PROTENR VE NEFROTK SENDROM Dr ule engl Nefroloji

PROTEİNÜRİ VE NEFROTİK SENDROM Dr. Şule Şengül Nefroloji Bilim Dalı

PLAN ve HEDEFLER: Ø Ø Ø Ø Nefronun ve glomerüler filtrasyon membranın yapısı Proteinüri mekanizmaları, türleri ve tanısı Glomerüler hastalıkların sınıflandırılması Glomerüler hastalıklara genel yaklaşım Nefrotik sendrom tanımı Nefrotik sendrom kliniği ve tanısı Nefrotik sendrom tedavisi-genel prensipler

GLOMERÜL NEFRON

GLOMERÜLER FİLTRASYON BARİYERİ Moleküllerin elektriksel yükü, büyüklüğü ve şekli ultrafiltrata geçip geçmeyeceğini belirl

Comprehensive Clinical Nephrology, 2019

FİLTRASYON MEMBRANININ PROTEİNLERE KARŞI BARİYERLERİ • PROTEİNLERİN VE MEMBRANIN ELEKTRİKSEL YÜKÜ • PROTEİNLERİN BÜYÜKLÜĞÜ VE ŞEKLİ

SIZE-SELECTIVITY (büyüklük) Endotelyal hücreler arasındaki pencereler (375 -400 Å) GBM’daki porlar (40 -45 Å) Epitelyal hücre ayaksı çıkıntıları arasındaki slit diyafram CHARGE-SELECTIVITY (elektriksel yük) • Endotelyal hücrelerde sialoglikoproteinler • GBM’ da heparan sülfat proteoglikanlar negatif yük NŞ’ da negatif yüklü proteinlerin (albümin) filtrasyonunun engellenmesi 150, 000 daltonun üzerindeki proteinlerin geçişini engeller 60, 000 -150, 000 dalton arasındaki proteinlerin geçişini engeller

Proteinüri SAĞLIKLI BİR ERİŞKİNDE ≤ 150 mg/gün Fonksiyonel proteinüri (Transient – geçici proteinüri) Ø Ateş Ø Egzersiz Ø Konjestif kalp yetmezliği Ø Albümin infüzyonu Ø Vazopressor ajanlar (ANG II, norepinefrin) NON-NEFROTİK DÜZEYDE PROTEİN ATILIMININ GEÇİCİ OLARAK ARTTIĞI DURUMLAR (genellikle <1 g/gün)

ULTRAFİLTRATTAKİ PROTEİNLERİN RESEPTÖR ARACILI ENDOSİTOZU PROKSİMAL TÜBÜLÜS HÜCRLERİNDE GERÇEKLEŞTİRİLİR! Protein M: Megalin C: Cubilin RAP: Receptor-Associated Protein RME: Receptor-Mediated Endocytosis Ly. H: Lizozomal Hidroliz aa: Aminoasit

Proteinürinin Normalleri • Fizyolojik proteinüri erişkinlerde ≤ 150 mg/gün – 20 -30 mg albumin – 10 -20 mg düşük molekül ağırlıklı proteinler – 40 -90 mg Tamm-Horsfall proteini (üromodülin) ve diğerleri • Yüksek albumin atılımı (Mikroalbuminüri) – diyabetik nefropati ve kardiyovasküler risk değerlendirilmesinde-hipertansiflerde – 30 -300 mg/gün – albumin/kreatinin = 0, 03 -0, 3 • Overt proteinüri (aşikar proteinüri, çok yüksek albumin atılımı) (Makroalbuminüri) – Albumin atılımının >300 mg/gün

Proteinüri: Tanımlar ve Türleri (1) (Persistan Proteinüriler) • İzole proteinüri: Hematüri veya GFH’de azalma olmaksızın proteinüri olması • Ortostatik proteinüri: (<1 -2 g/gün) – (30 yaş üzerinde sık görülmez, adolesanlarda %2 -5+) • • Glomerüler proteinüri Tübüler (tübulointerstisyel) proteinüri Taşma proteinürisi Post-renal proteinüri – İdrarda hem albumin hem de total proteinin ölçülmesi proteinürinin türünün saptanmasına yardımcı olabilir – İdrarda [albumin] / [protein] > 0, 4 ise ağırlıklı olarak glomerüler proteinüri

