POREMEAJ PANJEHIPERAKTIVNI POREMEAJ ADHD Kendall 2006 Child adolescent

POREMEĆAJ PAŽNJE/HIPERAKTIVNI POREMEĆAJ ADHD Kendall (2006). Child & adolescent therapy: Cognitive behavioral procedures. New York: The Guilford Press. Pripremila: Sanja Milković Šipek, prof.

ADHD Simptomi: • više simptoma nepažnje i(ili)hiperaktivnosti/impulzivnosti • pojavljuju se prije 7. godine života • prisutni najmanje 6 mjeseci • loše funkcioniranje na više područja djelovanja (škola, obitelj, socijalno okruženje. . . )

Podtipovi ADHD-a (DSM-IV) • Predominantno nepažljiv tip • Predominantno hiperaktivno-impulzivni tip • Kombinirani tip

Prevalencija • 3 -5% školske populacije • Dječaci češće dijagnosticirani od djevojčica • Uočava se u djetinjstvu, traje kroz adolescenciju čak do rane odrasle dobi

Komorbiditet – češće pravilo nego iznimka • S agresivnom simptomatologijom - poremećaj suprostavljanja i prkošenja, poremećaj ponašanja • S anksioznom i depresivnom simptomatologijom - s internaliziranim poremećajima • S teškoćama učenja

Teškoće u funkcioniranju • Škola – slabiji školski uspjeh • Obitelj – narušene interakcije roditelj – dijete, roditelji međusobno • Vršnjaci – odbijanje od strane vršnjaka • Sklonost slučajnim ozljedama

Procjena • Obiteljska anamneza • Informacije od roditelja i učitelja • Opsežne skale procjene • Djetetovi samoizvještaji • Neurološka i medicinska procjena • Procjenjivanje u toku cijelog tretmana – praćenje uspješnosti korištenih tehnika

Etiologija • Nasljednost ADHD-a – snažna genetska predispozicija • Biološki (negenetski) faktori: niska PT, prenatalni i perinatalni rizici (komplikacije pri porodu, duhan, alkohol, psihoaktivne tvari) • Temperament djeteta – roditelja • Interakcija • Roditeljski stavovi i postupci • Neuroanatomska lokalizacija ADHD-a ? • Barkley(1997) – teškoće s temeljnim inhibitornim procesima nedovoljna kontrola – hiperaktivni/impulzivni tip

Bihevioralni i kognitivno-bihevioralni tretmani Neke postavke: • Za ADHD su prikladni terapijski programi temeljeni na potkrepljenjima što vodi usvajanju vještina i kontroli ponašanja - postupno razvijanje i unutarnje motivacije • Za ADHD su prikladni problem solving, verbalni trening samoinstrukcija, učenje na greškama - kognitivna komponenta • Dječja psihopatologija – kognitivne smetnje: • Kognitivne distorzije • Kognitivni deficiti

Bihevioralni i kognitivno-bihevioralni tretmani 1. “Direct contingency management” - izravno upravljanje potkrepljenjima: izravna primjena pozitivnih i negativnih potkrepljenja • tehnika žetona • ‘’time out” metoda • “response cost” metoda 2. ”Clinical behavior therapy” - poučavanje roditelja/učitelja bihevioralnim tehnikama • dovode do bihevioralnih poboljšanja kod djece s ADHD-om • generalizacija slaba

Bihevioralni i kognitivno-bihevioralni tretmani 3. Kognitivno-bihevioralne intervencije • • Trening samoinstrukcija Problem solving – rješavanje problema Samopotkrepljenje Error coping - svladavanje grešaka 4. Trening socijalnih vještina • Izravan rad s djecom i adolescentima u malim grupama • Fokusira se na isprobavanju i izravnom nagrađivanju članova grupe za ponašanje koje je sve bliže ciljanom

Istraživanja učinkovitosti terapije • BKT - dugoročno učinkovit samo u subkliničkim slučajevima poremećaja pažnje, impulzivnosti i ponekad u agresivnih (vještine rješavanja problema) • pravi ADHD vrlo otporan • Farmakoterapija (psihostimulansi) – učinkovitost viša od 80% dok se uzima lijek (dom, škola, socijalne interakcije) – trajanje samo dok je lijek u organizmu • Istraživanje (MTA)- djeca 7 -10 godina (ADHD – miješani tip) – lijekovi, intenzivna kombinacija treninga za roditelje/učitelje + izravno upravljanje potkrepljenjima (8 tjedana) • lijekovi efikasni kao i kombinacija lijekova i BT za agresivne, a za anksiozne bolja BT

