Prodi DIII Rekam Medis dan Informasi Kesehatan FAKULTAS

Prodi DIII Rekam Medis dan Informasi Kesehatan FAKULTAS KESEHATAN UNIVERSITAS DIAN NUSWANTORO Maulana Tomy Abiyasa, Amd. PK, SKM STRUKTUR DATA REKAM MEDIS & KONSEP PEREKAMAN DATA RM OLEH : MAULANA TOMY ABIYASA, SKM 2. 1 Standarisasi data rekam medis 2. 1. 1 RM Rawat Jalan 2. 1. 2 RM Gawat Darurat 2. 1. 3 RM Rawat Inap 2. 2 Konsep perekaman data RM

2. 1 APA ITU REKAM MEDIS? - Apa saja isi data Rekam Medis? Prodi DIII Rekam Medis dan Informasi Kesehatan FAKULTAS KESEHATAN UNIVERSITAS DIAN NUSWANTORO Maulana Tomy Abiyasa, Amd. PK, SKM

2. 11 Struktur data pasien Rawat Jalan Uniform Ambulatory Case Data Set (UACDS) merupakan minimum data set yang bertujuan untuk meningkatkan kemampuan untuk membandingkan data di berbagai fasilitas pelayanan rawat jalan.

2. 1. 2 Struktur data pasien gawat darurat Berdasarkan National Center for Injury Prevention and Control (1997) elemen data untuk departemen gawat darurat terdapat pada Data Element for Emergency Department Systems (DEEDS).

Menurut Permenkes 269/Menkes/Per/III/2008 bab II (jenis & isi) pasal 3 isi rekam medis pasien gawat darurat pada saryankes sekurang-kurangnya memuat:

Rekam Medis Kasus Bencana

Menurut Hatta (2008) data kasus bencana memiliki informasi tambahan yang setidaknya menerangkan: Nama (bila ada identitas penunjuk seperti KTP, melalui keluarga/kawan, pasien dapat berbicara sendiri). Lokasi wilayah pengambilan korban dan waktu kejadian bencana. Kondisi korban saat tiba dan waktu tiba di sarana pelayanan kesehatan. Mencatat nomor pasien korban bencana yang diberikan dari tempat bencana (triage tag number) dan menghubungkannya dengan nomor rekam medis atau identitas lainnya, baik yang lama atau yang baru diperoleh dari tempat penerimaan pasien (TPP) gawat darurat sarana pelayanan kesehatan. Sebagai tambahan, disarankan agar dilengkapi dengan rekam medis gigi (dental chart) yang sesuai dengan standar internasional.

Menurut Undang-undang No 24 Tahun 2007 jenis bencana ada 3 macam, yaitu : Bencana alam adalah bencana yang diakibatkan oleh peristiwa atau serangkaian peristiwa yang disebabkan oleh alam antara lain berupa gempa bumi, tsunami, gunung meletus, banjir, kekeringan, angin topan, dan tanah langsor. Bencana non-alam adalah bencana yang diakibatkan oleh peristiwa atau rangkaian peristiwa nonalam yang antara lain berupa gagal teknologi, gagal modernisasi, epidemi, dan wabah penyakit. Bencana sosial adalah bencana yang diakibatkan oleh peristiwa atau serangkaian peristiwa yang diakibatkan oleh manusia yang meliputi konflik sosial antarkelompok atau antarkomunitas masyarakat, dan teror.

TRIAGE Triage adalah pengelompokan korban/pasien berdasarkan berat ringannya trauma atau penyakit serta kecepatan penanganan atau pemindahan. Tujuan dari triage ini yaitu menangani korban/pasien dengan cepat, cermat dan tepat sesuai dengan sumber daya yang ada.

Seleksi korban berdasarkan : Ancaman jiwa mematikan dalam hitungan menit Dapat mati dalam hitungan jam Trauma ringan Sudah meninggal

Prioritas I (prioritas tertinggi) Warna merah untuk berat dan biru untuk sangat berat. Mengancam jiwa atau fungsi vital, perlu resusitasi dan tindakan bedah segera, mempunyai kesempatan hidup yang besar. Penanganan dan pemindahan bersifat segera yaitu gangguan pada jalan nafas, pernafasan dan sirkulasi. Contohnya : sumbatan jalan nafas, tension pneumathorak, syok hemoragik, luka terpotong pada bagian tangan dan kaki, combutio (luka bakar) tingkat II dan III >25 %. Prioritas II (medium) Warna kuning potensial mengancam nyawa atau fungsi vital bila tidak segera ditangani dalam jangka waktu singkat. Penanganan dan pemindahan bersifat jangan terlambat. Contoh : patah tulang besar, combutio (luka bakar) tingkat II dan III. Prioritas III (rendah) Warna hijau perlu penanganan seperti pelayanan biasa, tidak perlu segera. Penanganan dan pemindahan bersifat terakhir. Contoh : luka

2. 1. 3 Struktur data pasien rawat inap Struktur data rekam medis rawat inap terdapat pada Uniform Hospital Disharge Data Set (UHDDS). Tujuan pengumpulan data ini adalah untuk keseragaman pada rekam medis kepulangan pasien rawat inap.