Proteinüri: Tanımlar ve Türleri (2) • Glomerüler proteinüri: Albumin gibi makromoleküllerin filtrasyon bariyerini geçmesiyle oluşur (Miktar değişken, genellikle nefrotik) – Diyabetik nefropati ve diğer glomerüler hastalıklar – Benign nedenleri, ortostatik proteinüri ve egzersizle indüklenen proteinüri (1 -2 gr/gün’ ü geçmez) • Tübüler proteinüri: İdrara geçen düşük molekül ağırlıklı proteinlerin (hafif zincir, RBP, B 2 -mikroglobulin. . ) bir tübüler hastalık nedeniyle proksimal tubuler reabsorbsiyonunun bozulduğu ya da glomerüler hastalık nedeniyle idrara geçişlerinin arttığı durumlarda görülür (<3 gr/gün)

Proteinüri: Tanımlar ve Türleri (3) • Taşma proteinürisi: Dolaşımda artmış proteinlerin ultrafiltrata geçişlerinin arttığı durumlarda görülür (Miktar değişken, nefrotik olabilir) – Hafif zincir (MM), lizozim (AML), myoglobin (rabdomiyoliz), hemoglobin (intravasküler hemoliz) • Post-renal proteinüri: İYE’nin seyri sırasında görülebilen genellikle lökositürinin eşlik ettiği non-albumin proteinüridir (<1 gr/gün)

Proteinüri: Selektivite • Ig. G klirensi/Transferrin klirensi • Ig. G klirensi/Albumin klirensi – <0. 1 » » Selektivitesi yüksek proteinüri (elektriksel bariyerde bozukluğa işaret eder, boyut bariyeri nisbeten korunmuştur) – >0. 2 » » Non-selektif proteinüri – Primer hastalıkla ilişkili olarak hasarın şiddeti, prognozu ve steroide yanıtı hakkında fikir verebilir – Klinikte kullanımı yaygın değildir

Proteinüri Tayin Yöntemleri (1) • SEMİKANTİTATİF YÖNTEMLER – Standart idrar tetkik çubukları: • Albumini veya proteini saptamaya yönelikler • Non-albumin proteinlere insensitif • • • Negatif Eser- 15 -30 mg/dl 1+ — 30 -100 mg/d. L 2+ — 100 -300 mg/d. L (proteinüri >500 mg/gün) 3+ — 300 -1000 mg/d. L 4+ — >1000 mg/d. L Yalancı pozitiflik: İV iyotlu kontrast madde kullanıldıktan sonra (24 saat beklenmeli), alkali idrar (p>8), AĞIR hematüri ve lokal antiseptiklerin kullanıldığı durumlarda

Proteinüri Tayin Yöntemleri (2) • SEMİKANTİTATİF YÖNTEMLER – Sülfosalisilik asit (SSA) testi: İdrardaki tüm proteinleri saptar ve duyarlılığı 5 -10 mg/dl’dir – İdrar çubuğu negatif, SSA pozitif ise non-albumin proteinüri akla gelmeli – 1 ölçü idrar supernatantı + 3 ölçü SSA (%3) karıştırılır ve bulanıklık derecelendirilir • • • 0 -----bulanıklık yok Eser-hafif bulanıklık (1 -10 mg/dl) 1+--arkasından yazı okunabilen bulanıklık (15 -30 mg/dl) 2+--presipitat oluşmadan beyaz bulutlanma (40 -100 mg/dl) 3+--belirgin presipitatla yoğun beyaz bulutlanma (150 -300 mg/dl) 4+--çökelti oluşması (500 mg/dl)

Proteinüri Tayin Yöntemleri (3) • Kantitatif Yöntemler – 24 saatlik idrarda turbidimetrik yöntemle: • • Altın standart yöntemdir Zahmetlidir <50 yaş altı kadında 24 sa kreatinin atılımı 15 -20 mg/kg, erkekte 20 -25 mg/kg >50 -90 yaş arasında günlük kreatinin atılımı %50 daha az – Protein / Kreatinin – Albumin / Kreatinin

