Penyelenggaraan pelayanan rekam medis Bambang Shofari Enny Rachmani

Penyelenggaraan pelayanan rekam medis Bambang Shofari Enny Rachmani 1

Definisi rekam medis n Permenkes 749 a tahun 1989 n n berkas yang berisikan catatan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain kepada pasien pada sarana pelayanan kesehatan Huffman EK, 1992 n rekaman atau catatan mengenai siapa, mengapa, bilamana, dan bagaimana pelayanan yang diberikan kepada pasien selama masa perawatan yang memuat pengetahuan mengenai pasien dan pelayanan yang diperolehnya serta memuat informasi yang cukup untuk menemukenali (mengidentifikasi) pasien, membenarkan diagnosis & pengobatan serta merekam hasilnya 2

UU KESEHATAN No. 23 / 1992 Pasal 53 n n n Tenaga kesehatan berhak memperoleh perlindungan hukum dalam melaksanakan tugas sesuai dengan profesinya Tenaga kesehatan dalam melakukan tugasnya berkewajiban untuk memenuhi standar profesi dan menghormati hak pasien Ketentuan mengenai standar profesi dan hakhak pasien sebagaimana dimaksud dalam ayat (2) ditetapkan dengan Peraturan Pemerintah. 3

n Ayat (2) Pasal 53 Standar profesi adalah pedoman yang harus dipergunakan sebagai petunjuk dalam menjalankan profesi secara baik n Tenaga kesehatan yang berhadapan dengan pasien seperti dokter dan perawat, dalam melaksanakan tugasnya harus menghormati hak pasien. n Yang dimaksud dengan hak pasien antara lain ialah n hak informasi, n hak untuk memberikan persetujuan, n hak atas rahasia kedokteran dan n hak atas pendapat kedua (second opinion) n 4

Pasal 54 n n n Terhadap tenaga kesehatan yang melakukan kesalahan atau kelalaian dalam melaksanakan profesinya dapat dikenakan tindakan disiplin Penentuan ada tidaknya kesalahan atau kelalaian sebagaimana dimaksud dalam ayat (1) ditentukan oleh Majelis Disiplin Tenaga Kesehatan Ketentuan mengenai pembentukan, tugas. Fungsi dan tata kerja Majelis Disiplin tenaga kesehatan ditetapkan dengan keputusan Presiden. 5

Penjelasan Pasal 54 n n n Ayat (1) Tindakan disiplin dalam ayat ini adalah satu bentuk tindakan administrasi misalnya pencabutan izin untuk jangka waktu tertentu atau hukuman lain sesuai dengan kesalahan atau kelalaian yang dilakukan Ayat (2) Untuk memberikan perlindungan yang seimbang dan objektif baik kepada tenaga kesehatan maupun pihak penerima pelayanan kesehatan, pertimbangan ada tidaknya kesehatan atau kelalaian atas penerapan standar profesi dilakukan oleh sebuah majelis. Majelis ini tidak hanya terdiri dari tenaga kesehatan saja tetapi juga tenaga bidang lain yang berlkaitan dengan masalah yang dihadapi seperti ahli hukum, ahli psikologi, ahli sosiologi, ahli agama, yang diketuai oleh seoarang sarjana hukum Ayat (3) cukup jelas 6

UU 29/2004 – Praktik Kedoteran pasal 45 : persetujuan tindakan medis 1) 2) 3) Setiap tindakan kedokteran atau kedokteran gigi yang akan dilakukan oleh dokter atau dokter gigi terhadap pasien harus mendapat persetujuan. Persetujuan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diberikan setelah pasien mendapat penjelasan secara lengkap. Penjelasan sebagaimana dimaksud pada ayat (2) sekurang-kurangnya mencakup : a) b) c) d) e) diagnosis dan tata cara tindakan medis; tujuan tindakan medis yang dilakukan; alternatif tindakan lain dan risikonya; risiko dan komplikasi yang mungkin terjadi; dan prognosis terhadap tindakan yang dilakukan. 7

UU 29/2004 – Praktik Kedoteran pasal 45 : persetujuan tindakan medis 4) 5) 6) Persetujuan sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dapat diberikan baik secara tertulis maupun lisan. Setiap tindakan kedokteran atau kedokteran gigi yang mengandung risiko tinggi harus diberikan dengan persetujuan tertulis yang ditandatangani oleh yang berhak memberikan persetujuan. Ketentuan mengenai tata cara persetujuan tindakan kedokteran atau kedokteran gigi sebagaimana dimaksud pada ayat (1), ayat (2), ayat (3), ayat (4), dan ayat (5) diatur dengan Peraturan Menteri. 8

UU 29/2004 – Praktik Kedoteran pasal 46 : rekam medis 1) 2) 3) Setiap dokter atau dokter gigi dalam menjalankan praktik kedokteran wajib membuat rekam medis. Rekam medis sebagaimana dimaksud pada ayat (1) harus segera dilengkapi setelah pasien selesai menerima pelayanan kesehatan. Setiap catatan rekam medis harus dibubuhi nama, waktu, dan tanda tangan petugas yang memberikan pelayanan atau tindakan. 9

UU 29/2004 – Praktik Kedoteran pasal 47 : rekam medis 4) 5) 6) Dokumen rekam medis sebagaimana dimaksud dalam Pasal 46 merupakan milik dokter, dokter gigi, atau sarana pelayanan kesehatan, sedangkan isi rekam medis merupakan milik pasien. Rekam medis sebagaimana dimaksud pada ayat (1) harus disimpan dijaga kerahasiaannya oleh dokter atau dokter gigi dan pimpinan sarana pelayanan kesehatan. Ketentuan mengenai rekam medis sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan ayat (2) diatur dengan Peraturan Menteri. 10

