Delirium Agitation en Ranimation Romain Sonneville Ranimation Mdicale

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Delirium & Agitation en Réanimation Romain Sonneville Réanimation Médicale et Infectieuse Hôpital Bichat-Claude Bernard

Delirium & Agitation en Réanimation Romain Sonneville Réanimation Médicale et Infectieuse Hôpital Bichat-Claude Bernard Paris

Delirium et Agitation en Réanimation • Définitions • Epidémiologie, facteurs de risque • Conséquences

Delirium et Agitation en Réanimation • Définitions • Epidémiologie, facteurs de risque • Conséquences sur le pronostic – En réanimation – à long terme • Méthodes diagnostiques en réanimation • Mesures préventives – Mesures pharmacologiques – Mesures non pharmacologiques • Prise en charge du malade confus et / ou agité

Delirium et Agitation en Réanimation • Définitions • Epidémiologie, facteurs de risque • Conséquences

Delirium et Agitation en Réanimation • Définitions • Epidémiologie, facteurs de risque • Conséquences sur le pronostic – En réanimation – à long terme • Méthodes diagnostiques en réanimation • Mesures préventives – Mesures pharmacologiques – Mesures non pharmacologiques • Prise en charge du malade confus et / ou agité

Définitions Confusion Delirium Délire Delusion Agitation Delirium tremens

Définitions Confusion Delirium Délire Delusion Agitation Delirium tremens

Sd Confusionnel - Delirium DSM IV : Diagnostic Statistical Manual (of American Psychiatric Association)

Sd Confusionnel - Delirium DSM IV : Diagnostic Statistical Manual (of American Psychiatric Association) A. Trouble de conscience : diminution de la réactivité à l’environnement, difficultés attentionnelles, à se concentrer B. Atteinte d’une ou plusieurs fonctions cognitives (sans démence préexistante) : – Trouble du langage, de la mémoire, désorientation temporelle et spatiale – Troubles du jugement et du raisonnement – +/- hallucinations C. Apparition brutale ou rapidement progressive (mn, heures ou jours), fluctuation des symptômes au cours du temps D. Le trouble est lié à un ou plusieurs des éléments suivants : – Pathologie médicale systémique – Prise médicamenteuse / intoxication – Sevrage

Le Delirium traduit une dysfonction cérébrale aiguë

Le Delirium traduit une dysfonction cérébrale aiguë

Morandi et al. , ICM 2008

Morandi et al. , ICM 2008

DELIRIUM HYPERACTIVE HYPOACTIVE Agitation Incoherent speech Fighting with staff Insomnia Delusions Hallucinations Obnubilation Reduced

DELIRIUM HYPERACTIVE HYPOACTIVE Agitation Incoherent speech Fighting with staff Insomnia Delusions Hallucinations Obnubilation Reduced awareness Calm Apathy Limited interaction +/- myoclonia, asterixis …. NO FOCAL DEFICIT Neurovegetative signs: Hypertension, Tachycardia, sweating …… ETIOLOGY Withdrawal syndrome (alcohol, BZD) Intoxications …… ETIOLOGY Sepsis Metabolic disturbances BZD…. .

Delirium and its motoric subtypes A study of 614 critically ill patients Peterson JF,

Delirium and its motoric subtypes A study of 614 critically ill patients Peterson JF, J Am Geriatr Soc, 2006

Delirium et Agitation en Réanimation • Définitions • Epidémiologie, facteurs de risque • Conséquences

Delirium et Agitation en Réanimation • Définitions • Epidémiologie, facteurs de risque • Conséquences sur le pronostic – En réanimation – à long terme • Méthodes diagnostiques en réanimation • Mesures préventives – Mesures pharmacologiques – Mesures non pharmacologiques • Prise en charge du malade confus et / ou agité

Delirium is Frequent in ICU patients Author, year Population, n Delirium scale prevalence Dubois,