Glomerüler Hastalıklar: Klinik Prezantasyon Şekilleri Nefrotik Sendrom Nefritik Sendrom Proteinüri (>3, 5 gr/gün) Hipoalbuminemi(<3, 5 g/dl) • Oligüri Ödem - Hiperkolesterolemi - Lipidüri • Eritrosit silendirleri, hematüri • Ödem Asemptomatik İdrar Bulguları • Hipertansiyon • 150 mg-3 gr/gün proteinüri • Mikroskopik hematüri (2 eritrosit/HPF) • Ani başlangıç ve kendini sınırlandırma eğilimi Kronik Glomerülonefrit Hızlı İlerleyen Glomerülonefrit • Hipertansiyon • Günler/haftalar içinde böbrek yetersizliği gelişimi • Böbrek yetersizliği • Proteinüri (sıklıkla>3 gr/gün) • Küçük böbrek boyutları Makroskopik Hematüri • Proteinüri (sıklıkla <3 gr/gün) • Eritrosit silendirleri, hematüri • Diğer sistemik vaskülit bulguları

RENAL HASAR • BELİRTİLER VE FİZİK BULGULAR (+/-) • GLOMERÜLER FİLTRASYON HIZINDA AZALMA (+/-) • PROTEİNÜRİ (+/-) • HEMATÜRİ (+/-)

GLOMERÜLER HASTALIKLARIN DEĞERLENDİRİLMESİ • ANAMNEZ – – – ASEMPTOMATİK HİPERTANSİYON ÖDEM İDRARDA KÖPÜRME ÖZGEÇMİŞ • SİSTEMİK HASTALIK: DM, HT, AMİLOİDOZ, LUPUS VEYA VASKÜLİT • İLAÇ KULLANIMI: NSAI, İFN, PENİSİLAMİN, CİVA, PAMİDRONAT, HEROİN, CSA, TAK, MİTOMİSİN C VE ORAL KONTRASEPTİFLER • İNFEKSİYONLAR • MALİGNİTE: AC, MEME VE GI KARSİNOMLARI. . MN, HODGKİN HASTALIĞI…. . MCD, RENAL CELL CA…. AMYLOİDOZ VE NHL…MPGN – SOYGEÇMİŞ • AİLE ÖYKÜSÜ (ALPORT SENDROMU, İŞİTME KAYBI, Ig. A NEFROPATİSİ, FSGS, KOMPLEMAN ARACILI GLOMERÜLONEFRİTLER, HUS. . )

GLOMERÜLER HASTALIKLARIN DEĞERLENDİRİLMESİ • FİZİK İNCELEME – GODET BIRAKAN ÖDEM • • NS, KY VEYA SİROZ PERİORBİTAL ÖDEM TIRNAK YATAKLARINDA BEYAZ ÇİZGİLER (Muehrcke çizgileri) KSANTELASMA – HT – AC BULGULARI…. RENOPULMONER SENDROMLAR? – PALPABLE PURPURA (VASKÜLİTLER, SLE, KRYOGLOBULİNEMİ VEYA ENDOKARDİT? ? )

GLOMERÜLER HASTALIKLARIN DEĞERLENDİRİLMESİ • LABORATUVAR İNCELEMELERİ – FİLTRASYON FONKSİYONUN DEĞERLENDİRİLMESİ – İDRAR İNCELEMESİ • PROTEİNÜRİ MİKTARI • DİSMORFİK ERİTROSİTLER • ERİTROSİT SİLENDİRLERİ – SEROLOJİK TESTLER • ANA, ANTİ-DNA ANTİKORLARI • KRYOGLOBULİNLER • RF, ANTİ-GBM, ANCA, ASO, SERUM VE İDRAR ELEKTROFOREZİ – BAKTERİYEL VEYA VİRAL ENFEKSİYONLAR – KOMPLEMEN DÜZEYLERİ

MİKROSKOPİK HEMATÜRİ • BÜYÜK BÜYÜTME ALANINDA >2 ERİTROSİT OLMASI (3000 rpm’ de 5 dakika santrifüj edilmiş idrar sedimentinde) • %5’den fazlası akantositse veya eritrosit silendirleri varsa veya proteinüri eşlik ediyorsa glomerüler orjin? • Glomerüler hematüriye çoğunlukla albuminüri de eşlik eder (NŞ’ da günde 1 gr albumin ultrafiltrata geçer)

Glomerüler Hematüri

Glomerüler Hastalıklarda Hipokomplementemi Etkilenen Yolak Komplemenlar Glomerüler Hst. Klasik yolak aktivasyonu C 3, C 4 ve CH 50 düşük • Lupus nefriti (Özellikle Sınıf IV) • Kryoglobulinemi • MPGN Tip 1 +C 4 nefritik faktör Alternatif yolak aktivasyonu C 3 düşük, C 4 normal, CH 50 düşük +C 3 nefritik faktör • PSGN • Diğer infeksiyonlara sekonder GN • HUS • Dense deposit hst. (MPGN Tip 2) Azalmış komplemen Edinsel sentezi Herediter C 2 veya C 4 eksikliği Faktör H eksikliği Non-glomerüler Hst. • Ateroembolik hst. • Hepatik hst. • Malnutrisyon • Lupus nefriti • Familiyal HUS • Dense deposit hst. Comprehensive Clinical Nephrology, 6. baskı, 2019

GLOMERÜLER HASTALIKLARIN DEĞERLENDİRİLMESİ • LABORATUVAR İNCELEMELERİ – GÖRÜNTÜLEME YÖNTEMLERİ • USG – 2 BÖBREK VARLIĞINI GÖSTERMEK – OBSTRÜKSİYONU VE ANATOMİK SORUNLARI EKARTE ETMEK – BÖBREK BOYUTLARINI DEĞERLENDİRMEK: BÖBREK BOYUTLARI GENELLİKLE NORMALDİR » BÜYÜK BÖBREKLER (>14 m): DİYABETİK NEFROTİK SENDROMDA, AMİLOİDDE VE CİDDİ AKUT GLNF’DE GÖRÜLEBİLİR » KÜÇÜK BÖBREKLER (<9 m) ŞİDDETLİ KRONİK HASARI GÖSTERİR VE RENAL BX VE AGRESSİF İMMUNSUPRESSİF TEDAVİ GEREKLİLİĞİNİ TARTIŞMALI HALE GETİRİR

GLOMERÜLER HASTALIKLARIN DEĞERLENDİRİLMESİ • LABORATUVAR İNCELEMELERİ – RENAL BİYOPSİ: ENDİKASYONLARI: • Erişkinde nefrotik sendrom • ABH: (ATN, obstrüksiyon ve renal perfüzyon bozukluğu dışlandıysa) • Sistemik hastalık ve renal disfonksiyon varlığı (küçük damar vaskülitleri, anti-GBM hastalığı, SLE ve atipik özelliklerin olduğu diyabetik hastalar) • Non-nefrotik proteinüri (genellikle >1 gr/gün ise yapılabilir) • Etiyolojisi aydınlatılamamış kronik renal disfonksiyon • Böbrek nakli sonrası greft disfonsiyonu (infeksiyon, obstrüksiyon ve toksisite ekarte edilmişse)

GLOMERÜLER HASTALIKLARIN DEĞERLENDİRİLMESİ • LABORATUVAR İNCELEMELERİ – RENAL BİYOPSİ İÇİN DEĞERLENDİRME: • Görüntüleme: 2 normal boyutta böbrek ve obstrüksiyon bulgusu • Diyastolik kan basıncı < 95 mm. Hg • Steril idrar • Koagülasyon bozukluğu olmaması – – 7 gün öncesinde antiagren veya warfarinin kesilmesi 24 saat öncesinde NSAİ ve heparinin kesilmesi Trombosit >100. 000/mm 3 a. PTT, PTZ ve kanama zamanı normal

NON-NEFROTİK /NEFROTİK PROTEİNÜRİ • Non-nefrotik proteinüri: – <3, 5 r/24 sa – Anlık idrarda protein-kreatinin < 3 r/gr • Nefrotik proteinüri : Glomerüler hst. bulgusu – ≥ 3, 5 g/24 sa – Anlık idrarda protein/kreatinin ≥ 3 gr/gr

PERSİSTAN NON-NEFROTİK PROTEİNÜRİ • Genellikle sebep bir glomerüler hastalıktır – <1 g/gün…. GFH korunmuş……genellikle bx önerilmez…izlemde tutulur – Tartışmalı olmakla birlikte >1 g/gün’ü geçerse ve RAS inhibisyonuna rağmen devam ederse renal bx önerilir

