POREMEAJ DISANJA U SPAVANJU PDS OPSTRUKTIVNA SLEEP APNEA

POREMEĆAJ DISANJA U SPAVANJU (PDS) OPSTRUKTIVNA SLEEP APNEA (OSA) Andreja Šajnić, studentica 2. god. izvanrednog studija sestrinstva, ZVU Klinika za plućne bolesti Jordanovac Laboratorij za PDS Voditelj projekta: Mr. sc. dr. Branko Sever

DEFINICIJA Ø Apnea u spavanju definira se kao prestanak protoka zraka dulji od 10 sekundi na razini nosa ili usta za vrijeme spavanja uslijed okluzije gornjih dišnih puteva na orofaringealnoj razini ili izostanka inspiratornog podražaja Ø Od svih poremećaja spavanja, PDS je najčešći, a po mogućim posljedicama, obolijevanju pa i smrtnosti najozbiljniji.

Ø Pad koncentracije kisika u krvi koji se događa sa svakim zastojem disanja (ataka sleep apnee) u snu može dovesti do: § srčane aritmije, povišenja krvnog tlaka pa i zatajenja srca i moždanog udara, § psihičkih smetnji; smetnji koncentracije, ponašanja, pojave razdražljivosti, depresije, jutarnje glavobolje, nikturije i suhog grla kod buđenja.

Povijest Ø Prije 1960. godine - Sindrom Pickwick Ø Nakon 1960. godine – O. S. A. Ø Nakon 1990. godine - P. D. S. - Poremećaj Disanja u Spavanju - S. R. B. D. - Sleep Related Breathing Disorders - S. B. A. S. - Schlafbezogene Atmungsstörungen

Statistika Ø Prema najnovijim istraživanjima od ove bolesti boluje - 2% ženske i 4% muške populacije starije od 30. godina. Ø Oko 18 milijuna Amerikanaca i 2 milijuna Nijemaca boluje od PDS-a. Ø U Hrvatskoj se taj broj kreće između 100. 000 bolesnika. 50. 000 –

KPB JORDANOVAC ANDREJA ŠAJNIĆ, n = 126. NEGATIVNI AHI 0 – 5 16% GRANIČNI AHI 5 - 10 20% POZITIVNI AHI 10 - > 45% KONTROLA 19%

DOB / Ž SPOL DOB / M SPOL 30 - 39 0% 30 - 39 6% 40 - 49 22% 40 - 49 8% 50 - 59 67% 50 - 59 47% 60 - 69 11% 60 - 69 31% 70 - > 0% 70 - > 8% KPB JORDANOVAC, ANDREJA ŠAJNIĆ; AHI 10 ->, n=57.

Dijagnostika kod PDS-a Ø Anamneza: ekscesivna dnevna pospanost (EDS), osvjedočena apnea (partner u krevetu), drugi simptomi; umor, glavobolja, dekoncentracija. Ø Status : BMI (ITM) > 35. Ø Skrining upitnici : Epworth sleepiness scale (ES), Multiple Sleep Latency Test (MSLT). Ø Klinički: § laboratorijska i funkcionalna obrada, § polisomnografija (PSG).

Polisomnografija Ø Polisomnografija je zlatni standard u procjeni PDS-a. Ø Dijagnostičke informacije skupljaju se cijelonoćnim snimanjem u snu. Ø Prate se i snimaju pojava i trajanje ataka apneje, saturacije hemoglobina kisikom u arterijskoj krvi (Sa. Hb. O 2), disanje, elektrokardiografija (EKG), elektroencefalografija (EEG), elektrookulogram – pokreti oka (EOG), elektromiografija – mišićna aktivnost brade (EMG), REM, NREM faze sna, broj okreta tijela u snu, učestalost i glasnoća hrkanja.

Stupnjevanje apnee Apnea-Hipopnea Index (AHI) Ø Blagi stupanj - AHI 5 - 15 pospanost u aktivnostima koji ne zahtijevaju posebnu pažnju, (Sa. Hb. O 2 >85%). Ø Umjereni stupanj – AHI 15 - 30 pospanost kod aktivnosti koje zahtijevaju značajnu pažnju, umjereni problemi na poslu i u obitelji, (Sa. Hb. O 2 80 -85%). Ø Teški stupanj – AHI > 30 pospanost i/ili spavanje kod poslova koji zahtijevaju posebnu pažnju: jelo, razgovor, vožnja automobila, teški problemi na poslu i u obitelji, (Sa. Hb. O 2 <79%).

