

Eleştiriler devam; • Hastalık ve hasta karakteristikleri arasındaki ilişki yeniden keşefedilir. Fakat; • Irk / etnisite, sınıf, toplumsal cinsiyet (gender) gibi değişkenlerle yapılan “Çok Faktörlü Epidemiyolojik Analizler” Eşitsizlik / yoksulluk / güçsüzlüğün SAĞLIĞI NASIL ETKİLEDİĞİNİ araştırmıyor. Kara kutunun içindekilerin nasıl işlediğine bakılmıyor.

Eleştiriler devam • Daha mikro düzeydeki çalışmalarla sosyal yapının akıl ve beden sağlığı ve beklenen ömür üzerine etkilerinin daha “duyarlı yaklaşımlarla” incelenmesi gerekir; • Faktörlerin birbirleriyle etkileşimleri ile etki artırıcı, çoğaltıcı etkilerini gösteren yaklaşımlara gereksinim vardır.

Eleştiriler devam NASIL ORTAYA ÇIKTIĞI ve YENİDEN ÜRETİLDİĞİ; • BU EŞİTSİZLİKLERİN • IRK / ETNİSİTE, SINIF ve TOPLUMSAL CİNSİYETİN KRONİK HASTALIKLARA NASIL KATKIDA BULUNDUĞU, H L BELİRSİZ KALMAKTADIR.

EPİDEMİYOLOJİNİN ÖTESİNE GEÇME ÇABALARI • Artık sosyoloji, epidemiyolojiyi taklit etmekten vazgeçmek zorundadır. Bu yeni anlayışa göre, sağlıkta eşitsizlik çalışmalarında DÖRT temel sınırlılık vardır: 1. “NEDENSEL ANLATILAR” (Prandy, 1999) gibi çerçeve ve yöntem yokluğu. 2. Geniş sosyal yapı içinde bireylerin neden böyle davrandığı konusuna ilgisizlik; ÖZNEL BOYUTUN İHMALİ.

Sınırlılıklar devam; • 3. MEKAN fikrinin ihmal edilmesi. • 4. Sağlıkta eşitsizlik konusunu, yapı-birey ilişkisini güçlü bir TARİHSEL BAKIŞLA inceleyen çok az sayıda araştırma olmasıdır.

Modern Sosyal Kuramlardan Yardım • Sosyoloji literatüründe bireyin iradesi (free will) ve toplumsal determinizmi uzlaştırma konusundaki bazı girişimler bulunmaktadır. • Örneğin A. GIDDENS YAPILAŞMA KURAMI : BİREY______ YAPI Aktif / yaratıcı Bireyi denetim gücüne ve yapıyı şekillendiriyor sahip (Zaman + Mekan birlikte)

İkinci önemli soru ? Yapı-birey ilişkisi, bireyin sağlığa ilişkin davranışında nasıl kuramlaştırılacaktır? Burada P. BOURDIEU’dan yararlanılmaktadır. O, yapı-birey ikiliğini aşmaya çalışır. Analize KÜLTÜR öğesini katar ve HABITUS kavramını kullanır.

Pratiğin mantığı nedir? • İnsanların zamanda ve mekanda hareketleri çoğu zaman bilinçli değildir. • Çünkü sosyal yaşamın gündelik pratikleri bilinçli denetim dışında cereyan ederler. • Gündelik bilgiler pratik bilinçle rutinleşir. • Düşünümsel /reflexive olmadan, söylem olarak anlatılarla yeniden inşa edilerek muhafaza edilirler.

Bu bize K. Marx’ı hatırlatır: • Marx’a göre de : • «İnsanlar sosyal pratikleri yoluyla kendi tarihlerini yaparlar. Ancak bu pratiklerini gerçekleştirdikleri koşullar, kendi tercihleri değildir. Hatta bu durum kendileri tarafından bilinmez. »

Bourdieu ve Habitus • Habitus, temel olarak toplumsal yapılarla toplumsal pratik arasındaki bağı ortaya koyan düşünce, davranışların tümü. • Pratik bilgiler_______Habitus arasında karşılıklı ilişki vardır.

PRANDY (1999) ve “NEDENSEL ANLATI” (causal narrative) • “Kişisel sorunlar ve kamusal meseleleri, zaman ve mekan içinde kimlik ve sosyal konumu çok yönlü olarak anlamadır”. • “Geleneksel anlatı”, yarı-sağlıklı olmanın üretiminde “yapının ikiliğinin” anlamlı bir yorumunun yapılmasında yetersizdir.