NEFROTİK SENDROM: TANIM Ø Karakteristik Pentad l l l Proteinüri (>3, 5 gr/gün) Hipoalbuminemi(<3, 5 gr/dl) Ödem Hiperkolesterolemi Lipidüri >3, 5 gr/gün proteinürisi olan her hastada sendromun tüm bulguları gözlenmeyebilir Ø Ağır proteinüriye albumin sentez yanıtındaki bireysel farlılıklar bunda etkili olabilir Ø

NEFROTİK SENDROM: ETİYOLOJİ PRİMER SEKONDER

Sekonder Nefrotik Sendrom Nedenleri l l l l SİSTEMİK HASTALIKLAR Diabetes Mellitus Amiloidozis SLE Vaskülitler Kriyoglobülinemi Dermatomiyozit Sarkoidoz Miksödem l l l HEREDİTER HASTALIKLAR Alport sendromu Fabry hastalığı Nail-patella sendromu Orak hücreli anemi Konjenital nefrotik sendrom 1 -antitripsin eksikliği

Sekonder Nefrotik Sendrom Nedenleri Ø Ø İNFEKSİYONLAR Bakteriyel • Streptokok, stafilokok, tbc, sfiliz, lepra Viral • Hepatit B ve C, CMV, Epstein-Barr, HIV Helmintik • Şistosomiazis, filariazis, ekinokok Protozoal • Malarya, toksoplazmozis MALİGNİTELER Ø Soliter • Akciğer, kolon, mide, meme, böbrek, serviks, over, prostat, pankreas Ø Lenfoproliferatif • Lösemi, lenfoma, multipl myelom

Sekonder Nefrotik Sendrom Nedenleri l l l l İLAÇLAR Penisilamin, probenesid, pamidronat Parametadion, trimetadion Kaptopril, NSAİ ilaçlar Organik altın, eroin Bizmut, civa ALLERJENLER Yılan ve böcek sokması Polenler Aşı ve serumlar l l l DİĞER Gebelik Akselere hipertansiyon Konjestif kalp yetmezliği Konstrüktif perikardit Vezikoüreteral reflü Kr. transplant rejeksiyonu

NEFROTİK SENDROM: KLİNİK: ÖDEM Ø Yaygındır Ø Anazarka tarzında olabilir Ø Kolay godet bırakır Comprehensive Clinical Nephrology, 6. baskı, 2019

Nefrotik Ödem: Mekanizma Comprehensive Clinical Nephrology, 6. baskı, 2019

Hipoalbuminemi Tırnaklarda beyaz bantlar (Muehrcke bantları) hipoalbumineminin karakteristik bulgusudur. Ø Hipoalbuminemi, nefrotik sendromun önemli 2 metabolik sonucuyla da hiperkoagülabilite ve hiperlipidemi- ilişkilidir. Ø

Nefrotik Sendrom: Laboratuvar q q q q q Serum kreatinin ve GFH T. Protein Albümin T. Kolesterol Trigliserid VLDL-kolesterol LDL-kolestrol HDL-kolesterol N, , s. T 3, s. T 4 N TSH N Protein Elektroforezi § Albümin § Alfa 1 globülin , N § Alfa 2 globülin § Beta globülin , N § Gamma globülin İmmun belirteçler: • ANA, ANCA, Ig’ler, komplemenlar…. İdrar incelemesi:

Nefrotik Sendromlu Hasta: Yaklaşım Ø Etiyolojinin saptanması Ø Histopatolojik lezyonun belirlenmesi Ø Komplikasyonların araştırılması Ø Prognozun değerlendirilmesi Ø Tedavi l Konservatif tedavi l Hastalığa spesifik tedavi

Nefrotik Sendromun Metabolik Etkileri ve Komplikasyonları Ø Negatif nitrojen dengesi: Ağır proteinüri, diyette aşırı protein kısıtlaması ve defektif Ø Hiperkoagülabilite, arteriyel ve venöz tromboz, venöz tromboembolizm Ø Hiperlipidemi ve lipidüri Ø İnfeksiyonlar Ø Böbrek fonksiyonlarında akut veya kronik değişiklikler albumin sentezi vücutta negatif nitrojen dengesine yol açar, kas kitlesinde önemli derecede kayıplar olur, ödem bu kaybı gizleyebilir.

