PENYELENGGARA AN REKAM MEDIS 1 ENNY RACHMANI SKM

PENYELENGGARA AN REKAM MEDIS 1 ENNY RACHMANI, SKM, M. KOM, (Ph. D)

Definisi rekam medis ■ Permenkes 749 a tahun 1989 – berkas yang berisikan catatan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain kepada pasien pada sarana pelayanan kesehatan ■ Huffman EK, 1992 – rekaman atau catatan mengenai siapa, mengapa, bilamana, dan bagaimana pelayanan yang diberikan kepada pasien selama masa perawatan yang memuat pengetahuan mengenai pasien dan pelayanan yang diperolehnya serta memuat informasi yang cukup untuk menemukenali (mengidentifikasi) pasien, membenarkan diagnosis & pengobatan serta merekam hasilnya 2

Kebijakan pelayanan rekam medis ■ ■ ■ ■ ■ Sistem penulisan nama Sistem pencatatan data pelayanan klinis Sistem penomoran rekam medis Sistem penyimpanan Dokumen Rekam medis (DRM) Sistem retensi dan pemusnahan Sistem pelepasan informasi rekam medis Sistem pengindeksan Sistem pelaporan Sistem evaluasi penyelanggaraan rekam medis 3

Penyelenggaraan rekam medis ■ Kewajiban sarana pelayanan kesehatan – menyelenggarakan, memelihara dan melindungi rekam medis ■ Tenaga yang berhak dan berkewajiban serta bertanggungjawab membuat rekam medis – mencatat, melengkapai data ■ Tanggung jawab perekam medis dalam penyelenggaraan rekam medis – mengorganisasikan, mengkoordinasikan, mengelola, melindungi rekam medis 4

Penyelenggaraan rekam medis ■ Pembetulan kesalahan catatan ■ Penyimpanan dan lama penyimpanan rekam medis ■ Retensi dan pemusnahan ■ Kepemilikan dan manfaat ■ Pelepasan informasi ■ Informed consent 5

Tanggung jawab tenaga medis dan para medis ■ Melengkapi data pasien yang dirawatnya meliputi – – – identitas dirinya hasil anamnesa, hasil pemeriksaan fisik, hasil pemeriksaan panunjang, diagnosis, pengobatan dan tindakan sebab kematian laporan operasi, laporan anaestesi, laporan persalinan, laporan bayi lahir, ■ Merahasiakan isi dokumen rekam medis (DRM) ■ Penandatanganan dan penulisan nama secara jelas ■ Melaksanakan informed consent ■ Dilarang melakukan penghapusan pencatatan rekam medis 6

Tanggung jawab tenaga non medis ■ Membantu penyelenggaraan pelayanan rekam medis yang berhubungan dengan – – – kegiatan farmasi pelayanan keuangan sumber daya manusia peralatan medis peralatan non medis 7

Tanggungjawab perekam medis ■ Pencatatan identitas pasien ■ ■ Pencatatan register pelayanan rekam medis ■ ■ Penyediaan DRM baru atau ■ lama ■ Evaluasi konsistensi dan ■ penelitian kelengkapan isi DRM ■ ■ Pemberian kode penyakit dan operasi ■ ■ Pengindeksan penyakit, operasi dan kematian Penyimpanan dan penjagaaan atas kerahasiaan isi DRM Meretensi DRM Pembuatan abstrak rekam medis Pengabadian DRM tertentu Pembuatan laporan/ informasi data rekam medis Analisis data rekam medis 8

Tanggung jawab sarana kesehatan ■ Menetapkan pimpinan Unit Pelayanan Rekam Medis ■ Membina serta meningkatkan pengetahuan dan keterampilan perrekam medis ■ Membuat dan menyelenggarakan rekam medis ■ Menyimpan DRM sedikitnya 5 th setelah pasien berobat terakhir ■ Melakukan pemusnahan dan pengabadian DRM tertentu ■ Kehilangan, kerusakan, pemalsuan dan penggunaan oleh yang tak berhak 9

Pelaksanaan hukum kesehatan pelayanan rekam medis ■ Standar dan prosedur pelayanan rekam medis di – – – – TPPRJ TPPRI URJ, UGD, URI dan IPP Asembling Koding/indeksing Filing Analising/reporting ■ Standar dan prosedur pelayanan rekam medis khusus tentang – – – Pelaksanaan informed consent Pelaksanaan visum et repertum Pelepasan informasi data rekam medis untuk ■ Penelitian ■ Pengadilan ■ asuransi Pencatatan bayi lahir Pelaporan 10

Bagaimana dengan EHR? ■ Memindahkan rekam medis kertas ke EHR harus ada berita acaranya ■ Surat MA kepada Menteri Kehakiman no 39/Tn/88/103/Pid tanggal 14 Jan 1988 menyatakan: – Microfilm atau microfiche dapat digunakan sebagai alat yang sah dalam perkara pidana di pengadilan menggantikan alat bukti surat sebagaimana dalam pasal 184 ayat (1) sub c KUHAP, dengan catatan microfilm atau microfiche tersebut sebelumnya dijamin otentikasinya yang dapat ditelusuri kembali dari registrasi maupun berita acara 11

DRM yang diabadikan n n RINGKASAN MASUK DAN KELUAR RESUME PENYAKIT LEMBAR OPERASI LEMBAR PERSETUJUAN n n n IDENTIFIKASI BAYI LAHIR HIDUP LEMBAR KEMATIAN INDEKS – – – INFORMED CONSENT – PERSETUJAN LAINNYA n Indeks utama pasien Indeks penyakit Indeks operasi Indeks kematian REGISTER 12

Sistem pelepasan informasi rekam medis § § § Peminjaman rekam medis untuk keperluan pembuatan makalah, riset, dan lain-lain oleh seorang dokter/tenaga kesehatan lainnya dikerjakan di kantor rekam medis dan menunjukkan surat pengantar dari dokter ruangan. Bila dirujuk yang diberikan hanya resume akhir pelayanan Permintaan orang atau badan yang diberi kuasa pasien harus memperoleh ijin dari pimpinan sarana kesehatan setelah disetujui oleh komite medis dan rekam medis 13

Penyampaian informasi rekam medis kepada orang/badan yang diberi kuasa Adanya surat kuasa pasien atau yang bertanggungjawab (yang disediakan oleh sarkes/ rumahsakit) n Pemegang kuasa harus menunjukkan identitas diri n Memperoleh ijin dari pimpinan sarkes setelah disetujui oleh komite medis dan rekam medis n Data sosial boleh disampaikan n 14

Rekam medis dalam pengadilan Sebagai dokumen resmi kegiatan rumahsakit yang dapat dipertanggungjawabkan kebenaran isinya n Dapat diberikan salinannya atas pemintaan pengadilan n Bila diminta aseli harus ada tanda terima dari pengadilan n Keraguan terhadap isi DRM pengadilan dapat memerintahkan saksi ahli n 15

Informed consent n n Persetujan tindakan medis yang diberikan pasien atau keluarganya setelah memperoleh informasi tentang tindakan medis yang akan diterminya Informasi tersebut meliputi n n n Pesetujuan/penolakan dapat diberikan secara : n n diagnosis dan alasan tindakan yang akan dilakukan kemungkinan apabila tindakan tersebut tak dilakukan kemungkinan apabila tindakan tersebut dilakukan prognosis penyakitnya pengobatan dan cara pengobatannya lisan, tertulis atau tindakan Dilakukan setiap kali tindakan medis akan dilakukan 16

Sistem pelayanan rekam medis ■ Suatu sistem yang mengorganisasikan formulir, catatan, dan laporan yang dikoordinasikan sedemikian rupa untuk menyediakan informasi yang dibutuhkan manajemen klinis dan administrasi guna memudahkan pengelolaan dalam melayani pasien yang memandang sebagai manusia seutuhnya, sehingga semua hasil pelayanan kepada pasien dapat dinilai dan dilihat pada formulir-formulir dalam dokumen rekam medis (DRM). 17

SISTEM REKAM MEDIS MENILAI MUTU PELAYANAN PENGAMBILAN KEPUTUSAN FINANSIAL RISET & PENDIDIKAN LEGAL DOKUMENTASI 18

Transaksi pelayanan klinis pasien rumah sakit rawat tpprj poliklinik inap daftar yan klinis • Dt_id_pasien • Dt_klinis • Dt_obat • Dt_tindakan • Dt_dokter • Dt_ perawat yan klinis • Dt_id_pasien • Dt_bayar • Dt_keluhan kasir bayar • Dt_id_pasien • Dt_bayar • Dt_obat • Dt_tindakan • Dt_ dokter • Dt_perawat • Dt_pem_jang apotik obat • Dt_id_pasien • Dt_ obat pem_jang periksa • Dt_id_pasien • Dt_ pem_jang • Dt_id_pasien • Dt_klinis • Dt_obat • Dt_ tindakan • Dt_dokter • Dt_ perawat • Dt_ruang • Dt_kelas prwt apotik obat • Dt_id_pasien • Dt_ obat pem_jang keluar ket klinis kasir bayar • Dt_id_pasien • Dt_bayar • Dt_obat • Dt_tindakan • Dt_ dokter • Dt_perawat • Dt_pem_jang periksa • Dt_id_pasien • Dt_ pem_jang 19

Sistem dan informasi TPPRJ KIB LAPORAN DR M BARU RA ASSEMBLING JA KIUP REGISTER L KASIR URJ A RM M LA D TPPRJ KIB LAMA D LA TPPRI PU LA NG TR AC ER R M RANAP M A FILING 20

FORMULIR 21

Keputusan manajemen loket rawat jalan Register Pendaftaran Pasien RJ Dt_id_pasien • Nama • Seks • Umur • Alamat • Bayar sdr • Asuransi • Gakin Laporan Kinerja RJ 1. 2. 3. 4. 5. 6. Rasio Kunj B/Total Kunj Rasio Kunj L/Total Kunj Cakupan pasien/wilayah Cakupan pasien/umur Cakupan pasien/seks Cakupan pasien/bayar KEPUTUSAN MANAJEMEN 1. Pe+ atau pe- loket pendaftaran 2. Sosialisasi rumah sakit 3. Pembukaan poliklinik anak/geriatri 4. Kerja sama asuransi 5. Kerjasama perusahaan 22