PP No. 32 / 1996 tentang TENAGA KESEHATAN n Pasal 21 Setiap tenaga kesehatan dalam melakukan tugasnya berkewajiban untuk memenuhi standar profesi tenaga kesehatan n Standar profesi tenaga kesehatan sebagaimana dimaksud dalam ayat (1) ditetapkan oleh Menteri. 11

n Bagi tenaga kesehatan jenis tertentu dalam melaksanakan tugas profesi berkewajiban untuk n Menghormati hak pasien n Menjaga kerahasiaan identitas dan data kesehatan pribadi pasien n Memberikan informasi yang berkaitan dengan kondisi dan tindakan yang akan dilakukan n Meminta persetujuan terhadap tindakan yang akan dilakukan n Membuat dan memelihara rekam medis 12

n n Pasal 4 Tenaga kesehatan hanya dapat melaksanakan upaya kesehatan setelah tenaga kesehatan yang bersangkutan memiliki izin dari Menteri. Dikecualikan dari pemilikan izin sebagaimana dimaksudkan dalam ayat (1) bagi tenaga kesehatan masyarakat Penjelasan Pasal 4 n Pengertian izin dalam ayat ini misalnya : Surat penugasan bagi tenaga kesehatan n Surat izin praktek / izin kerja bagi tenaga kesehatan tertentu n 13

n Pasal 35 : Berdasarkan ketentuan pasal 86 Undangundang Nomor 23 tahun 1992 tentang kesehatan, barang siapa dengan sengaja : 1) Melakukan upaya kesehatan tanpa ijin sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4 ayat (1) 2) Melakukan upaya kesehatan tanpa melakukan adaptasi sebagaimana dimaksud dalam pasal 5 ayat (1) 3) Melakukan upaya kesehatan tidak sesuai dengan standar profesi tenaga kesehatan yang bersangkutan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 21 ayat (1) 4) Tidak melaksanakan kewajiban sebagaimana dimaksud dalam Pasal 22 ayat (1); dipidana denda paling banyak Rp. 10. 000, 00, 14

PP No 10 Tahun 1966 tentang WAJIB SIMPAN RAHASIA KEDOKTERAN n n Pasal 1 : Yang dimaksud dengan rahasia kedokteran ialah segala sesuatu yang diketahui oleh orang-orang tersebut dalam pasal 3 pada waktu atau selama melakukan pekerjaan dalam lapangan kedokteran Pasal 2 : Pengetahuan tersebut pasal 1 harus dirahasiakan oleh orang-orang yang tersebut dalam pasal 3, kecuali apabila suatu peraturan lain yang sederajat atau lebih tinggi daripada Peraturan Pemerintah ini menentukan lain 15

PP No 10 Tahun 1966. . . n a) b) Pasal 3 : Yang diwajibkan menyimpan rahasia yang dimaksud dalam pasal 1 ialah : Tenaga kesehatan menurut pasal 2 Undang-undang Tentang Kesehatan (Lembaran Negara Tahun 1963 No. 78). Mahasiswa kedokteran, murid yang bertugas dalam lapangan pemeriksaan, pengobatan dan atau perawatan, dan orang lain yang ditetapkan oleh Menteri Kesehatan. 16

Permenkes no. 749 a tahun 1989 tentang Rekam Medis/Medical. Records n n n Pasal 2: Setiap sarana pelayanan kesehatan yang melakukan pelayanan rawat jalan maupun rawat nginap wajib membuat rekam medis Pasal 3: Rekam medis sebagaimana dimaksud pasal 2 dibuat oleh dokter dan atau tenaga kesehatan lain yang memberi pelayanan langsung kepada pasien Pasal 4: Rekam medis harus dibuat segera dan dilengkapi seluruhnya setelah pasien menerima pelayanan 17

Permenkes no. 749 a tahun 1989…. n n n Pasal 7: Lama penyimpanan rekam medis sekurang-kurangnya untuk jangka waktu 5 (lima) tahun terhitung dari tanggal terakhir pasien berobat. Lama penyimpanan rekam medis yang berkaitan dengan hal-hal yang bersifat khusus dapat ditetapkan tersendiri. Pasal 8: Setelah batas waktu sebagaimana dimaksud pasal 7 dilampaui, rekam medis dapat dimusnahkan. Pasal 9: Rekam medis harus disimpan oleh petugas yang ditunjuk oleh pimpinan sarana pelayanan kesehatan. 18

Permenkes no. 749 a tahun 1989…. n n Pasal 5: Setiap pencatatan ke dalam rekam medis harus dibubuhi nama dan tandatangan petugas yang memberikan pelayanan atau tindakan. Hal ini dimaksudkan untuk pertanggungjawaban terhadap pelayanan yang bersangkutan, sehingga bila akan dilakukan evaluasi pelayanan tampak jelas siapa yang bertanggungjawab Pasal 6: Pembetulan kesalahan catatan dilakukan pada tulisan yang salah dan diberi paraf oleh petugas yang bersangkutan. Penghapusan tulisan dengan cara apapun tidak diperbolehkan 19

Permenkes no. 749 a tahun 1989…. n n n Pasal 10: Berkas rekam medis milik sarana pelayanan kesehatan. Isi rekam medis milik pasien. Pasal 11: Rekam medis merupakan berkas yang wajib dijaga kerahasiaannya. Pasal 12: Pemaparan isi rekam medis hanya boleh dilakukan oleh dokter yang merawat pasien dengan izin tertulis pasien. Pimpinan sarana pelayanan kesehatan dapat memaparkan isi rekam medis tanpa izin pasien berdasarkan peraturan perundang-undangan yang berlaku. 20