Nefrotik Sendromda Koagülasyon Anormallikleri-Hiperkoagülabilite Comprehensive Clinical Nephrology, 6. baskı, 2019

Nefrotik Sendromun Metabolik Etkileri ve Komplikasyonları Ø Hiperkoagülabilite, arteriyel ve venöz tromboz, venöz tromboembolizm l l Nefrotik sendromlu erişkinlerin %10’unda tromboembolizm gözlenir. Tromboembolizm riskinin izlenmesinde koagülasyon proteinlerinin düzeylerinin izlenmesi yardımcı olmaz. Serum albumin düzeyi <2 gr/dl olan hastalarda tromboembolizm riski belirgin bir şekilde artar. Renal ven trombozu günümüzde bir nefrotik sendrom nedeni olarak kabul edilmemektedir, nefrotik hastaların %10 -50’sinde gözlenebilir, akut olarak gelişirse lomber ağrı ve hematüriye yol açar, bilateral olursa akut böbrek yetmezliğine yol açabilir.

Nefrotik Sendromun Metabolik Etkileri ve Komplikasyonları Ø Hiperlipidemi ve lipidüri l Ksantelesma gözlenebilir. l Gelişen lipid bozuklukları aterojenik türdendir. l Primer hastalığın tedaviye iyi yanıt vermediği durumlarda, uzayan nefrotik döneme 5 -10 yıl içinde ek kardiyovasküler risk faktörleri (HT ve üremi gibi) eklenebilir. l Genel kabul gören görüş nefrotik hastalarda 5 kat artmış kardiyak ölüm riski söz konusudur. Comprehensive Clinical Nephrology, 6. baskı, 2019

Nefrotik Sendromun Metabolik Etkileri ve Komplikasyonları: LİPİDÜRİ

Nefrotik Sendromda Lipid Anormallikleri-Hiperlipidemi Comprehensive Clinical Nephrology, 6. baskı, 2019

Nefrotik Sendromun Metabolik Etkileri ve Komplikasyonları Ø Diğer metabolik etkiler l l l l İdrarla vit-D bağlayıcı proteinin kaybı 25 -OH Dvit düzeyinde düşme Aktif D vit düzeyi normal sınırlarda korunur Böbrek yetmezliği gelişmediği sürece aşikar osteomalazi veya hiperparatiroidizm gözlenmez İdrarla tiroid bağlayıcı globulin kaybı, total T 4 düzeyinde düşme, serbest T 4 düzeyinin ve TSH düzeyinin korunması Bağlayıcı proteinlerinin idrarla kaybına bağlı olarak bakır, demir ve çinko eksikliği nadiren bildirilmiştir Düşük serum albumini, proteinlere bağlanan ilaçların bazılarında doz azaltımı yapılmasını gerektirebilir (klofibrat, warfarin ve furosemid gibi)

Nefrotik Sendromun Metabolik Etkileri ve Komplikasyonları Ø İnfeksiyonlar l l l l Bakteriyel infeksiyonlara artmış yatkınlık Primer peritonit Sellülit Frajil ve ödemli cilt bakteri girişini kolaylaştırır İdrarla Ig. G, kompleman faktör B kaybı kapsüllü m. o lara duyarlılığı arttırır Çinko ve transferrin kaybı lenfosit fonksiyonlarını etkiler Nötrofillerin fagositik fonksiyonları da bozulmuş olabilir

Nefrotik Sendromun Metabolik Etkileri ve Komplikasyonları Ø Böbrek fonksiyonlarında akut ya da kronik değişiklikler l ABY nedenleri • • Volum kaybına bağlı prerenal ABY, ATN Sepsise bağlı ATN İntrarenal ödem Akut bilateral renal ven trombozu İlaç toksisitesi Primer hastalığın kresentik glomerülonefrit gibi bir hastalığa transforme olması NSAİ ilaçlar veya ACE inhibitörleri / AII antagonistlernin hemodinamik etkileri

Nefrotik Sendromun Metabolik Etkileri ve Komplikasyonları Ø Böbrek fonksiyonlarında akut ya da kronik değişiklikler l KBY gelişimi • Primer hastalığa bağlı glomerüler hasarın şiddeti • Proteinürini etkisi