KPB JORDANOVAC, ANDREJA ŠAJNIĆ; n=82.

RIZICI POREMEĆAJA DISANJA U SPAVANJU (PDS) Ø Cirkulacija – arterijska hipertenzija, plućna hipertenzija, cikličke varijacije srčanog ritma, koronarna bolest, infarkt miokarda, CVI Ø Poremećaji cirkulacije – hipoksija, zamor resp. muskulature Ø Poremećaji cirkadijalnog ritma – autonomne i hormonalne regulacije Ø Poremećaji psihičkog stanja – dnevna pospanost, intolerancija monotonih stanja i poslova, povećan rizik od prometnih nezgoda Ø Psihičke smetnje koncentracije i ponašanja, razdražljivosti, depresije, jutarnje glavobolje.

PDS i kardiovaskularne bolesti Ø Povezanost PDS i bolesti kardiovaskularnog sustava 30% hipertoničara boluje od PDS, 50% apnoičara ima arterijsku hipertenziju, 50% apnoičara ima latentnu ili manifestnu plućnu hipertenziju. Ø Osobe koje boluju od PDS s AHI > 15 imaju tri puta veći rizik da razviju arterijsku hipertenziju tijekom iduće 4 godine nego osobe koje nemaju PDS. (Wisconsin Sleep Cohort Study; n = 1490).

Ø Dokazano je da su koronarne bolesti (CAD) i PDS nedvojbeno povezani, neliječeni PDS pogoršava prognozu bolesnika sa CAD. Ø Kod koronarnih bolesnika koji imaju i AHI > 10 tri puta je veća vjerojatnost smrtnog ishoda. (Sleep Heart Health Study Cohort). Ø PDS-u ima 44 -72% bolesnika s CVI, Ø Osobe koje imaju AHI > 20 imaju 4 puta veći rizik smrti od CVI-a u sljedeće 4 godine, povećani rizik od ponavljanja CVI-a i teži oporavak. (Wisconsin Sleep Cohort Study).

M SPOL 32% HA 31% ITM 25% IRP 9% DM 1% IM 2% CVI Ž SPOL 35% HA 34% ITM 27% IRP 2% DM 2% IM 0% CVI KPB JORDANOVAC, ANDREJA ŠAJNIĆ; n=82.

ITM / Ž SPOL < 20 20 - 24. 9 25 - 29. 9 30 - 34. 9 35 - 39. 9 40 - 44. 9 45 - 49. 9 4% 4% 21% 21% 25% 4% ITM / M SPOL 20 – 24. 9 25 – 29. 9 30 – 34. 9 35 – 39. 9 40 – 44. 9 45 – 49. 9 50 - > 4% 28% 26% 17% 13% 6% 6% KPB JORDANOVAC, ANDREJA ŠAJNIĆ; n=106.

Liječenje

Ventilacija kontinuiranim pozitivnim tlakom zraka - CPAP Ø CPAP je zlatni standard u liječenju PDS-a. Ø Ne kiruška metoda liječenja kod srednjih i teških oblika apnee Ø Preporuča se primjena CPAP aparata za vrijeme spavanja s maskom preko koje se upuhuje zrak pod tlakom kroz nos i usta djelujući kao pneumatički stent koji spriječava kolaps ždrijela.

Maske za CPAP

Nuspojave kod primjene CPAP-a: Ø 50% lokalna iritacija kože, suhoća ždrijela Ø 25% nazalna kongestija, iritacija sluznice oka Ø 29% osjećaj gušenja Ø 30% pacijenata ne može podnijeti primjenu n. CPAP-a.

KPB JORDANOVAC, ANDREJA ŠAJNIĆ; AHI > 10, n=57.