Permenkes no. 749 a tahun 1989…. n n Pasal 13: Pimpinan sarana pelayanan kesehatan bertanggung jawab atas: hilangnya, rusaknya, atau pemalsuan rekam medis dan penggunaan oleh orang/badan yang tidak berhak. Pasal 14: Rekam medis dapat dipakai sebagai: (a) dasar pemeliharaan kesehatan dan pengobatan pasien, (b) bahan pembuktian dalam perkara hukum, (c) bahan untuk keperluan penelitian dan pendidikan, (d) dasar pembayaran biaya pelayanan kesehatan, (e) bahan untuk menyiapkan statistik kesehatan. 21

Permenkes no. 749 a tahun 1989…. n n Pasal 15: Isi rekam medis untuk pasien rawat jalan dapat dibuat sekurang-kurangnya memuat : identitas, anamnese, diagnosis, dan tindakan/pengobatan. Pasal 16: Isi rekam medis untuk pasien rawat nginap sekurang-kurangnya memuat : (a) identitas pasien, (b) anamnesa, (c) riwayat penyakit, (d) hasil pemeriksaan laboratorik, (e) diagnosis, (f) persetujuan tindakan medik, (g) tindakan/pengobatan, (h) cacatan perawat, (i) catatan observasi klinis dan hasil pengobatan dan (j) resume akhir dan evaluasi pengobatan. 22

MANFAAT RM (Permenkes 749 a tahun 1989 Bab III Pasal 14 ) · · · dasar pemeliharaan kesehatan dan pengobatan pasien. bahan pembuktian dalam perkara hukum. bahan untuk keperluan penelitian dan pendidikan. dasar pembayaran biaya pelayanan kesehatan. bahan untuk menyiapkan statistik kesehatan. 23

MANFAAT RM (Dirjen Yanmed SK No. 78 tahun 1991 ) · · · · Sumber informasi medis. Alat komunikasi. Bukti tertulis (documentary evidence) Alat untuk analisa dan evaluasi terhadap kualitas pelayanan. Alat untuk melindungi kepentingan hukum Untuk penelitian dan pendidikan. Untuk perencanaan dan pemanfaatan sumber daya. Untuk keperluan lain yang ada kaitannya dengan rekam medis. 24

MANFAAT REKAM MEDIS n n n A = administration L = Legal F = Financial R = Research E = Education D =Documentation 25

Tanggung jawab tenaga medis dan para medis n Melengkapi data pasien yang dirawatnya meliputi n n n identitas dirinya hasil anamnesa, hasil pemeriksaan fisik, hasil pemeriksaan panunjang, diagnosis, pengobatan dan tindakan sebab kematian laporan operasi, laporan anaestesi, laporan persalinan, laporan bayi lahir, n n Merahasiakan isi dokumen rekam medis (DRM) Penandatanganan dan penulisan nama secara jelas Melaksanakan informed consent Dilarang melakukan penghapusan pencatatan rekam medis 26

Tanggung jawab tenaga non medis Membantu penyelenggaraan pelayanan rekam medis yang berhubungan dengan kegiatan farmasi n pelayanan keuangan n sumber daya manusia n peralatan medis n peralatan non medis n 27

n n n Tanggungjawab perekam medis Pencatatan identitas n pasien Pencatatan register pelayanan rekam medis n Penyediaan DRM baru n atau lama Evaluasi konsistensi dan n penelitian kelengkapan isi n DRM Pemberian kode penyakit n dan operasi Pengindeksan penyakit, operasi dan kematian Penyimpanan dan penjagaaan atas kerahasiaan isi DRM Meretensi DRM Pembuatan abstrak rekam medis Pengabadian DRM tertentu Pembuatan laporan/ informasi data rekam medis Analisis data rekam medis 28

Tanggung jawab sarana kesehatan Menetapkan pimpinan Unit Pelayanan Rekam Medis n Membina serta meningkatkan pengetahuan dan keterampilan perekam medis n Membuat dan menyelenggarakan rekam medis n Menyimpan DRM sedikitnya 5 th setelah pasien berobat terakhir n Melakukan pemusnahan dan pengabadian DRM tertentu n Kehilangan, kerusakan, pemalsuan dan penggunaan oleh yang tak berhak n 29

Prosedur sistem KEBIJAKAN SISTEM Sistem Komponen (sub) sistem yang saling : • terkait • tergantung • bekerjasama mencapai tujuan sistem Aktifitas transaksi yang menghasilkan data dan informasi tentang kegiatan tsb. Sistem Informasi Manajemen Tujuan sistem organisasi Indikator kinerja organisasi DM o/ setiap level manajemen INFORMASI DBMS (data base management system) Komputer sebagai alat bantu Pencatatan, pengumpulan, pengolahan data transaksi Syarat informasi untuk D M: • Ketersediaan. • Mudah dipahami. • Relevan. • Bermanfaat. • Tepat waktu. • Reliabel. • Akurat. • Konsisten. 30

Kebijakan pelayanan rekam medis n n n n n Sistem penulisan nama Sistem pencatatan data pelayanan klinis Sistem penomoran rekam medis Sistem penyimpanan Dokumen Rekam medis (DRM) Sistem retensi dan pemusnahan Sistem pelepasan informasi rekam medis Sistem pengindeksan Sistem pelaporan Sistem evaluasi penyelanggaraan rekam medis 31

SISTEM REKAM MEDIS MENILAI MUTU PE LAYA NAN PENGAMBILAN KEPUTUSAN FINANSIAL RISET & PENDIDIKAN LEGAL DOKUMENTASI 32

Kebijakan pelayanan rekam medis n n n n n Sistem penulisan nama Sistem pencatatan data pelayanan klinis Sistem penomoran rekam medis Sistem penyimpanan Dokumen Rekam medis (DRM) Sistem retensi dan pemusnahan Sistem pelepasan informasi rekam medis Sistem pengindeksan Sistem pelaporan Sistem evaluasi penyelanggaraan rekam medis 33

Peminjaman rekam medis n n n Peminjaman rekam medis untuk keperluan pembuatan makalah, riset, dan lain-lain oleh seorang dokter/tenaga kesehatan lainnya sebaiknya dikerjakan di kantor rekam medis. Mahasiswa kedokteran dapat meminjam rekam medis jika dapat menunjukkan surat pengantar dari dokter ruangan. Dalam hal pasien mendapat perawatan lanjutan di rumah sakit/institusi lain, berkas rekam medis tidak boleh dikirimkan, akan tetapi cukup diberikan resume akhir pelayanan. 34

Penyampaian informasi rekam medis kepada orang/badan yang diberi kuasa Adanya surat kuasa pasien atau yang bertanggungjawab (yang disediakan oleh sarkes/ rumahsakit) n Pemegang kuasa harus menunjukkan identitas diri n Memperoleh ijin dari pimpinan sarkes setelah disetujui oleh komite medis dan rekam medis n Data sosial boleh disampaikan n 35

Rekam medis dalam pengadilan Sebagai dokumen resmi kegiatan rumahsakit yang dapat dipertanggungjawabkan kebenaran isinya n Dapat diberikan salinannya atas pemintaan pengadilan n Bila diminta aseli harus ada tanda terima dari pengadilan n Keraguan terhadap isi DRM pengadilan dapat memerintahkan saksi ahli n 36

Informed consent n n Persetujan tindakan medis yang diberikan pasien atau keluarganya setelah memperoleh informasi tentang tindakan medis yang akan diterminya Informasi tersebut meliputi n n n Pesetujuan/penolakan dapat diberikan secara : n n diagnosis dan alasan tindakan yang akan dilakukan kemungkinan apabila tindakan tersebut tak dilakukan kemungkinan apabila tindakan tersebut dilakukan prognosis penyakitnya pengobatan dan cara pengobatannya lisan, tertulis atau tindakan Dilakukan setiap kali tindakan medis akan dilakukan 37

Penyelenggaraan rekam medis n Kewajiban sarana pelayanan kesehatan n n Tenaga yang berhak dan berkewajiban serta bertanggungjawab membuat rekam medis n n menyelenggarakan, memelihara dan melindungi mencatat, melengkapai data Tanggung jawab perekam medis dalam penyelenggaraan rekam medis n mengorganisasikan, mengkoordinasikan, mengelola, melindungi 38

Penyelenggaraan rekam medis Pembetulan kesalahan catatan n Penyimpanan dan lama penyimpanan rekam medis n Retensi dan pemusnahan n Kepemilikan dan manfaat n Pelepasan informasi n Informed consent n 39

Pengendalian DRM Tracer dan penggunaan serta manfaatnya n Tingkat penggunaan dan kebandelan DRM n Pencegahan salah letak DRM (misfiled) dengan kode warna n Perakitan formulir rekam medis n Pengendalian ketidak-lengkapan isi data rekam medis n 40

Sistem pencatatan data pelayanan klinis n n Anamnesa Pemeriksaan fisik : n n n Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi Pemeriksaan penunjang n n n Laboratorium Rontgen Elektromedik n Diagnosa: n n n n Diagnosa awal Diagnosa utama Diagnosa komplikasi Diagnosa comorbid Prognosis Terapi Tindakan medis Sebab kematian 41

Sistem pelepasan informasi rekam medis § § § Peminjaman rekam medis untuk keperluan pembuatan makalah, riset, dan lain-lain oleh seorang dokter/tenaga kesehatan lainnya dikerjakan di kantor rekam medis dan menunjukkan surat pengantar dari dokter ruangan. Bila dirujuk yang diberikan hanya resume akhir pelayanan Permintaan orang atau badan yang diberi kuasa pasien harus memperoleh ijin dari pimpinan sarana kesehatan setelah disetujui oleh komite medis dan rekam medis 42

Sistem pelepasan informasi rekam medis § § § Peminjaman rekam medis untuk keperluan pembuatan makalah, riset, dan lain-lain oleh seorang dokter/tenaga kesehatan lainnya dikerjakan di kantor rekam medis dan menunjukkan surat pengantar dari dokter ruangan. Bila dirujuk yang diberikan hanya resume akhir pelayanan Permintaan orang atau badan yang diberi kuasa pasien harus memperoleh ijin dari pimpinan sarana kesehatan setelah disetujui oleh komite medis dan rekam medis 43

Sistem pelayanan rekam medis ► Suatu sistem yang mengorganisasikan formulir, catatan, dan laporan yang dikoordinasikan sedemikian rupa untuk menyediakan informasi yang dibutuhkan manajemen klinis dan administrasi guna memudahkan pengelolaan dalam melayani pasien yang memandang sebagai manusia seutuhnya, sehingga semua hasil pelayanan kepada pasien dapat dinilai dan dilihat pada formulir-formulir dalam dokumen rekam medis (DRM). 44

Prosedur sistem KEBIJAKAN SISTEM Sistem Komponen (sub) sistem yang saling : • terkait • tergantung • bekerjasama mencapai tujuan sistem Aktifitas transaksi yang menghasilkan data dan informasi tentang kegiatan tsb. Sistem Informasi Manajemen Tujuan sistem organisasi Indikator kinerja organisasi DM o/ setiap level manajemen INFORMASI DBMS (data base management system) Komputer sebagai alat bantu Pencatatan, pengumpulan, pengolahan data transaksi Syarat informasi untuk D M: • Ketersediaan. • Mudah dipahami. • Relevan. • Bermanfaat. • Tepat waktu. • Reliabel. • Akurat. • Konsisten. 45

SISTEM REKAM MEDIS MENILAI MUTU PE LAYA NAN PENGAMBILAN KEPUTUSAN FINANSIAL RISET & PENDIDIKAN LEGAL DOKUMENTASI 46

Transaksi pelayanan klinis pasien rumah sakit tpprj poliklinik daftar yan klinis • Dt_id_pasien • Dt_klinis • Dt_obat • Dt_tindakan • Dt_dokter • Dt_ perawat • Dt_id_pasien • Dt_bayar • Dt_keluhan kasir bayar • Dt_id_pasien • Dt_bayar • Dt_obat • Dt_tindakan • Dt_ dokter • Dt_perawat • Dt_pem_jang apotik obat • Dt_id_pasien • Dt_ obat pem_jang periksa • Dt_id_pasien • Dt_ pem_jang rawat inap keluar yan klinis ket klinis • Dt_id_pasien • Dt_klinis • Dt_obat • Dt_ tindakan • Dt_dokter • Dt_ perawat • Dt_ruang • Dt_kelas prwt apotik obat • Dt_id_pasien • Dt_ obat pem_jang kasir bayar • Dt_id_pasien • Dt_bayar • Dt_obat • Dt_tindakan • Dt_ dokter • Dt_perawat • Dt_pem_jang periksa • Dt_id_pasien • Dt_ pem_jang 47

Sistem dan informasi TPPRJ KIB LAPORAN DR M BARU RA ASSEMBLING JA KIUP REGISTER L KASIR URJ A RM M LA D TPPRJ KIB LAMA D LA TPPRI PU LA NG TR AC ER R M RANAP M A FILING 48

Keputusan manajemen loket rawat jalan Register Pendaftaran Pasien RJ Dt_id_pasien • Nama • Seks • Umur • Alamat • Bayar sdr • Asuransi • Gakin Laporan Kinerja RJ 1. 2. 3. 4. 5. 6. Rasio Kunj B/Total Kunj Rasio Kunj L/Total Kunj Cakupan pasien/wilayah Cakupan pasien/umur Cakupan pasien/seks Cakupan pasien/bayar KEPUTUSAN MANAJEMEN 1. Pe+ atau pe- loket pendaftaran 2. Sosialisasi rumah sakit 3. Pembukaan poliklinik anak/geriatri 4. Kerja sama asuransi 5. Kerjasama perusahaan 49

SISTEM PENOMORAN REKAM MEDIS Tujuan memberi nomor RM pada dokumen RM adalah mempermudah pencarian kembali dokumen RM yang telah terisi berbagai informasi tentang pasien yang datang kembali berobat di sarana pelayanan kesehatan yang sama yaitu dengan cara mencari nomor RM yang telah diberikan kepada pasien. 50

Admission Numbering System Nomor cara seri (Serial Numbering System) ► Pemberian Nomor cara unit (Unit Numbering System) ► Pemberian Nomor cara seri unit (Serial Unit Numbering System) ► Pemberian 51

Pemberian Nomor Cara Seri ► Sistem penomoran dimana setiap penderita yang berkunjung ke rumah sakit selalu mendapatkan nomor baru dan nomor yang telah diberikan kepada pasien dicatat pada kartu indeks utama pasien yang bersangkutan. ► Keuntungannya : petugas mudah mengerjakan & pelayanan pendaftaran cepat. ► Kerugiannya : § sulit dan membutuhkan waktu lama dalam mencari dokumen rekam medis milik pasien yang bersangkutan dan § informasi medis menjadi tidak berkesinambungan. 52

Pemberian Nomor Cara Unit ► Sistem penomoran dimana memberikan satu nomor rekam medis pada pasien yang berobat jalan maupun pasien rawat inap dan gawat darurat dalam satu nomor. ► Setiap pasien yang berkunjung mendapatkan satu nomor pada saat pertama kali pasien datang ke rumah sakit, dan digunakan selamanya untuk kunjungan berikutnya, sehingga rekam medis penderita tersebut hanya tersimpan didalam satu berkas dibawah satu nomor. ► Keuntungan : informasi medis dapat berkesinambungan. ► Kerugian : pelayanan pasien kunjungan ulang lebih lama. 53

Pemberian Nomor Cara Seri Unit ► Sistem pemberian nomor dengan menggabungkan sistem seri dan sistem unit. ► Setiap pasien datang berkunjung ke rumah sakit diberikan nomor baru, tetapi dokumen rekam medis terdahulu digabungkan disimpan jadi satu dibawah nomor yang paling baru. ► Apabila satu berkas rekam medis lama diambil dan dipindahkan tempatnya ke nomor yang baru, ditempatnya yang lama tersebut harus diberi tanda penunjuk (out guide = tracer) yang menunjukan kemana rekam medis tersebut telah dipindahkan. 54

Unit Numbering Sistem memiliki kelebihan yaitu : ► Semua rekam medis penderita memiliki satu nomor dan terkumpul dalam satu map ( Folder ). ► Secara tepat memberikan kepada rumah sakit/staf medis, satu gambaran yang lengkap mengenai riwayat penyakit dan pengobatan seorang penderita. ► Menghilangkan kerepotan mencari/ mengumpulkan rekam medis seorang penderita yang terpisah-pisah dalam sistem seri. ► Menghilangkan kerepotan mengambil rekam medis lama, untuk disimpan ke nomor baru dalam sistem seri unit. 55

Cara nomor langsung (penyimpanan RM dalam rak penyimpanan secara berturut-turut sesuai dengan urutan nomornya) Kelebihan ► mudahnya melatih petugas yang harus melaksanakan pekerjaan penyimpanan Kekurangan : Petugasnya harus memperhatikan seluruh angka nomor sehingga mudah terjadi kekeliruan menyimpan ► Terjadinya konsentrasi pada rak penyimpanan untuk nomor besar, yaitu rekam medis dengan nomor terbaru. ► Pengawasan kerapian penyimpanan sangat sukar dilakukan, karena petugas tak 56 terbagi menurut nomor ►

Sisfo di URJ G PULAN URJ ADMISS TPPRI AN TA L SI HA REGISTER IN RM PE ION NOT E DRM RJ IPP APOTIK ASSEMBLING FILING KASIR SENSUS HARIAN + DRM PASIEN PULANG 57

Keputusan manajemen rawat jalan SENSUS HARIAN RJ REKAP RL_01 • Jml pasien rawat jalan (RJ)/poliklinik • Jml pasien RJ yang dirujuk • Jml pasien baru/ poliklinik • Jml pasien lama/ poliklinik • Jml pasien/hari buka – tiap poliklinik Laporan Kinerja poliklinik 1. Rasio pasien baru RJ/Total pasien RJ 2. Rasio pasien lama RJ/Total pasien RJ 3. Rasio pasien RJ yang dirujuk keluar/ Total pasien RJ 4. Rasio pasien RJ/ hari buka – tiap poliklnik KEPUTUSAN MANAJEMEN 1. Pengembangan pelayanan RJ 2. Evaluasi efisiensi pelayanan RJ 3. Evaluasi ketenagaan pelayanan RJ 4. Pemasaran sosial RJ 58

Sisfo di UGD (24 jam) TPPGD G PULAN UGD ADM TPPRI AN TA L SI HA REGISTER IN RM PE ISSI O DRM N NOTE GD IPP APOTIK FILING KASIR ASSEMBLING SENSUS HARIAN + DRM PASIEN PULANG 59

Keputusan manajemen gawat darurat SENSUS HARIAN GD REKAP RL_01 • Jml pasien gawat darurat (GD) • Jml pasien GD yang dirujuk • Jml pasien GD kasus bedah • Jml pasien GD kasus non bedah • Jml Death on Arrival (DOA) Laporan Kinerja GD 1. Rasio pasien GD yang dirujuk/Total pasien GD 2. Rasio pasien GD kasus bedah/Total pasien GD 3. Rasio pasien GD kasus bedah/ pasien GD non bedah 4. Rasio pasien GD DOA/Total pasien GD KEPUTUSAN MANAJEMEN 1. Evaluasi efisiensi pelayanan GD 2. Evaluasi peralatan pelayanan GD 3. Evaluasi ketenagaan pelayanan GD 4. Evaluasi rujukan GD 60

Sisfo. TPPRI (24 JAM) ADMISSION NOTE DRM PASIEN NEGOSIASI KELAS dan PASIEN RUANG TPPRI I AP S A AN M R NR O F E IN ASI P Infomasi PENGUNJUNG/ TT kosong PENENGOK URJ UGD ADM. NOTE DRM PASIEN FORMULIR RI LAPORAN URI ASSEMBLING REGISTER FILING KIUP 61

Keputusan manajemen TPPRI SENSUS HARIAN RI REKAP RL_01 • Hasil suvai ketidak puasan pasien (jenis + jumlah) Laporan Kinerja ranap 1. Tingkat ketidaknyamanan pasien 2. Tingkat keamanan ruang tunggu, bangsal rawat inap, dll 3. Tingkat keluhan terhadap kompetensi petugas dalam pelayanan 4. Tingkat ketidakramahan petugas dalam pelayanan 5. Tingkat keluhan dalam proses pembayaran KEPUTUSAN MANAJEMEN 1. Evaluasi proses pelayanan 2. Evaluasi proses pembayaran 62

Sisfo rawat inap TPPRI LAPORAN MUTASI PASIEN ADM. NOTE DRM PASIEN FORMULIR RI URI SEMBUH MENINGGAL DIRUJUK APS R YA BA YAN JANG REGISTER LAPORAN KASIR IPP FAR ICU GIZI IBS LOG SENSUS HARIAN + DRM PASIEN YANG KELUAR RS ASSEMBLING 63

Keputusan manajemen rawat inap SENSUS HARIAN RI REKAP RL_01 • Nama bangsal RI • Jumlah TT • Jml pasien awal • Jml pasien masuk • Jml pasien keluar hidup+mati • Jml pasien mati ≤ 48 jam • Periode perhitungan Laporan Kinerja RI 1. Bed Occupancy Rate (BOR) 2. Average Length of Stay (ALOS) 3. Turn Over Interval (TOI) 4. Bed Turn Over (BTO) Grafik Barber – Johnson 1. Gross Daeth Rate (GDR) 2. Net Daeth Rate (NDR) KEPUTUSAN MANAJEMEN 1. Relokasi TT/bangsal 2. Pembukaan/penutupan bangsal rawat inap 3. Pemasaran rumah sakit 4. Audit medik 5. Audit kematian 64

Keputusan manajemen kamar bersalin SENSUS HARIAN REKAP RL_01 • Jenis pelayanan • Jml pasien/ pemeriksaan • Jml pasien/ kasus pelayanan Laporan Kinerja Penujang medis 1. Rasio persalinan normal/ total persalinan 2. Rasio persalinan dg HPP/total persalinan 3. Neonatal death rate 4. Perinatal death rate 5. Kematian persalinan 6. Rasio jml pasien per jenis pelayanan/total pasien KEPUTUSAN MANAJEMEN 1. 2. 3. 4. Audit medik Audit kematian Audit persalinan Evaluasi yang penunjang medis 65

Sisfo IPP KASIR REGISTER PASIEN URJ PERMINTAAN LAPORAN HASIL IPP SENSUS HARIAN UGD RADIOLOGI URI LABORATORIUM ASSEMBLING ELEKTROMEDIK FISIOTERAPI 66

Keputusan manajemen pemeriksaan penunjang SENSUS PEM PENUNJANG SENSUS SPESIMEN • Jenis pemeriksaan • Jml pasien/ kasus pemeriksaan Laporan Kinerja Penujang medis KEPUTUSAN MANAJEMEN 1. Rasio pemeriksaan baru/total persalinan 2. Rasio pemeriksaan lama/total pemeriksaan 1. 2. 3. 4. Audit medik Audit laboratorium Audit radiologi Evaluasi yang penunjang medis 67

Sisfo Asembling URJ UGD URI DRM YANG TAK LENGKAP SESUS HARIAN DRM PASIEN SELESAI DI LAYANI ASSEMBLING IPP TPPRJ KLPCM (ketidak lengkapan pengisian Catatan Medik) = IMR( incomplete medical records LAP PENGGUNAAN NO. REKAM MEDIS FORMULIR RM SENSUS HARIAN ANALISING/ REPORTING KARTU KEDALI DRM TAK LENGKAP DRM LENGKAP+ KARTU KENDALI KODING/ INDEKSING 68

Keputusan manajemen dalam pengelolaan rekam medis SENSUS HARIAN DOKUMEN REKAM MEDIS • Jumlah dok rekam medis yang diterima/ hari • Jumlah dok rekam medis yang datanya tak lengkap • Jumlah hari dilengkapinya dok rekam medis Laporan Kinerja Penujang medis KEPUTUSAN MANAJEMEN 1. Angka ketidaklengkapan dokumen rekam medis 2. Kinerja dokter/perawat/ bidan dalam melengkapi data rekam medis 1. Audit rekam medis 2. Evaluasi pelayanan 69

Sisfo Koding/Indeksing DRM LENGKAP KARTU KENDALI INDEKS PENYAKIT KODING/ INDEKSING INDEKS OPERASI INDEKS KEMATIAN DRM LENGKAP FILING KARTU KENDALI INDEKS DOKTER 70

Keputusan manajemen dalam pengelolaan rekam medis KARTU KENDALI DOKUMEN REKAM MEDIS • DATA PENYAKIT • DATA OPERASI • DATA SEBAB KEMATIAN • DATA DOKTER Laporan Kinerja Penujang medis KEPUTUSAN MANAJEMEN 1. Angka Morbiditas 2. Angka Mortalitas 3. Angka sebab kematian 1. Audit kematian 2. Audit medis 71

Sisfo filing DRM LENGKAP PEMUSNAHAN FILING KARTU KENDALI DRM DISIMPAN PEMINJAM TRACER DRM DISEDIA KAN RETENSI LAPORAN PEMINJAM BERITA ACARA PEMUSNAHAAN DRM INAKTIF DELIQUENT MEDICAL RECORDS TINGKAT PENGGUNAAN DRM 72

73

74

SISTEM PENYIMPANAN REKAM MEDIS ► Ditinjau dari cara penyatuan dokumen : § Sentralisasi § Desentralisasi ► Ditinjau dari cara penjajaran dokumen : § Sistem nomor langsung (straight numerical filing) § Sistem angka akhir (terminal digit filing) § Sistem angka tengah (middle digit filing) 75

Sentralisasi Penyimpanan RM seorang pasien dalam satu kesatuan. Dokumen RM rajal dan ranap menjadi satu dalam satu folder (map). Kelebihan : Mengurangi terjadinya duplikasi dalam pemeliharaan dan penyimpanan rekam medis. ► Mengurangi jumlah biaya yang dipergunakan untuk peralatan dan ruangan. ► Tata kerja dan peraturan mengenai kegiatan pencatatan medis mudah distandarisasi. ► Memungkinkan peningkatan efisiensi kerja petugas penyimpanan. ► Mudah menerapkan sistem unit record. ► Kekurangan : Petugas menjadi lebih sibuk karena harus menangani unit rawat jalan dan unit rawat inap. ► Tempat penerimaan pasien harus bertugas selama 24 jam. ► 76

Desentralisasi (pemisahan antara rekam medis rawat jalan/poliklinik dengan rekam medis rawat inap) Kelebihan : ► Efisiensi waktu, sehingga pasien mendapat pelayanan lebih cepat. ► Beban kerja yang dilaksanakan petugas lebih ringan. Kekurangan : ► Terjadi duplikasi dalam pembuatan rekam medis. ► Biaya yang diperlukan untuk peralatan dan ruangan lebih banyak 77

Sistem penyimpanan dan penjajaran dalam dokumentasi rekam medis ► Tujuan § mempermudah dan mempercepat ditemukan kembali DRM yang disimpan dalam rak filing, § melindungi DRM dari kerahasiaan, bahaya pencurian, bahaya kerusakan fisik, kimiawi dan biologi ► Syarat : DRM telah terisi dengan lengkap ► Pemusatan/penyatuan data dan informasi § Sentralisasi § Desentralisasi 78

