PEC des syncopes Dr Kahloul Mohamed Anesthsie ranimation

PEC des syncopes Dr Kahloul Mohamed Anesthésie réanimation CHU Sahloul

Introduction La syncope est un symptôme défini comme une perte de connaissance (PC), soudaine, brève, spontanément résolutive, associée à une perte du tonus postural. Hypoperfusion cérébrale globale transitoire. En grande majorité bénigne, mais parfois liée à un mauvais pronostic, ou à des complications traumatiques.

Introduction Syncope = perte de connaissance secondaire à une hypoperfusion cérébrale diffuse, caractérisée par: un début brutal une durée brève (< 3 minutes) une récupération spontanée et totale Différent de Lipothymie ou Malaise ++++

Introduction Environ 1% des consultations aux urgences Motif de consultation ambulatoire fréquent Pics d’incidence: ü ü entre 10 et 30 ans, puis au delà de 65 ans 35 % de récidive à 3 ans

Introduction Dans certains cas : diagnostic facile Souvent diagnostic difficile: Interrogatoire imprécis, Symptomatologie atypique, Absence de témoins, Causes rares… Mais si démarche rigoureuse, le pourcentage de patients sans diagnostic ↓

Epidémiologie 3 natures: ü réflexe, ü hypo. TA ortho ü Cardiaque Syncope Cardiaque : ü Risque x 2. 1 de décès ü incidence élevée de Mort subite (24 % à 1 an, 30 % de décès à 3 ans)

Epidémiologie Conséquences Physiques (chutes) Psychologiques Economique : Coût diag + ttt

Etiologies 1 -Syncopes réflexes (35 -48%): Mécanisme: hyper-activation et/ou inhibition transitoire et paradoxale du système nerveux autonome Cliniquement: bradycardie et/ou hypotension. 2 types: ü syncopes vasovagales ü syncopes situationnelles.

Etiologies 1 -Syncopes réflexes (35 -48%): syncopes vasovagales: font suite à un stress émotionnel ou orthostatique (station debout prolongée) et sont associés à des symptômes typiques (transpiration, pâleur, nausées) syncopes situationnelles: surviennent pendant la miction, la défécation, la toux, ou encore après les repas ou l’effort chez les jeunes sportifs

Etiologies 2 -Syncopes dues à une hypotension orthostatique (4 -24%) Lors du passage de la position couchée à la position debout, le système nerveux autonome (SNA) n’arrive parfois pas à maintenir des résistances vasculaires suffisantes. Il peut s’en suivre une syncope dite orthostatique. On les retrouve fréquemment chez les sujets >75 ans (30%). Elles s’associent par ordre de fréquence à la prise de médicament, à une perte de volume ou à une dysfonction du SNA

Hypotension orthostatique Définition: baisse de la PAS et /ou PAD de plus de 20 mm. Hg et 10 mm. Hg respectivement dans les 3 minutes qui suivent un passage de la position allongée à la position debout TA 140/80 mm. Hg < 3 minutes TA 100/60 mm. Hg

Hypotension orthostatique Facteurs déclenchants: Hypovolémie vraie ou relative (post prandiale) Anémie Neuropathie diabétique et autres neuropathies Immobilité prolongée Insuffisance veineuse Dysautonomie Médicaments: Anti HTA Antidépresseurs tricycliques, Neuroleptiques, morphiniques, antiparkinsoniens …

Hypotension orthostatique Physiopathologie: Réponse physiologique à l’orthostatisme: Légère augmentation de la PA et de la FC Lors de cette « épreuve d’orthostatisme» : Modification de réparation du volume sanguin vers les parties déclives => baisse de la PA dans l’aorte et ses branches => stimulation des barorécepteurs de paroi artérielles=> activation du Baroréflexe => stimulation du réseau sympathique: augmentation de PA et de la FC dans un délai très bref Hypo. TA se produit lorsque cette réponse est : anormale, Retardée atténuée. La baisse rapide survient alors au lever et entraine une diminution du débit sanguin cérébral qui peut provoquer les symptômes et donner une Syncope sur hypo. TA orthostatique

Hypotension orthostatique Diagnostic: hypo. TA ortho peut être asymptomatique Symptômes dans les secondes ou immédiatement après lever Syncope, flou visuel, lipothymie Chute brutale sans prodromes Diagnostic sur mesure de PA lors d’une épreuve d’orthostatisme: Il faut la répéter car la réponse circulatoire à l’orthostatisme peut varier d’un moment à l’autre.