RAZLIKA PO 2 NAKON PRIMJENE CPAP-a, n=38. <Omm. Hg 0– 5 mm. Hg 5 -10 mm. Hg 10 -15 mm. Hg 15 -20 mm. Hg 20 ->mm. Hg 26% 32% 16% 13% 0% RAZLIKA PO 2 BEZ CPAP-a (KONTROLA), n=28. <0 mm. Hg 0 -5 mm. Hg 5 -10 mm. Hg 10 -15 mm. Hg 15 -20 mm. Hg 20 ->mm. Hg 39% 25% 11% 14% 4% 7% KPB JORDANOVAC, ANDREJA ŠAJNIĆ

Ø Kirurški zahvat koji ima najviše uspjeha kod PDS-a uvulopalatofaringoplastika (UPPP)

ØU teškim slučajevima opstruktivne apnee koja prijeti komplikacijama u sklopu kojih može biti ugrožen život, primjenjuju se složeniji operativni zahvati koji uključuju korekciju položaja jezika i jezične kosti, ponekad donje (vrlo rijetko i gornje) čeljusti

Ø Drugi načini liječenja uključuju razne varijacije držača za bradu koji uz zatvorena usta drže bradu pomaknutu naprijed i smanjuju zapadanje jezika prema ždrijelu Ø Pomagala nosno - ždrijelni i usno - ždrijelni tubusi, koji pomažu vući jezik prema naprijed, kao i mnogi tipovi držača vilice koji se nose kao proteze.

APARAT ZA REPOZICIJU MANDIBULE

Traheotomija Ø Traheotomija se primjenjuje na osobama koje imaju tešku, po život opasnu sleep apneu. Ø Kanila je danju zatvorena i za to vrijeme osoba normalno diše i govori, otvara se prilikom odlaska na spavanje, te tad zrak direktno ulazi u pluća, zaobilazeći tako opstruirane gornje dišne puteve Ø Iako ovaj zahvat vrlo učinkovit, ekstremna je mjera koja se rijetko koristi

Sestrinske dijagnoze Ø Poremećaj izmjene plinova - Izostanak ili smanjena oksigenacija i/ili izostanak ili smanjena eliminacija ugljičnog dioksida na alveokapilarnoj membrani u/s vezi neadekvatne ventilacije i perfuzije za vrijeme spavanja Ø Smanjena aktivnost u/s vezi poremećenom respiratornom funkcijom Ø Inkontinencija urina: stres inkontinecija, urgentna, funkcijska Ø Neupućenost Ø Visoki rizik za pad Ø Nesurađivanje

Sestrinske dijagnoze Ø Smanjena mogućnost brige o sebi u/s vezi umorom 2 neadekvatno disanje i oksigenacija Ø Smanjeno podnošenje napora u/s vezi umorom hipoksemijom, neučinkovitim disanjem Ø Anksioznost u/s vezi dispneom, umorom Ø Nesanica u/s vezi apneom, strahom Ø Socijalna izolacija u/s vezi umorom, depresijom, zaokupljenošću s bolesti Ø Neučinkovitost sučeljavanje s novonastalom situacijom

Skupne sestrinske dijagnoze – sindromi Ø Sindrom oštećene interpretacije okolinskih uvjeta

Sestrinsko medicinski problem Ø Mogućnost komplikacije - MK: aritmije Ø MK: hipoksemija Ø MK: acidoza (metabolička, respiratorna)

Povoljne sestrinske dijagnoze Ø Spremnost za unapređenje znanja Ø Spremnost za unapređenje spavanja

Intervencije zdravstvene njege Ø Edukacija pacijenta o etiologiji, simptomima i komplikacijama PDS Ø Pridobiti pacijenta za suradnju Ø Umiriti pacijenta Ø Redovita kontrola vitalnih znakova, disanje, puls, krvni tlak svakih 4 h ili češće ovisno o stanju pacijenta Ø Kontrola simptoma, povećanje samopouzdanja i osjećaj dobrog stanja Ø Održavanje brige o sebi Ø Provoditi planirane periode aktivnosti i odmora

Intervencije zdravstvene njege kod primjene CPAP-a Ø Edukacija pacijenta o primjeni CPAP-a Ø Primjena CPAP-a za vrijeme spavanja Ø Održavanje prohodnosti dišnih puteva, osiguranje adekvatne oksigenacije i ventilacije za vrijeme spavanja Ø Primjena kisika prema odredbi, propisanoj terapiji Ø Redovita kontrola acidobaznog statusa.