PROTEİNÜRİ-RENAL HASAR MEKANİZMALARI

NEFROTİK SENDROM: TEDAVİ Ø SEKONDER NEFROTİK SENDROM: l Altta yatan nedenin (infeksiyon, malignite, ilaç DM, amiloid, SLE vb. ) tedavisi hedeflenmelidir Ø PRİMER NEFROTİK SENDROM: l l Konservatif tedavi ve genel önlemler Hastalığa spesifik tedavi

NEFROTİK SENDROM: TEDAVİ Ø Konservatif tedavi ve genel önlemler l l l l Diyet düzenlenmesi Kan basıncı regülasyonu Proteinürinin azaltılması Ödem kontrolü ve hipoalbumineminin düzeltilmesi Hiperkoagülabilite ve hiperlipidemi başta olmak üzere metabolik sonuçların tedavisi İnfeksiyonların tedavisi Nefrotoksik ajanlardan kaçınılması

Nefrotik Sendrom: Diyet Ø Tuz kısıtlı Ø Doymamış yağ asitlerinden zengin Ø Protein kısıtlı (1 gr/kg/gün) Aşırı kısıtlama >>>>malnutrisyon Ø Sebze, meyva ağırlıklı !! Hiperpotasemi Ø Bol sıvı içerikli olmalıdır

Nefrotik Sendrom: Hipertansiyon Tedavisi Ø Ø Ø Tuzsuz diyet ve yaşam biçimi değişiklikleri Hipervolemiyle mücadele (diüretikler) Proteinüri üzerine olumlu etkileri de gözetilerek ACE inhibitörleri veya ARB ler ilk seçenek olabilir. Nondihidropridinler de hem kan basıncı hem de proteinüri üzerine olumlu etkileri vardır. >1 gr/gün proteinürisi olan hastalarda hedef kan basıncı <125/75 mm. Hg

Nefrotik Sendrom: Proteinüri Tedavisi Etkin tuz kısıtlaması altında diyabetik ya da non-diyabetik proteinürik nefropatilerde ACE inhibitörleri veya ARB’ler renal hasarın progresyonunun yavaşlatılmasına katkıda bulunurlar. Ø Nondihidropridinler de hem kan basıncı hem de proteinüri üzerine olumlu etkileri vardır. Ø NSAI ilaçlar proteinüriyi azaltabilirler ama yan etkileri nedeniyle bu amaçla kullanılmazlar. Ø

Nefrotik Sendrom: Hiperlipidemi Tedavisi Lipidden fakir diyet Ø HMG Co. A redüktaz inhibitörleri Ø Fibratlar Ø l Yan etkileri yakından izlenerek kullanılabilir

Nefrotik Sendrom: Nefrotik Ödem Tedavisi Tuz kısıtlaması (60 -80 mmol/24 sa) Ø Diüretikler Ø l l l Ø loop diüretikleri tiazid diüretikler aldosteron antagonistleri Vücut ağırlığı izlemi (günlük 2 kg dan hızlı olmayan kilo kaybını sağlayacak basamaklı diüretik tedavisi uygulanır. l Oral furosemid (etkin diürez sağlanıncaya kadar - 500 mg/gün’ü geçme) - tiazid(25 -50 mg/gün), potasyum tutucu diüretikler – IV furosemid – albumin/IV furosemid – mekanik ultrafiltrasyon

Nefrotik Sendrom: Hiperkoagülabilite Tedavisi Hospitalizasyon, immobilizasyon durumlarında ve serum albumini <2 gr/d. L ise profilaktik düşük molekül ağırlıklı heparin Ø Tromboz ve pulmoner tromboemboli gösterilmişse tam doz heparinizasyon ve warfarin tedavisi Ø Antiagregan tedavi (aspirin, pentoksifilin, dipridamol) Ø

Nefrotik Sendrom: İnfeksiyon Ø Ø Ø En sık ölüm nedenidir İmmun defekt, hipoalbuminemi ve üriner Ig. G kaybına bağlıdır Pulmoner infeksiyon en sıktır Bakteriyel, viral ve fungal infeksiyöz ajanlar sorumlu olabilir Tedaviye yaklaşımda, nefrotoksisitesi en az, hipoalbuminemiden etkilenişimi en az, duyarlı, antimikrobik ilaçlar kullanılmalıdır. !!İmmunsupresif tedavi sırasında profilaksi

Primer Nefrotik Sendrom: Hastalığa Spesifik Tedavi İmmunosupressif Tedavi Ø Ø Ø Ø Kortikosteroid Siklofosfamid Klorambusil Siklosporin Takrolimus Mikofenolat mofetil Monoklonal antikorlar (anti-CD 52, Anti C 5 Ab, Anti-B hücre Ab-Rituximab) Plazmaferez

Nefrotik Sendrom: İmmunsupresif Tedavi Ön Değerlendirme Histopatolojik tanı Ø Histopatolojik skorlama - Aktif lezyonlar - Sklerotik lezyonlar (glomerüler ve tübülo-interstisyel) Ø İmmunsupresif tedavi kontrendikasyonları Ø

Nefrotik Sendrom: İmmunsupresif Tedavi Yanıtı Ø Tam remisyon (proteinüri < 0, 2 -0, 3 gr/gün) Ø Kısmi remisyon (proteinüri <3, 5 gr/gün) l Proteinüride %50 azalma Ø Yanıtsız (proteinüri >3. 5 gr/gün) Ø Yanıtsız hastalarda medikal ya da cerrahi nefrektomi

HASTA : • 70 Y, erkek, emekli öğretmen • Aile hekimi tarafından halsizlik, ödem ve proteinüri nedeniyle yönlendirilmiş. • 1 ay önceki değerlendirilmesinde: • Ayak bileği çevresinde ödem, kilo alma ve çabuk yorulma • KB: 160/85 mm. Hg, n: 86/dk, ritmik • LAP-, sistem muayeneleri N • Lab: Hb: 11, 6 g/dl - krea: 1, 1 mg/dl – e. GFH=67 ml/dk/1, 73 m 2 - s. alb: 3, 1 gr/dl – tkol: 290 mg/dl-idrarda +++ protein- PSA: 4, 6 ng/ml - EKG’de geç. Ant MI - PA AC N. • 40 paket-yıl sigara • Altı yıl önce akut MI sırasında primer PTCA+stent uygulanmış. • Coraspin 100 mg, klopidogrel, beta bloker, atorvastatin ve osteoartriti için arasıra NSAİİ • Aile öyküsü-

HASTA : • FM: ++ PTÖ ve prostatta büyüme dışında normal • Lab: • proteinüri ++++, eser kan, krea: 1, 1 mg/dl, e. GFH 67 ml/dk/1, 73 m 2, s. alb: 2, 6 gr/dl, pro/krea 9, 8. • GFH…daha düşüktür…ağır proteinüri kreatininin tübüler sekresyonunu arttırıyor (mekanizma? ) • Hastaya 20 mg/gün furosemid başlanıyor.

HASTA : • AYIRICI TANI: • >65 Y, NEFROTİK SENDROM • MN (%30 -40), MDH (%12 -15) ve RENAL AMİLOİDOZ (%10 -12) (TOPLAM %60) • FSGS, PROLİFERATİF GLOMERÜLOPATİ [MPGN (LCDD)] VE DİYABETİK NEFROPATİ • SLE (ÖZELLİKLE ERKEKLERDE DAHA NADİR) • TANISAL DEĞERLENDİRME: • Bir hafta antiagregan tedaviye ara verilip perkütan renal bx yapılıyor • Hep B ve C, C 3, C 4…. negatif veya N • ANA+, anti-ds. DNA • Sigara öyküsü nedeniyle, PA AC de patoloji olmamasına rağmen Toraks BT çekiliyor

HASTA III: • AYIRICI TANI: • RENAL PATOLOJİ: MN ile uyumlu bulgular… • PRİMER VS SEKONDER MN? • SPİRAL TORAKS BT’de sol AC’de kitle+ • KANSER İLİŞKİLİ MN: • %5 -25. . . artan yaşla birlikte ilişki kuvvetleniyor. • Risk Faktörleri: • İleri yaş ve Sigara • Glomerüllerde lökosit infiltrasyonu olması (>8 lökosit olması) • IFM’de Ig. G 4 baskın boyanma? ? • Malignite taraması? ? ? • PLA 2 R Ab…primer lehine

KAYNAKLAR Ø Comprehensive Clinical Nephrology, 2019 Ø The Kidney Brenner and Rector’s, 2016 Ø www. uptodate. com