Delirium is Frequent in ICU patients Author, year Population, n Delirium scale prevalence Dubois, ICM 2001 MICU / SICU, n=216 ICDSC 19% Ely, CCM 2001 MICU, n=48 CAM-ICU 60% Ely, Crit care 2003 MICU, non-ventilated, n=261 CAM-ICU 48% Woods, ICM 2004 MICU, n=143 Agitation (MAAS) 16% Ely, JAMA 2004 MICU and CCU, n=224 CAM-ICU 82% Jaber, Chest 2005 MICU / SICU, n=211 Agitation (Ramsay) 52% Ely, ICM 2007 SICU, n=100 CAM-ICU 70% Ely, JAMA 2007 MICU / SICU, n=106 CAM-ICU 80% ICDSC 32% Ouimet, ICM 2007 MICU / SICU, n=820

Time course of Delirium in ICU Onset : 2, 6 (+/- 1, 7) days

Time course of Delirium in ICU Onset : 2, 6 (+/- 1, 7) days after admission Duration : 3, 4 (+/- 1, 9) days) j Ely, ICM 2001 et JAMA 2004 Peterson JF, J Am Geriatr Soc, 2006

Acute illness Iatrogenic factors Environmental factors Delirium (multifactorial) Predisposing factors

Acute illness Iatrogenic factors Environmental factors Delirium (multifactorial) Predisposing factors

Jaber, Chest 2005

Jaber, Chest 2005

Anesthesiology 2006

Anesthesiology 2006

3056 intensive care patients 5 medical ICUS in the Netherlands The PRE-DELIRIC model for

3056 intensive care patients 5 medical ICUS in the Netherlands The PRE-DELIRIC model for intensive care patients consists of 10 risk factors that are readily available within 24 hours after intensive care admission and has a high predictive value.

Delirium et Agitation en Réanimation • Définitions • Epidémiologie, facteurs de risque • Conséquences

Delirium et Agitation en Réanimation • Définitions • Epidémiologie, facteurs de risque • Conséquences sur le pronostic – En réanimation – à long terme • Méthodes diagnostiques en réanimation • Mesures préventives – Mesures pharmacologiques – Mesures non pharmacologiques • Prise en charge du malade confus et / ou agité

Delirium and agitation Immediate consequences • Patient-ventilator asynchrony • Myocardial ischemia • Intracranial hypertension

Delirium and agitation Immediate consequences • Patient-ventilator asynchrony • Myocardial ischemia • Intracranial hypertension • Increased energetic expenses • Underlying acute illness Munch, the scream, 1893

 Variable Agitation (n=95) No agitation (n=87) p SAPS 2 40 (+/- 16) 33

Variable Agitation (n=95) No agitation (n=87) p SAPS 2 40 (+/- 16) 33 (+/- 13) <0, 01 Self-extubation 16, 5% 1, 7% 0, 003 Catheter removal 15, 9% 1, 2% 0, 01 MV, days 14, 1 (+/- 18, 7) 3, 5 (+/- 5, 2) 0, 0001 Nosocomial infections 33, 7 % 6, 9 % <0, 000 1 ICU stay, days 16 +/- 19 6 +/- 6 0, 0001 Jaber, Chest 2005

Variable Delirium + (n=40) No delirium (n=176) p Self-extubation 4 (10%) 4 (2, 3%)

Variable Delirium + (n=40) No delirium (n=176) p Self-extubation 4 (10%) 4 (2, 3%) 0, 02 Catheters removal 8 (20%) 10 (5, 7%) 0, 003 Mortality 6 (15%) 24 (13, 6%) 0, 82 9, 3 7 0, 14 ICU stay, days

+34% +39%

+34% +39%

T Girard, Critical Care Medicine 2010

T Girard, Critical Care Medicine 2010

Iwashyna et at – JAMA - 2010

Iwashyna et at – JAMA - 2010

Various degrees of acute hippocampal hypoxic ischemic injury were seen at autopsy in most