Intervencije zdravstvene njege kod primjene CPAP-a Ø Monitoriranje saturacije, izgled bolesnika, prisutnost cijanoze za vrijeme spavanja Ø Procjena respiratornog statusa, napora koji se javlja prilikom disanja, zvukova, ravnomjernost ekspanzije prsnog koša Ø Procjena, uočavanje promjene mentalnog statusa i porast anksioznosti

Zdravstvene preporuke pri otpustu Ø Promjene životnog stila, izbjegavanje alkohola i lijekova za spavanje, gubitak težine kod pretilih osoba, spavanje na boku, korištenje sprejeva za nos ili lijekova za alergiju koji omogućuju prohodnost nosnih puteva, te prestanak pušenja čimbenici su koji mogu biti dovoljni da se umiri blaga apnea za vrijeme spavanja. Ø Kod srednjih i teških oblika apnea za vrijeme spavanja potrebno će biti primjena CPAP-a i/ili kirurško liječenje.

Priprema za PSG snimanje

Primjena n. CPAP-a

Zaključak Ø Poremećaj disanja u spavanju bitno utječe na razvoj kardiovaskularnih, plućnih, endokrinoloških i psihičkih bolesti. Važno je rano prepoznati simptome, utjecati na određene navike koje pogoduju nastanku, obaviti dijagnostičke pretrage i poboljšati kvalitetu sna terapijskim metodama. Ø Kod primjene CPAP-a važna je psihička podrška pacijentima koji nerijetko odbijaju pomisao spavanja s aparatom. Treba ih upoznati s prednostima koje donosi primjena CPAP-a i mogućnostima poboljšanja zdravstvenog stanja i unapređenja kvalitete života.

LITERATURA 1. POPULATION-BASED COHORT STUDIES a) San Diego Older Adult Cohort (1981): n = 427 , men and women, 65 years or older Wisconsin Sleep Cohort Study (1989): n = 1, 490 men and women, 30 to 60 years Cleveland Family Cohort (1990): n = 932 , 15 to 86 years of age Sleep Heart Health Study (1997): n = 6, 642 , men and women, 40 to 98 years of age Vitoria-Gasteiz, Spain Cohort (1993): n = 445 men and women 30 to 100 years of age Southern Pennsylvania Cohort (1996): n = 1, 741 men and women 20– 100 years of age Hong Kong Chinese Men (1997): n = 153 men 30– 60 years of age b) c) d) e) f) g)

2. Young T, Palta M, Dempsey J, et al. The occurrence of sleepdisordered breathing among middle-aged adults. N Engl J Med 1993; 29; 328(17): 1230 -35 3. Douglas NJ. Systematic review of the efficacy of nasal CPAP. Thorax 1998 May ; 53(5): 414 -5. 4. Mc. Ardle N, Devereux G, Heidarnejad H, et al. Long-term use of CPAP therapy for sleep apnea/hypopnea syndrome. Am J Respir Crit Care Med 1999; 159: 1108 -14 5. http: //www. vasezdravlje. com/, Hrkanje - zvučna neugoda ili ozbiljan simptom? Autor: dr. sc. Boris Šimunjak, dr. med. , spec. otorinolaringolog i plastični kirurg glave i vrata, objavljeno u broju 66 (06/09), 09/2009. 6. Bundesverband der Selbsthilfegruppen Schlafapnoe/Chronische Schlafstörungen im Vdk Deutschland, Schlafapnoe. Eine Information für Patienten, Bonn, 1996.

6. http: //www. sleepapnea. com/ , 07/2008. 7. Harrison, Principi interne medicine, prvo hrvatsko izdanje, placebo d. o. o, Poremećaji spavanja i dnevnih ritmova, Charles A. , Czeisler / Gary S. Richardson / Joseph B. Martin, Vera Folnegović, pogl. 29. , str. 142 – 150. 8. Nastavni tekstovi, Zdravstvena njega bolesnika, ZVU, VMS Štefanija Ozimec 9. http: //en. wikipedia. org/wiki/Sleep_apnea , 07/2008. internističkog 10. Klinika za plućne bolesti Jordanovac, Laboratorij za dijagnostiku Poremećaja Disanja u Spavanju, Andreja Šajnić, (2009): n=127, muški i ženski spol, starosna dob 21. - 77. godina.