2. 2 Konsep perekaman data RM SOAP Pendekatan yang digunakan oleh dokter dan perawat dalam melayani pasien yang terdiri dari 4 elemen: 1. Subjective - gejala yang dikeluhkan 2. Objective - hasil pengamatan dan pemeriksaan 3. Assessmen – interpretasi atau kesan keadaan saat ini 4. Plan - rencana kerja Prodi DIII Rekam Medis dan Informasi Kesehatan FAKULTAS KESEHATAN UNIVERSITAS DIAN NUSWANTORO Maulana Tomy Abiyasa, Amd. PK, SKM

Subjective Keluhan – keluhan yang dikemukakan pasien sebagai gejala penyakit yang diderita saat ini dan masa lalu Contoh ? Prodi DIII Rekam Medis dan Informasi Kesehatan FAKULTAS KESEHATAN UNIVERSITAS DIAN NUSWANTORO Maulana Tomy Abiyasa, Amd. PK, SKM

Objective Pengamatan dan pemeriksaan yang dilakukan dokter atau perawat dengan menggunakan ukuran tertentu berdasar ilmu pengetahuannya untuk menetapakan diagnosis dan pasien yang dijumpai secara obyektif Contoh? Prodi DIII Rekam Medis dan Informasi Kesehatan FAKULTAS KESEHATAN UNIVERSITAS DIAN NUSWANTORO Maulana Tomy Abiyasa, Amd. PK, SKM masalah

ASSESMENT Interpretasi atau kesan keadaan saat ini berdasarkan hasil pengamatan dan pemeriksaan yang selanjutnya dinyatakan diagnosis dan prognosis penyakit atau gangguan yang diderita pasien Prodi DIII Rekam Medis dan Informasi Kesehatan FAKULTAS KESEHATAN UNIVERSITAS DIAN NUSWANTORO Maulana Tomy Abiyasa, Amd. PK, SKM

PLAN Rencana kerja untuk mengatasi masalah pasien Contoh ? Prodi DIII Rekam Medis dan Informasi Kesehatan FAKULTAS KESEHATAN UNIVERSITAS DIAN NUSWANTORO Maulana Tomy Abiyasa, Amd. PK, SKM

SOMR = Source Oriented Medical Record Pedokumentasian pelayanan medis berdasar pada sumber data bagian atau departemen yang merawat pasien. Rekam medis rawat jalan, gawat darurat, rawat inap cenderung disimpan secara desentralisasi menurut unit pelayanan Laporan disusun berdasarkan kegiatan unit pelayanan dengan mengkaji transaksi -transaksi pelayanan yang telah dilakukan di bagian yang bersangkutan.

Kelebihan dan kekurangan SOMR Kelebihan: Akses data pasien pada unit pelayanan cepat diperoleh Kekurangan: Penentuan seluruh masalah pasien dan tindakan berikutmnya tak dapat disediakan dg cepat pada waktu tertentu karena data terbagi di beberapa unit pelayanan

POMR Cara pendokementasian hasil pelayanan kepada pasien ke dalam rekam medis dengan pendekatan sistem sehingga dapat merefleksikan pemikiran yang logis bagi dokter dan perawat yang merawat atau melayani pasien Dengan mencatat peristiwa – peristiwa yang dialami pasien tentang keluhan dan penyakit yang diderita, dokter dan perawat dapat mengikuti mengorganisasikannya pemecahan masalah guna masalah dilakukan klinis dan tindakan untuk

Tujuan POMR Menyediakan informasi yang logis dan sistematis tentang problem yang dihadapi pasien Menyediakan informasi rencana pemecahan masalah, pengobatan, tindakan dan perkembangan hasilnya Mencegah pelayanan yang terkotak-kotak dengan : Memandang pasien sebagai manusia seutuhnya Pendekatan pada semua tim kesehatan Pelayanan yang terkoordinasikan Pembinaan hubungan tim kerja Meningkatkan akuntabilitas dan mutu pelayanan Memudahkan dilakukannya penelitian klinis

Keuntungan POMR 1. Dapat ditemukan masalah pasien secara menyeluruh dan sistematis di dalam formulir rekam medis 2. Dapat menjelaskan rencana tindakan dan hasil perkembangannya dari waktu ke waktu 3. Data dan informasi tersusun rapi sehingga memudahkan dilakukan quality assurance 4. Mempermudah proses pendidikan dan penelitian klinis

Kerugian POMR 1. Perancangan formulirnya memerlukan pemahaman tentang pengetahuan klinis dan proses pelayanan klinis yang memadai 2. Keterlibatan multi disiplin ilmu dan profesional dalam melayani pasien memerlukan 3. • Latihan tambahan utk menggunakan formulir ybs. • Komitmen bagi para profesi dan staf klnis Pada pelayanan klinis akut sulit atau jarang dapat dipunakan

Lakukan analisis isi dari item rekam medis rawat jalan di bawah ini dengan standar data rekam medis rawat jalan atau dengan dasar hukum yang telah ditetapkan: