TIPE FORMAT REKAM MEDIS Pertemuan 4 Deasy Rosmala

TIPE FORMAT REKAM MEDIS Pertemuan 4 Deasy Rosmala Dewi, MKes Prodi RMIK, Fakultas Ilmu-ilmu Kesehatan

KEMAMPUAN AKHIR YANG DIHARAPKAN : Mahasiswa mampu menguasai pengetahuan tentang Tipe Format rekam medis

TIPE FORMAT REKAM MEDIS A. SOURCE ORIENTED MEDICAL RECORD (SOMR) B. PROBLEM ORIENTED MEDICAL RECORD (POMR) C. INTEGRATED MEDICAL RECORD (IMR)

SOURCE ORIENTED MEDICAL RECORD (SOMR) Yaitu pendokumentasian pelayanan medis berdasarkan sumber data bagian atau departemen yang merawat pasien. kelebihan dari tipe SOMR ini yaitu - Akses data pasien pada unit pelayanan cepat diperoleh - Laporan terorganisir berdasarkan setiap sumber pelayanan dalam suatu bagian sehingga memudahkan untuk menentukan penilaian, pengobatan dan observasi pada setiap pelayanan yang telah diberikan

Kekurangannya yaitu • penentuan seluruh masalah pasien dan tindakan berikutnya tak dapat disediakan dengan cepat pada waktu tertentu karena data terbagi di beberapa unit pelayanan yang diberikan bukan berdasarkan masalah / problem atau integrasi dari waktu berikutnya.

• Misalnya, hasil pemeriksaan fisik terkumpul dalam lembar pemeriksaan fisik. Hasil-hasil laboratorium dikelompokkan dalam kelompok laboratorium, catatan perkembangan yang dibuat dokter dikelompokkan dalam lembar sejenis, dan seterusnya

PROBLEM ORIENTED MEDICAL RECORD (POMR) • Lawrence L. Weed, WD tahun 1960. • POMR suatu tipe format RM yang pendokumentasiannya mencerminkan pikiran yang logis pada pelayanan yang diberikan dokter

: POMR mempunyai 4 bagian: 1. Data Base (Data Dasar) 2. Problem List (Daftar Masalah) 3. Initial Plan (Rencana Awal) 4. Progress Notes (Catatan Perkembangan)

• Data dasar yang harus ada pada setiap pasien, termasuk: Keluhan utama, penyakit yang ada sekarang ini, data sosial yan terkait, riwayat penyakit dan kondisi dari sistem tubuh, pemeriksaan fisik, data dasar laboratorium. Dalam model POMR ini, informasi dicatat dalam berkas rekam medis menurut kelompok masalah pasien.

• daftar masalah (problem list). Setiap masalah diberi nomor kode khusus. Setiap laporan dan informasi klinis yang berkaitan dengan suatu masalah akan ditempatkan pada nomor masalah yang sama.

isi dari berkas rekam medis model POMR serupa dengan model SOMR yaitu memiliki informasi tentang: 1. keluhan utama; 2. riwayat penyakit saat ini; 3. riwayat sosial; 4. riwayat medis; 5. hasil pemeriksaan fisik; 6. hasil pemeriksaan penunjang diagnostic, dan sebagainya

INTEGRATED MEDICAL RECORD (IMR) • Model IMR merupakan teknik pendokumentasian data dari berbagai sumber secara saling berkaitan dan tersusun urut • Dengan metode ini maka dapat dilakukan penelusuran pemberian pelayanan dan pengobatan pasien dengan lebih mudah. Namun demikian, masih cukup sulit untuk membandingkan informasi yang berhubungan antara satu masalah dengan lainnya dalam model IMR ini.

LATIHAN 1) Sebutkan ciri dari pendokumentasian rekam medis berdasarkan teknik SOMR! 2) Sebutkan kelebihan dan kekurangan dari pendokumentasian rekam medis berdasarkan teknik SOMR! 3) Jelaskan cara pendokumentasian rekam medis dengan teknik POMR! 4) Sebutkan data dasar yang harus ada pada setiap pasien pada pendokumentasian POMR! 5) Jelaskan cara pendokumentasian rekam medis dengan teknik IMR!

Test 1) Pendokumentasian pelayanan medis berdasarkan sumber, model yang paling populer digunakan sebagian besar sarana pelayanan kesehatan (terutama rumah sakit) di Indonesia adalah. . A. POMR B. SOMR C. IMR D. TDNS E. MDS

2) POMR suatu tipe format RM yang pendokumentasiannya mencerminkan pikiran yang logis pada pelayanan yang diberikan dokter. Orang yang pertama kali memperkenalkan sistem pendokumentasian ini adalah. . A. Edna K. Huffman B. Margaret Skurka, MS, RHIA, CCS C. Permenkes 269/MENKES/PER/III/2008 D. Lawrence L. Weed, WD E. Gemala Hatta

3) POMR suatu tipe format RM yang pendokumentasiannya mencerminkan pikiran yang logis pada pelayanan yang diberikan dokter, POMR mempunyai 4 komponen penting, yaitu. . A. Data base, Solution list, Anual Plan, Progress Notes B. Problem lis, Solution list, Data base, Progress Notes C. Progress Notes, Problem list, Anual Plan, Data base D. Initial Plan, Data base, Problem list, , Progress Notes E. Data base, Problem list, Initial Plan, Plan Notes

4) POMR suatu tipe format RM yang pendokumentasiannya mencerminkan pikiran yang logis pada pelayanan yang diberikan dokter. POMR mempunyai 4 komponen penting. Dibawah ini adalah Kunci utama tipe format rekam medis POMR, kecuali A. adanya daftar masalah B. terdapat nomor kode khusus untuk setiap masalah C. laporan dan informasi klinis berkaitan dengan suatu masalah ditempatkan pada nomor masalah yang sama D. dilengkapi dengan data pendukung tentang pasien E. adanya daftar rencana tahunan

5) Model IMR merupakan teknik pendokumentasian data dari berbagai sumber secara saling berkaitan dan tersusun urut. Dengan metode ini maka dapat dilakukan penelusuran pemberian pelayanan dan pengobatan pasien dengan lebih mudah. Yang bukan merupakan kekurangan tipe format pendokumentasian rekam medis adalah. . A. hanya terdapat satu orang pemberi pelayanan yang dapat mencatat perkembangan pasien pada satu waktu B. sulit mengidentifikasi pekerjaan perorangan C. catatan hanya menitik beratkan pada kebiasaan untuk membedakannya dengan profesi lain D. cukup sulit untuk membandingkan informasi yang berhubungan antara satu masalah dengan lainnya E. sulit untuk menelusuri pemberian pelayanan dan pengobatan pasien

Ringkasan 1. Source Oriented Medical Record (SOMR) yaitu pendokumentasian pelayanan medis berdasarkan sumber data bagian atau departemen yang merawat pasien. Formulir rekam medis dipisahkan menjadi formulir rekam medis rawat jalan, formulir rekam medis gawat darurat, formulir rekam medis rawat inap, yang selanjutnya disimpan secara terpisah (desentralisasi) menurut unit pelayanannya.

• Kelebihan dari tipe SOMR ini yaitu akses data pasien pada unit pelayanan cepat diperoleh, Laporan terorganisir berdasarkan setiap sumber pelayanan dalam suatu bagian sehingga memudahkan untuk menentukan penilaian, pengobatan dan observasi pada setiap pelayanan yang telah diberikan. Sedangkan kekurangannya yaitu penentuan seluruh masalah pasien dan tindakan berikutnya tak dapat disediakan dengan cepat pada waktu tertentu karena data terbagi di

beberapa unit pelayanan yang diberikan bukan berdasarkan masalah / problem atau integrasi dari waktu berikutnya. 2. Problem Oriented Mediical Record (POMR), diperkenalkan oleh Lawrence L. Weed, WD tahun 1960 adalah suatu tipe format RM yang pendokumentasiannya mencerminkan pikiran yang logis pada pelayanan yang diberikan dokter. POMR mempunyai 4 bagian yaitu: Data Base (Data Dasar), Problem List (Daftar Masalah), Initial Plan (Rencana Awal) dan Progress Notes (Catatan Perkembangan).

