Prodi DIII Rekam Medis dan Informasi Kesehatan FAKULTAS

Prodi DIII Rekam Medis dan Informasi Kesehatan FAKULTAS KESEHATAN UNIVERSITAS DIAN NUSWANTORO Maulana Tomy Abiyasa, Amd. PK, SKM Pemanfaatan kode ICD 10 dan ICD 9 CM 2010 dalam Casemix Pertemuan 4

Koding adalah kegiatan memberikan kode diagnosis utama dan diagnosis sekunder sesuai dengan ICD-10 , serta kode tindakan/prosedur sesuai dengan ICD-9 -CM DAFTAR TABULASI MANUAL INSTRUKSI INDEKS ALFABETIK DAFTAR TABULASI & INDEKS ALFABETIK

STRUKTUR DASAR ICD-10 �Kode Alfanumerik A 37. 1 Karakter 1 (Alfabetik) 2 digit titik subkategori 3 karakter kategori 4 karakter sub-kategori Karakter ke-5 subklasifikasi (+notes)

KARAKTER KE-5 ATAU SUB LAIN Bab XIII – anatomical site M 00 -M 99 Diseases of the musculoskeletal system and connective tissue [See site cod e at the beginning of this chapter] [See site code before M 40] Bab XIX - Indikasi fraktur ; terbuka/tertutup - Dengan atau tanpa, pada cedera : Intracranial >> open intracranial wound Intrathoracic >> open wound into thoracic cavity Intraabdominal >> open wound into cavity Bab XX – indikasi tipe aktivitas saat peristiwa terjadi Karakter ke 4 >> Place of occurrence code Karakter ke 5 >> Activity code

Konvensi tanda baca Inclusion Term Exclusion Term Glossary Description Tanda Kurung / Parentheses ( ) Kurung besar / Square Brackets [ ] NOS (Not Otherwise Specified) NEC (Not Elshewere Classified) And & Point Desh (. -) Kode Rangkap : Dagger (+) & Arterisk (*)

Prodi DIII Rekam Medis dan Informasi Kesehatan FAKULTAS KESEHATAN UNIVERSITAS DIAN NUSWANTORO S DEDDY SETIADI Amd. PK Manfaat Koding Sistem Pelaporan ( SIMRS ) Database RS ( Statististik , Penelitian dll) Sistem Pembayaran CBG Sertifikat Medis Penyebab Kematian Registrasi Kanker

Prodi DIII Rekam Medis dan Informasi Kesehatan FAKULTAS KESEHATAN UNIVERSITAS DIAN NUSWANTORO S DEDDY SETIADI Amd. PK Diagnosis utama adalah diagnosis yang ditegakkan oleh dokter yang bertanggung jawab pada perawatan pasien diakhir episode perawatan ( RESUME ). Yang menyebabkan pasien mendapatkan penanganan, perawatan atau pemeriksaan lebih lanjut , • Jika terdapat lebih dari satu diagnosis, maka dipilih yang menggunakan sumber daya paling banyak. . • Jika tidak terdapat diagnosis yang dapat ditegakkan pada akhir episode perawatan, maka gejala utama, hasil pemeriksaan penunjang yang tidak normal atau masalah lainnya dipilih menjadi diagnosis utama.

Diagnosis sekunder adalah diagnosis selain dari diagnosis utama (Komplikasi + Ko-morbiditi). • Komplikasi adalah diagnosis yang muncul setelah pasien berada di RS. Ex: Wound infection, Pneumonia etc. • Ko-morbiditi adalah diagnosis lain yang sudah ada sebelum masuk RS. Ex: Diabetes, Hypertension etc

Adalah nama semua tindakan/ prosedur yang pernah dilakukan untuk mengatasi / kesembuhan penyakit yang diderita pasien • Multiple Coding • Semua prosedur signifikan yang telah dilakukan sejak saat admisi hingga pulang (discharge) harus didokumentasikan, meliputi prosedur diagnostik, terapeutik dan penunjang. • Prosedur utama adalah prosedur yang paling signifikan, yang dilakukan untuk mengobati/mengatasi diagnosis utama. • Prosedur pemeriksaan yang relevan meliputi semua hasil pemeriksaan yang telah dilakukan, yang dianggap memberikan pengaruh terhadap manajemen pasien pada episode perawatan kali ini.

q Prosedur Utama (Principal Procedure) Prosedur utama adalah prosedur tindakan yang paling banyak menghabiskan sumber daya atau yang menyebabkan hari rawatan paling lama dan biasanya berhubungan erat dengan diagnosa utama. q Prosedur Sekunder Seluruh signifikan prosedur tindakan yang dijalankan pada pasien rawat inap atau rawat jalan, membutuhkan peralatan special atau dikerjakan oleh staf terlatih dan berpengalaman

Prodi DIII Rekam Medis dan Informasi Kesehatan FAKULTAS KESEHATAN UNIVERSITAS DIAN NUSWANTORO S DEDDY SETIADI Amd. PK PEDOMAN KODING INA CBG • Standar resmi WHO dalam pengkodean diagnosis (WHO Morbidity Refference Group) • Aturan coding ICD-10 dan ICD-9 -CM • Aturan Koding INA-CBGs (Per. Men. Kes 76/2016)

PEMBERIAN KODE SESUAI DIAGNOSA DALAM EPISODE PELAYANAN DIAGNOSA UTAMA DIAGNOSA SEKUNDER DIAGNOSA PROSEDUR / TINDAKAN EXTERNAL CAUSE • Diagnosis yang menyebabkan pasien mendapatkan lebih penanganan perawatan atau pemeriksaan lebih lanjut & ditegakkan oleh dokter yang merawat pasien diakhir episode perawatan • Diagnosa follow up examination • Komplikasi • Komorbiti / penyerta • • • Utama Sekunder / yang lain Penunjang Therapy Farmasi • 2 digit awal ; penyebab Cedera , keracunan, dsb • 2 digit akhir ; Lokasi kejadian & Jenis aktifitas