Various degrees of acute hippocampal hypoxic ischemic injury were seen at autopsy in most patients with delirium

 • Long term cognitive impairment • Functional dependence Angus DC, JAMA 2010

• Long term cognitive impairment • Functional dependence Angus DC, JAMA 2010

Delirium et Agitation en Réanimation • Définitions • Epidémiologie, facteurs de risque • Conséquences

Delirium et Agitation en Réanimation • Définitions • Epidémiologie, facteurs de risque • Conséquences sur le pronostic – En réanimation – à long terme • Méthodes diagnostiques en réanimation • Mesures préventives – Mesures pharmacologiques – Mesures non pharmacologiques • Prise en charge du malade confus et / ou agité

Delirium Scales - Sedation/Agitation : - RAMSAY - Richmond Agitation Sedation Scale (RASS) -

Delirium Scales - Sedation/Agitation : - RAMSAY - Richmond Agitation Sedation Scale (RASS) - Adaptation to the Intensive Care Unit Environment (ATICE) - Delirium : - Confusion Assessment Method for the ICU (CAM-ICU) - Intensive Care Delirium Screening Check-list (ICDSC)

RASS : Richmond Agitation Sedation Scale Echelle Définition Description +4 Violent Danger immédiat pour

RASS : Richmond Agitation Sedation Scale Echelle Définition Description +4 Violent Danger immédiat pour personnel soignant +3 Très agité Agressif, arrache cathéters, sondes… +2 Agité Lutte contre ventilateur, mouvements fréquents sans but +1 Sans repos Anxieux, sans mouvements vifs ou agressifs 0 Calme, éveillé -1 Somnolent Ouvre les yeux à l’appel (contact visuel soutenu, > 10 s) -2 Sédation légère Réveil bref à l’appel (contact visuel < 10 s) -3 Sédation modérée Ouvre les yeux ou bouge à l’appel (contact visuel : 0) -4 Sédation profonde Pas de réponse à l’appel, réactif aux stim. douloureuses -5 Non réveillable Pas de réponse à l’appel ou aux stim. douloureuses

Confusion Assessment Method for the ICU (CAM-ICU) 1. Modification du comportement par rapport à

Confusion Assessment Method for the ICU (CAM-ICU) 1. Modification du comportement par rapport à l’état habituel ? Début brutal ou fluctuations et 2. inattention, distractibilité et 3. Désorganisation de la pensée ou = DELIRIUM 4. Altération du niveau de conscience Sensibilité 93 -100% Spécificité 89 -100% Ely, JAMA 2001

Intensive Care Delirium Screening Checklist (ICDSC) 8 items, côtés 0 ou 1 Réalisée une

Intensive Care Delirium Screening Checklist (ICDSC) 8 items, côtés 0 ou 1 Réalisée une fois par 8 heures Si total > ou = 4 : DELIRIUM 1. Conscience altérée (Si A ou B, ne pas poursuivre évaluation) A. B. C. D. E. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Pas de réponse à stimulation : ne pas coter Réponse à une stimulation intense et répétée (voix, douleur) : idem Réponse à une stimulation modérée : 1 Patient normalement éveillé : 0 Réponse exagérée à la stimulation : 1 Inattention (0 ou 1) Désorientation (0 ou 1) Hallucinations (0 ou 1) Agitation ou ralentissement psycho-moteur (0 ou 1) Discours ou humeur inappropriés (0 ou 1) Troubles du cycle veille-sommeil (0 ou 1) Fluctuations des symptômes (0 ou 1) Bergeron ICM, 2001

Delirium et Agitation en Réanimation • Définitions • Epidémiologie, facteurs de risque • Conséquences

Delirium et Agitation en Réanimation • Définitions • Epidémiologie, facteurs de risque • Conséquences sur le pronostic – En réanimation – à long terme • Méthodes diagnostiques en réanimation • Mesures préventives – Mesures pharmacologiques – Mesures non pharmacologiques • Prise en charge du malade confus et / ou agité

1. Identifier les patients à risque PREVENTION 1. Mesures environnementales / symptomatiques 2. Réduire

1. Identifier les patients à risque PREVENTION 1. Mesures environnementales / symptomatiques 2. Réduire BZD et opiacés

PROTOCOL Orientation Patient at risk > 65 years Sleep Vision, audition Early mobilisation Hydratation

PROTOCOL Orientation Patient at risk > 65 years Sleep Vision, audition Early mobilisation Hydratation Reduction of DELIRIUM incidence ?