Trening socijalnih vještina (SST) • Male grupe – 6 -9 djece • 8 susreta u trajanju od 90 minuta – jednom tjedno • Ciljevi: • Poboljšati odnose s vršnjacima i odraslima • • • učenje o socijalnim vještinama, vježbanje komunikacije, unapređivanje raspoznavanja verbalnih i neverbalnih znakova, adaptacija na nove situacije, generalizacija naučenog

Trening socijalnih vještina (SST) Učenje vještine tjedna - npr. prihvaćanje posljedica • Uključena dva terapeuta – igra uloga (uživo i s lutkama) • Pokazuju dobro i loše prihvaćanje posljedica – nagrada i kazna • Kroz slobodnu igru djeca demonstriraju usvajanje vještine tjedna • Termometar - samoprocjena (1 -5) • Roditelji paralelno s djecom uključeni u rad, u posebnoj skupini – poučava ih se korištenju tehnika • Suradnja roditelja i učitelja – dnevni izvještaji – nagrade

Metode samoprocjene • Uvježbavanje samomotrenja i samoprocjene • MATCH GAME – meč igra • CILJ: samoprocjena i razvoj unutarnjih potkrepljenja te generalizacija ponašanja • Upoznavanje djece s vještinom koja se želi naučiti • Igranje uloga – dobri i loši primjeri ponašanja • Voditelj pokazuje, nakon njega djeca • Nagrađivanje za izvođenje ciljanog ponašanja – bodovi 1 -5 • • Poticanje na razmišljanje o kvaliteti izvedbe Svako dijete procjenjuje svoju izvedbu Voditelji procjenjuju izvedbu djeteta Procjene se uspoređuju – što sličnija procjena veća mogućnost za dobivanje nagradnih bodova

Upravljanje ljutnjom (Anger Management ) • Djeca s ADHD-om, posebno djeca koja imaju komorbidni poremećaj sa suprotstavljanjem i prkošenjem, često pretjerano emocionalno reagiraju i iskrivljuju interpretaciju socijalne situacije • Trening - u grupi vršnjaka, u atmosferi povjerenja, pod kontrolom terapeuta, uz jasne granice

Upravljanje ljutnjom (Anger Management ) Primjer aktivnosti: popis uvredljivih riječi u vršnjačkoj grupi • Djeca navode provokacije vršnjaka (imena, izrazi) koje im smetaju • Voditelj ih zapisuje i informira djecu da će se iste koristi kasnije u uvježbavanju samokontrole • Djeca navode različite odgovore na provokacije • O idejama se raspravlja s djecom • Voditelji započinju svađu (unaprijed osmišljenu) – s djecom se razgovara o događaju i kako je žrtva mogla reagirati • Voditelj modelira uporabu alternativne strategije • Prepoznavanje uznemirenosti i ljutnje – kod mlađih teže • Djeca biraju provokaciju i strategiju odgovora na provokaciju te istu uvježbavaju • Feedback voditelja i grupe

Trenutno stanje i buduće smjernice Trenutno stanje: • Kognitivne intervencije nisu dovoljno jake da utječu na simptomatologiju ili tijek ADHD-a • Bihevioralna terapija je baza za psihosocijalne intervencije, ali su efekti kratkotrajni i lošiji od lijekova • Uvježbavanje socijalnih vještina, samoprocjene i upravljanja ljutnjom je važno za socijalnu prilagodbu • Nijedan tretman (psihosocijalni ni farmakološki) nije sam dovoljan za brojne teškoće

Trenutno stanje i buduće smjernice Smjernice za daljnja istraživanja: • Definicija podtipova i optimalnih tretmana • Bolja definicija neuroloških zbivanja pa tako i dijagnoze • Više istraživanja za predominantno nepažljivi tip • Kombiniranje psihosocijalnih tretmana i lijekova • Sjedinjenje kognitivno-bihevioralnih pristupa – program nagrađivanja i potkrepljenja, uključivanje roditelja i učitelja • Eksternalizirani poremećaji – kronično, a ne akutno stanje – prilagoditi tome i tretman, doživljaj javnosti i način financiranja

Hvala na pažnji.