Eleştiriler devam • Literatür, yapı-birey; kültür / inanç-bireysel davranışı ayrı ele alan çalışmalarla doludur. Oysa önemli olan: Hastalık ______ yaşam koşulları arasında ilişkiyi göz önünde bulundurmaktır.

Örnekler Sonuç olarak; • Yapı (kural ve kurumlar) • Kültür (davranışın anlamı) • Bireyin sağlık ve hastalıktaki davranışı birlikte ve karmaşıklığıyla ele alınmalıdır. • Kapsamlı Kültürel • Sosyoloji • Gofman+ Bourdieu • bunu yapmaya çalışmaktadır. .

Ne yapılmalı ? • İlk olarak, yetenekler ve kaynakların ilişkili olduğunu görmek gerekir. • Yapı-birey gibi sahte / yanlış ikili bölünmeler (dikotomiler) yerine, İNSAN-MEK N-SAĞLIK birlikte düşünülmelidir.

Yapı- mekan- birey • Yapı, bireyin üzerinde hareket eden değildir. • Aksine bireyler, mekân içinde sürekli olarak koşulları yeniden yaratarak bu yapıyı olanaklı kılarlar. Örneğin, çocukların neden sigara içtiğini keşfetmeye çalışırken, yapı-birey ilişkisinin kesiştiği yerler, sözgelimi mahallede sigara içme kurallarını ve kaynaklarını ilişkilendirerek incelemek gerekir.

Yorumlayıcı biyografi • Klasik biyografi kronolojik olarak olayları anlatır. • Yorumlayıcı biyografi ise metaforlarla bir yaşamın kurgulanmasına dayanır. • Örnegin: • Menopozdaki bir kadın yaçamı çiçek metaforu üzerinden anlatır. • Kanserli hasta mum metaforunu; • Norman Denzin Otobüs Yolculuğu metaforunu kullanır. • (Otobüs aynı zamanda mekandır)

Sağlık ve Hastalığı BAĞLAMA OTURTMAK: BİYOPSİKOSOSYAL MODEL Engel(1977) SOSYAL BİYOLOJİK PSİKOLOJİK

Gündelik yaşamın tıbbileştirilmesi bağlamında • • S. Sontag : (Gece-gündüz metaforu) «Hastalık sağlığın gece karanlığıdır. Kadınlar hayatın gece karanlığı yurttaşıdır. Menopoz döneminde artık onlar kadın da değildir» • Metaforundan esinlenerek örneğimiz menopozdan seçilmiştir.

Anlatı devam. . • “Bilimsel tıbba inanmakta ve hormon takviye bantları kullanmaktayım. Resimdeki gibi yaşamsal dönüşümümü çiçek metaforu ile anlatmak istedim. . Hepsinde de güneş var, çünkü kendime bakıyor, hormon kullanıyor ve spor yapıyorum. Aslında menopoza girdiğimi kabul etmek istemiyorum. . ” 58 yaşında, yüksek öğretimli kadın)

• KOMPOZİSYONEL -GÖRSEL ANLATI (58 yaşında, yüksek öğretimli kadın): (öncesi-sonrası-gelecek)

Neo-liberal politikaların etkileri Hastanın müşteriye dönüşmesi Hizmetin büyük ölçekli organizasyonlar da bürokratikleşmesi • Sağlığın yüksek teknolojiye bağımlı hale gelerek metalaşması • İşbölümü ve uzmanlaşmanın artmasına bağlı olarak hekimlerin vasıfsızlaşması • Hekimlerin işçileşmesi, değersizleşmesi ve dolayısıyla şiddete uğraması.

Son sözler. . . • Yalnızca farklı yöntem ve teknikler kullanmak, nicel veya nitel araştırmalar yapmak yeterli değildir. Bu nedenle; 1. “Tarih-coğrafya ve sosyolojiye «gömülü / içkin «olan (embedded) seçenekli anlama çerçeveleri geliştirmelidir. ” 2. Kuram ve uygulama bütünlüğünü korumak gerekmektedir. 3. Türkiye koşullarında, pozitivist ve anti-pozitivist kuramsal ve metodolojik çalışmaların biri diğerine yeğ tutulmamalıdır. Her ikisine de gereksinim vardır.