Etiologies 3 -Syncopes cardiaques (5 -21%) On distingue 2 mécanismes: ü les arythmies ü Les causes structurelles liées à un obstacle à l’éjection ventriculaire. On les retrouve plus fréquemment chez les patients > 60 ans.

Etiologies 4 - Autres causes de PC brèves Causes neurologiques (épilepsie), Causes psychogènes (attaque de panique, trouble dépressif) Causes métaboliques (hypoglycémie) Mécanisme physiopathologique différent ne sont pas à considérer comme événement syncopal

Manifestations cliniques Les syncopes font partie des PC brèves non traumatiques. Il ne faut pas les confondre avec les pathologies qui ne s’accompagnent pas de PC. Les principaux diagnostics différentiels des PC brèves non traumatiques sont la syncope et l’épilepsie. L’anamnèse et l’examen clinique permet généralement de faire la distinction entre ces 2 pathologies

Diagnostic 1 Quel bilan non invasif faire et quels sont les critères diagnostiques ?

Diagnostic 2 - Examens complémentaires en fonction d’étiologie suspectée Les examens de laboratoire (Hb, Hct, glycémie, troponine) ne sont indiqués qu’en fonction de la clinique et ne font pas partie du bilan de base. Ce premier bilan permet de retenir une étiologie diagnostique dans 50 -70% des cas

Diagnostic 3 -La syncope est inexpliquée : qui investiguer ? Pour 1/3 des patients, le bilan non invasif et les investigations ciblées ne permettent pas d’établir un diagnostic. Dans cette situation des investigations ne se justifient que pour : ü Patients avec un haut risque de syncope d’origine cardiaque ü Patients avec une anamnèse de syncope à répétition

Diagnostic 3 -La syncope est inexpliquée : qui investiguer ? Patients avec un haut risque de syncope d’origine cardiaque Ces patients présentant un des éléments du tableau suivant et ont un risque de mort subite augmenté en raison de leur cardiopathie sous-jacente (25% décès à 1 an).

Diagnostic 3 -La syncope est inexpliquée : qui investiguer ? Patients avec une anamnèse de syncope à répétition ( ≥ 2 épisodes): - risque de traumatisme et d’atteinte de leur qualité de vie. - généralement des syncopes réflexes: reproductibles par le massage des sinus carotidiens. - chez un patient de moins de 40 ans avec une syncope d’étiologie indéterminée, une histoire de 3 épisodes de syncope durant la vie prédit une récurrence de 36 et 42% à 1 et 2 ans respectivement

Hospitalisation Lorsqu’un diagnostic étiologique est établi, l’indication à une hospitalisation est fonction de celui-ci (ou des conséquences de la syncope : fracture, traumatisme craniocérébral…). Lorsque la syncope est inexpliquée aucune attitude précise n’a été validée à ce jour. Si suspicion de syncope d’origine cardiaque (présence de facteurs de risque): exploration en milieu hospitalier.

Evaluation Cas cliniques

Cas n° 1 Homme 21 ans pas d’ATCD HDM : PC transitoire le lundi matin en allant au travail Seul au moment des faits Décrit un premier épisode similaire il y a 2 mois attribué à la fatigue Trauma frontal (TDMc normal) Examen clinique normal ECG

ECG: Brugada ? ?

Cas n° 1 ECG: Brugada ? ? ETT normal, IRM cardiaque normale EEG systématique:

EEG : crise comitiale

Cas n° 1 ECG: Brugada ? ? EEG systématique: crise comitiale Reprise interrogatoire: fêtes + Alcool les 2 jours précédents + dette de sommeil Diagnostic final : Epilepsie

Cas n° 2 Femme 62 ans ATCD: HTA, Diabète, Arthrose Consulte les urgences les jours précédents Syncope décrit par mari comme « syncope convulsivante » ECG post critique: sinusal Avis neuro demandé en externe

ECG normal

Cas n° 2 Revient le surlendemain au urgences pour récidive de syncope Interrogatoire: Survenue de palpitations fréquentes précédant la syncope Examen normal / ECG de repos normal Patiente sortante des urgences nouvelle syncope avec prodromes (palpitations): ECG

Cas n° 2 Diagnostic final : FA rapide paroxystique 200 bpm

Conclusion Attention aux raretés !!!! Eliminer le commun avant !!! Eliminer les causes non syncopales avant d’évoquer syncope cardiaque lors de PC transitoire Syncope reflexe plus fréquente que syncope cardiaque