EVERY DAY FROM ICU ADMISSION • Sedation stop • Early physical therapy • Sitting,

EVERY DAY FROM ICU ADMISSION • Sedation stop • Early physical therapy • Sitting, standing • Walking

 • Sitting at the edge of bed: 69% • Transfert from bed to

• Sitting at the edge of bed: 69% • Transfert from bed to chair: 33% • Standing: 33% • Walking (5 m/ session): 15% =>Interruption of therapy in 4% of patients agitation patient-ventilator asynchrony Crit Care Med 2010

Améliorer environnement en réanimation • • • Réduire le niveau de bruit, moduler intensité

Améliorer environnement en réanimation • • • Réduire le niveau de bruit, moduler intensité des alarmes Favoriser alternance jour-nuit & lumière naturelle Chambre particulière pour chaque patient Réorientation: photographies, date et heure visibles Recher un manque de sommeil, ses causes Réévaluer nécessité d’une contention physique http: //www. srlf. org/Data/Module. Gestion. De. Contenu/application/852. pdf

IJ Zaal, Intensive Care Medicine 2012

IJ Zaal, Intensive Care Medicine 2012

IJ Zaal, Intensive Care Medicine 2012

IJ Zaal, Intensive Care Medicine 2012

α 2 - agonists Dexmedetomidine, clonidine α 2+++ = > decreased awareness, anxiolysis Side

α 2 - agonists Dexmedetomidine, clonidine α 2+++ = > decreased awareness, anxiolysis Side effects: bradycardia, hypotension

Dexmedetomidine vs midazolam for sedation of critically ill patients Riker, JAMA 2009

Dexmedetomidine vs midazolam for sedation of critically ill patients Riker, JAMA 2009

Dexmedetomidine vs midazolam for sedation of critically ill patients Riker, JAMA 2009

Dexmedetomidine vs midazolam for sedation of critically ill patients Riker, JAMA 2009

Jakob, JAMA 2012

Jakob, JAMA 2012

Delirium et Agitation en Réanimation • Définitions • Epidémiologie, facteurs de risque • Conséquences

Delirium et Agitation en Réanimation • Définitions • Epidémiologie, facteurs de risque • Conséquences sur le pronostic – En réanimation – à long terme • Méthodes diagnostiques en réanimation • Mesures préventives – Mesures pharmacologiques – Mesures non pharmacologiques • Prise en charge du malade confus et / ou agité

Critical Care Medicine 2013

Critical Care Medicine 2013

1. Identifier et traiter cause(s) sous-jacente TRAITEMENT 1. Mesures environnementales / symptomatiques 1. Traitement

1. Identifier et traiter cause(s) sous-jacente TRAITEMENT 1. Mesures environnementales / symptomatiques 1. Traitement pharmacologique si agitation 2. Contention manuelle ?

Agitation: is there an evident cause? (pain, other source of disconfort, bladder obstruction…. .