3. Kunci utama dalam model POMR yaitu adanya daftar masalah (problem list). Setiap masalah diberi nomor kode khusus. Setiap laporan dan informasi klinis yang berkaitan dengan suatu masalah akan ditempatkan pada nomor masalah yang sama. 4. Secara umum, isi dari berkas rekam medis model POMR serupa dengan model SOMR yaitu memiliki informasi tentang: keluhan utama; riwayat penyakit saat ini; riwayat sosial; riwayat medis; hasil pemeriksaan fisik; hasil pemeriksaan penunjang diagnostic, dan sebagainya.

5. Integrated Medical Record (IMR) merupakan teknik pendokumentasian data dariberbagai sumber secara saling berkaitan dan tersusun urut. Dengan metode ini makadapat dilakukan penelusuran pemberian pelayanan dan pengobatan pasien denganlebih mudah. 6. Kunci dari IMR adalah seluruh sumber pemberi pelayanan dijadikan satu. Catatan saat pasien pulang berisi riwayat pasien, pemeriksaan fisik, catatan perkembangan, catatan perawat, laporan rontgen, catatan perkembangan, laporan konsultasi, dll. Formulir -formulir untuk setiap jangka waktu pelayanan disusun dalam seksi-seksi yang berbeda.

Latihan • Telaah Formulir yang tersedia dan sebutkan tipe format rekam medis tersebut

Test Pendokumentasian pelayanan medis berdasarkan sumber, model yang paling populer digunakan sebagian besar sarana pelayanan kesehatan (terutama rumah sakit) di Indonesia adalah. . A. POMR B. SOMR C. IMR D. TDNS E. MDS

POMR suatu tipe format RM yang pendokumentasian nya mencerminkan pikiran yang logis pada pelayanan yang diberikan dokter. Orang yang pertama kali memperkenalkan sistem pendokumentasian ini adalah. . A. Edna K. Huffman B. Margaret Skurka, MS, RHIA, CCS C. Permenkes 269/MENKES/PER/III/2008 D. Lawrence L. Weed, WD E. Gemala Hatta

POMR suatu tipe format RM yang pendokumentasiannya mencerminkan pikiran yang logis pada pelayanan yang diberikan dokter, POMR mempunyai 4 komponen penting, yaitu. . A. Data base, Solution list, Anual Plan, Progress Notes B. Problem lis, Solution list, Data base, Progress Notes C. Progress Notes, Problem list, Anual Plan, Data base D. Initial Plan, Data base, Problem list, , Progress Notes E. Data base, Problem list, Initial Plan, Plan Notes

POMR suatu tipe format RM yang pendokumentasiannya mencerminkan pikiran yang logis pada pelayanan yang diberikan dokter. POMR mempunyai 4 komponen penting. Dibawah ini adalah Kunci utama tipe format rekam medis POMR, kecuali. A. adanya daftar masalah B. terdapat nomor kode khusus untuk setiap masalah C. laporan dan informasi klinis berkaitan dengan suatu masalah ditempatkan pada nomor masalah yang sama D. dilengkapi dengan data pendukung tentang pasien E. adanya daftar rencana tahunan

Model IMR merupakan teknik pendokumentasian data dari berbagai sumber secara saling berkaitan dan tersusun urut. Dengan metode ini maka dapat dilakukan penelusuran pemberian pelayanan dan pengobatan pasien dengan lebih mudah. Yang bukan merupakan kekurangan tipe format pendokumentasian rekam medis adalah. . A. hanya terdapat satu orang pemberi pelayanan yang dapat mencatat perkembangan pasien pada satu waktu B. sulit mengidentifikasi pekerjaan perorangan C. catatan hanya menitik beratkan pada kebiasaan untuk membedakannya dengan profesi lain D. cukup sulit untuk membandingkan informasi yang berhubungan antara satu masalah dengan lainnya E. sulit untuk menelusuri pemberian pelayanan dan pengobatan pasien