RULE MB 1 Kondisi minor terekam sebagai ‘kondisi utama’, sedangkan kondisi yang lebih signifikan direkam sebagai ‘kondisi lain’. Bilamana suatu kondisi minor atau kondisi yang sudah lama terjadi, atau masalah yang bersifat insidental tercatat sebagai ‘kondisi utama’, sedangkan kondisi yang lebih signifikan dan lebih relevan terhadap pengobatan yang diberikan dan atau yang lebih sesuai dengan spesialisasi yang merawat pasien, terekam sbg ‘kondisi lain’

Kondisi utama : Sinusitis akut. Kondisi lain : Karsinoma endoserviks Hipertensi Pasien di rumah sakit selama tiga minggu Prosedur : Histerektomi total Spesialisasi : Ginekologi Kode : Karsinoma endoserviks (C 53. 0) Kondisi utama Kondisi lain Prosedur Spesialisasi Kode : Kegagalan jantung kongestif : Fraktur leher femur karena jatuh dari tempat tidur waktu dirawat. Pasien di rumah sakit selama empat minggu : Fiksasi fraktur internal : Penyakit Dalam 1 minggu, transfer ke ortopedi untuk fraktur : Fraktur leher femur (S 72. 0)

RULE MB 2 Beberapa kondisi sekaligus terekam sebagai ‘kondisi utama’. Bilamana beberapa kondisi yang tak dapat dikode dengan kondisi multipel ataupun kategori kombinasi, terekam sebagai ‘kondisi utama’ sedangkan rincian lain pada catatan mengacu pada salah satu kondisi sebagai ‘kondisi utama’ berdasarkan pelayanan kesehatan yang diterima oleh pasien, maka pilihlah kondisi yang terakhir ini. Atau pilih saja kondisi yang pertama kali disebutkan, apabila tidak ada keterangan yang memadai.

Kondisi utama Kondisi lain Spesialisasi Kode Kondisi utama Kondisi lain Prosedur Kode : Katarak Meningitis stafilokokus Penyakit jantung iskemik. : Pasien di rumah sakit selama lima minggu : Neurologi : Meningitis stafilokokus (G 00. 3) : Gastritis kronis Keganasan sekunder di nodus limfe axilla Karsinoma mammae : : Mastektomi : Neoplasma ganas mammae (C 50. 9)

RULE MB 3 “ Kondisi yang terekam sebagai ‘kondisi utama’ menunjukkan gejala dari kondisi yang didiagnosis dan dirawat Bila suatu gejala (symptom) atau tanda (sign) yang umumnya terklasifikasi dalam bab XVIII, atau masalah non-morbid yang terklasifikasi pada Bab XXI, terekam sebagai ‘kondisi utama’ dan hal tersebut secara jelas menggambarkan tanda, gejala atau permasalahan dari kondisi yang didiagnosis di bagian lain, yang sesuai dengan pelayanan / perawatan yang diberikan.

Kondisi utama Kondisi lain Pengobatan Spesialisasi Kode Kondisi utama Kondisi lain Spesialisasi Perawatan Kode karena : Hematuria : Varises vena tungkai Papilomata dinding belakang bladder : Eksisi diatermi papilloma : Urologi : Papilomata dinding belakang bladder (D 41. 4) : Koma : Penyakit jantung iskemik Otosklerosis Diabetes mellitus, insulin dependent : Endokrinologi : Penentuan dosis insulin yang tepat : Diabetes mellitus, insulin dependent (E 10. 0). Koma disebabkan oleh diabetes mellitus, dan dilibatkan memodifikasi pengkodean.

RULE MB 4. “Spesifisitas” Apabila diagnosis yang terekam sebagai ‘kondisi utama’ menggambarkan suatu kondisi dengan istilah yang lebih umum (general) sedangkan terminologi yang lebih spesifik atau dapat memberikan informasi yang lebih presisi tentang lokasi atau gambaran lengkap dari kondisi tersebut diletakkan di bagian lain, maka reseleksilah kondisi yang lebih spesifik tadi sebagai ‘kondisi utama’ yang akan di kode.

Kondisi utama Kondisi lain Kode : Penyakit jantung kongenital : Defek septum ventrikel : Ventricular septal defect (Q 21. 0). : Cerebrovascular accident : Diabetes mellitus Hipertensi Perdarahan otak : Perdarahan otak (I 61. 9).

RULE MB 5 “ Diagnosis utama alternatif” Bila suatu gejala / tanda direkam sebagai ‘kondisi utama’ dgn indikasi bahwa kondisi tsb mungkin disebabkan oleh kondisi lain, atau sebab lain di luar yang terekam, maka sebaiknya pilih gejala (symptom) tersebut sebagai ‘kondisi utama’. • Bila terdapat dua atau lebih kondisi yang terekam sebagai pilihan diagnosis ‘utama’, dan keduanya memungkinkan untuk dipilih sebagai kondisi utama, maka pilihlah yang pertamakali direkam.

Kondisi utama Kondisi lain Kode : Sakit kepala karena stress atau tegangan otot atau sinusitis akut : : Sakit kepala (R 51). : Gastroenteritis akibat infeksi atau keracunan makanan : : Infectious gastroenteritis (A 09)

BELAJAR KODING untuk CASEMIX