Sistem penyimpanan dan penjajaran dalam dokumentasi rekam medis ► Penjajaran DRM mengikuti urutan nomor rekam medis dengan 3 cara yaitu: § sistem nomor langsung (straight numerical filing=SNF), § sistem angka akhir (terminal digit filing = TDF), § sistem angka tengah (middle digit filing = MDF) ► Kelebihan metode dan kekurangan masing - masing 79

Sistem angka akhir (penyimpanan berdasar pada kelompok 2 angka terakhir) Kelebihan Kekurangan : Tersebar secara merata ► Latihan dan Petugas dapat diserahi tanggung bimbingan bagi jawab untuk sejumlah section tertentu petugas ► RM non aktif dapat diambil dari rak penyimpan dalam penyimpanan hal sistem angka ► Jumlah RM untuk setiap section akhir, mungkin terkontrol dan bisa dihindarkan timbulnya rak-rak kosong lebih lama ► Membantu memudahkan perencanaan peralatan penyimpanan (jumlah rak). ► Kekeliruan menyimpan (misfile) dapat di cegah ► ► 80

Cara angka akhir (TDF) (penyimpanan berdasar pada kelompok 2 angka yang terletak di akhir) Seksi 02 35 -04 -02 47 -52 -02 48 -52 -02 49 -52 -02 50 -52 -02 Seksi 26 98 -05 -26 99 -05 -26 00 -06 -26 01 -06 -26 02 -06 -26 Seksi 30 98 -99 -30 99 -99 -30 Seksi 31 00 -00 -31 01 -00 -31 02 -00 -31 81

Cara angka tengah (penyimpanan berdasar pada kelompok 2 angka yang terletak di tengah) CONTOH PENJAJARAN : 58 -78 -96 59 -78 -00 99 -78 -96 99 -78 -99 58 -78 -97 59 -78 -00 99 -78 -97 00 -79 -00 58 -78 -99 59 -78 -01 99 -78 -98 00 -79 -01 Kekurangan & kelebihannya sama dg TDF 82

Cara angka langsung (penyimpanan berdasar pada angka langsung) 00 -00 -01 00 -00 -02 00 -00 -03 00 -00 -04 00 -00 -05 00 -00 -06 00 -00 -10 00 -00 -11 00 -00 -12 00 -00 -14 00 -00 -15 00 -00 -16 00 -00 -17 00 -00 -18 00 -00 -19 00 -00 -20 00 -00 -21 00 -00 -22 83

SISTEM PEMUSNAHAN REKAM MEDIS ► Retensi : memisahkan dokumen aktif dan non aktif § Non aktif dihitung sejak 5 tahun tidak datang berobat lagi. ► Dokumen non aktif dinilai berdasarkan nilai gunanya menjadi : § Dokumen yang dilestarikan § Dokumen yang dimusnahkan ► Diselenggarakan oleh Panitia Rekam Medis. ► Dokumen yang dilestarikan dibuat abstrak. 85

Pelaksanaan pemusnahan ► Dibakar menggunakan incenerator atau dibakar biasa, dicacah, dibuat bubur disaksikan oleh pihak ke III dan Tim Pemusnah ► Tim Pemusnah membuat Berita Acara Pemusnahan yang ditandatangani Ketua dan Sekretaris dan diketahui Direktur/Kepala. ► Berita Acara Pemusnahan RM, yang asli disimpan di Rumah Sakit, dikirim kepada pemilik RS dan Depkes. ► Khusus untuk arsip Rekam Medis yang sudah rusak/tidak terbaca dapat langsung dimusnahkan dengan terlebih dahulu membuat pernyataan diatas kertas segel oleh Direktur RS 86

DRM yang diabadikan ► RINGKASAN MASUK DAN KELUAR ► RESUME PENYAKIT ► LEMBAR OPERASI ► LEMBAR PERSETUJUAN § INFORMED CONSENT § PERSETUJAN LAINNYA ► IDENTIFIKASI BAYI LAHIR HIDUP ► LEMBAR KEMATIAN ► INDEKS § § Indeks utama pasien Indeks penyakit Indeks operasi Indeks kematian ► REGISTER 87

Sisfo Analising/reporting SENSUS HARIAN Analising/ reporting RI_4 KETENAGAAN INDEKS PENYAKIT INDEKS OPERASI INDEKS KEMATIAN RI_3 INVENTARIS RI_1 KEGIATAN RUMAHSAKIT RI_5 INVENTARIS MEDIS RI_6 INFEKSI NOSOKOMIAL RI_2 MOBIDITAS KINERJA RUMAHSAKIT 88

Sisfo retensi dan pemusnahan SETELAH 5 TAHUN RETENSI DISIMPAN MINIMAL 2 TH DRM INAKTIF BERHENTI BEROBAT PENILAIAN NILAI GUNA REKAM MEDIS TAK BER NILAI GUNA DIMUS NAHKAN BERNILAI GUNA DIABADI KAN BERITA ACARA DRM ABADI 89

Sistem retensi dan pemusnahan dokumen rekam medis ► Penyisiran DRM ► Retensi DRM § jadwal dan tatacara retensi ► Penilaian nilai guna rekam medis § tatacara penilaian daftar pertelahaan ► Pengabadian medis dan pemusnahan rekam § tatacara pemusnahan dan berita acara 90 bshofari@mahesa. net

DRM yang diabadikan ► RINGKASAN MASUK DAN KELUAR ► RESUME PENYAKIT ► LEMBAR OPERASI ► LEMBAR PERSETUJUAN § INFORMED CONSENT § PERSETUJAN LAINNYA ► IDENTIFIKASI BAYI LAHIR HIDUP ► LEMBAR KEMATIAN ► INDEKS § § Indeks utama pasien Indeks penyakit Indeks operasi Indeks kematian ► REGISTER 91