Agitation: is there an evident cause? (pain, other source of disconfort, bladder obstruction…. . ) N Eng J Med 2010

Identifying and treating the underlying cause • Metabolic disturbances ? (hypoglycemia, Na, hypercapnia……) •

Identifying and treating the underlying cause • Metabolic disturbances ? (hypoglycemia, Na, hypercapnia……) • • Sepsis ? Drug neurotoxicity or overdose ? Withdrawal syndrome ? Thiamin deficiency ? (malnourished patients, exclusive parenteral nutrition, pregnant women) • (Non convulsive) status epilepticus ? Brain imaging & CSF analysis if any doubt

Delirium Etiology NEUROLOGICAL PATHOLOGY CRITICAL ILLNESS Varelas and Mirski , J Neurosurg Anesth 2001

Delirium Etiology NEUROLOGICAL PATHOLOGY CRITICAL ILLNESS Varelas and Mirski , J Neurosurg Anesth 2001

Antipsychotic drugs Haloperidol (butyrophenone) Strong central antidopaminergic action (D 2 -receptor blockade) Strong action

Antipsychotic drugs Haloperidol (butyrophenone) Strong central antidopaminergic action (D 2 -receptor blockade) Strong action against delusions/hallucinations No sedative effect 1 -2 mg IV / 15 mn until reduction of agitation Repeated doses every 4 -6 hours SIDE EFFECTS: Early extrapyramidal effects, Dystonia Late extrapyramidal effects Neuroleptic malignant syndrome Hypotension QT prolongation, Torsades de pointes Clinical practice guidelines for the sustained use of sedatives and analgesics in the critically ill adult, CCM 2002

 « In recent years, however, newer “atypical” antipsychotics (e. g. , risperidone, olanzapine,

« In recent years, however, newer “atypical” antipsychotics (e. g. , risperidone, olanzapine, quetiapine, and ziprasidone) have also gained popularity although until recently only olanzapine had been studied in the ICU…. . »

36 patients with delirium (ICDSC>4) requiring «as-needed haloperidol» Quetiapine (Seroquel) 50 mg every 12

36 patients with delirium (ICDSC>4) requiring «as-needed haloperidol» Quetiapine (Seroquel) 50 mg every 12 hrs or placebo Quetiapine was increased every 24 h (50 to 100 to 150 to 200 mg every 12 hrs) if more than one dose of haloperidol was given in the previous 24 hrs

ICU patients with delirium Rivastigmine (n=54) Placebo (n=50) p Median duration of delirium, days

ICU patients with delirium Rivastigmine (n=54) Placebo (n=50) p Median duration of delirium, days 5 (2. 7 -14. 2) 3 (1. 0 -9. 3). 06 Median duration of ICU stay, days 15 (9– 30) 8 (3– 17) <. 0001 Number of 69/659 study days (10%) « Comatose » (RASS score – 4 or – 5) 16/459 (3%) <. 0001 Mortality 4/50 (8%) 0. 07 12/54 (22%) Van Eijk, Lancet 2010

Conférence de Consensus SFAR/SRLF 2007 Sédation Facteurs de risque de syndrome de sevrage -

Conférence de Consensus SFAR/SRLF 2007 Sédation Facteurs de risque de syndrome de sevrage - Doses importantes d (midazolam > 4 mg/h, fentanyl > 200 γ/h) - Administration prolongée > 7 jours - Consommation habituelle d’alcool et/ou de psychotropes

Alcohol withdrawal syndrome « delirium tremens » • Chronic use of alcohol • Onset:

Alcohol withdrawal syndrome « delirium tremens » • Chronic use of alcohol • Onset: 6 -24 hours after last drink • • • Fever, tachycardia, HTA Sweating Confusion, agitation Hallucinations Seizures (60%) 1 to 15 days …. . => Use of benzodiazepines is recommended M Moss, Lancet 2006

Critical Care Medicine 2013

Critical Care Medicine 2013

Conclusions • Delirium fréquent en réanimation • Multifactoriel • Conséquences graves à court terme

Conclusions • Delirium fréquent en réanimation • Multifactoriel • Conséquences graves à court terme et long terme • Evaluation standardisée avec échelles validées • Prévention • Traitement étiologique ++++ • Traitement pharmacologique si agitation et danger pour le patient et/ou équipe soignantez

White Light, Jackson Pollock 1954

White Light, Jackson Pollock 1954