VENTILATION ARTIFICIELLE Dr L ALLOUANE Anesthsie ranimation Groupe

VENTILATION ARTIFICIELLE Dr L. ALLOUANE Anesthésie réanimation Groupe hospitalier Pitié Salpetrière

plan -Introduction/ Généralités -Rappels physiologiques -Mécanique ventilatoire -Complications de la ventilation -Les modes ventilatoires -Rôle de l’infirmier(e) -Conclusion

INTRODUCTION-GENERALITES • VA est l’ensemble de manœuvres permettant d’une manière partielle ou totale, et pour une durée variable, de suppléer une ventilation insuffisante ou absente. • VA regroupe les méthodes de premiers secours et de médecine( anesthésie réanimation) utilisées pour apporter l’O 2 et éliminer le CO 2. • Assurer mécaniquement des mouvements respiratoires par insufflation d’un mélange gazeux dans les voies aériennes supérieurs( ventilation non invasive) ou dans l’arbre trachéobronchique( ventilation invasive).

La ventilation artificielle peut être: *Invasive: intubation ou trachéotomie -atteinte aigue ou chronique décompensée: IR aigue, état de choc, arrêt cardiaque, trauma crânien…; dans ce cas la ventilation est souvent de longue durée. -à l’occasion d’un geste médical nécessitant le contrôle de la ventilation( anesthésie générale), dans ce cas le ventilation est souvent de courte durée.

LA VENTILATION INVASIVE

*Non invasive: VNI: sans intubation -Au stade d’IR chronique, SAS, … assure une ventilation intermittente le plus souvent la nuit et à domicile. -En relais d’une ventilation invasive, ou pour l’éviter (décompensation d’un BPCO) ventilation intermittente en réanimation ou dans un service d’urgence par exemple.

VENTILATION NON INVASIVE

EFFETS DE LA VA • Respiratoires: -Bénéfiques: • Suppléance de la ventilation spontanée • Échanges gazeux • Recrutement alvéolaire • Mise au repos des muscles respiratoires. -délétères: • Barotraumatismes et volotraumatismes avec risque de pneumothorax.

• Hémodynamiques: • diminution du retour veineux par augmentation de la pression intrathoracique • diminution du débit cardiaque • diminution de la post charge du cœur gauche. • Métaboliques: • diminution de la consommation d’O 2 par les muscles respiratoires • Rétention hydrosodée.

RAPPEL DE PHYSIOLOGIE VENTILATION SPONTANNEE • Le cycle respiratoire est composé de 3 temps: - Un temps inspiratoire (Ti) - Un temps de pause (Tp) - Un temps expiratoire (Te) • L’inspiration est un phénomène actif, qui fait intervenir les muscles inspiratoires (diaphragme), et se fait à pression NEGATIVE. • L’expiration est passive ( l’élasticité pulmonaire), et se fait à pression POSITIVE

Active= contraction passive= relâchement

VENTILATION SPONTANEE Paw ( cm. H 20 ) Ppl ( cm. H 20 ) 0 Ptp -10 ( l. min-1 ) 100 Débit Il existe un pic de débit proto-inspiratoire aux alentours de 100 l. min-1 La pression à la bouche et dans les voies aériennes supérieures est proche de 0 INSP 0 100 EXP La pression motrice ou transpulmonaire dépend de la pression négative générée dans la plèvre par la contraction des muscles inspiratoires

VENTILATION MECANIQUE • La ventilation mécanique est caractérisée par une pression indéferrement POSITIVE en inspiration et expiration. - inspiration = insufflation - expiration = exsufflation

Ventilation contrôlée 30 Paw (cm. H 20) 20 Le débit inspiratoire généré par le ventilateur est constant 10 secondes 0 Débit ( l. min-1 ) 40 20 secondes A l’inspiration, la pression dans les voies aériennes supérieures est positive et constitue la pression motrice On doit régler : 0 - le VT = 7 -8 ml. kg-1 20 - la FR = 15 -20 c. min-1 - I / I+E = 33 -50 % 40 - FIO 2 = 30 -60 %

Ventilation spontanée versus Ventilation artificielle Pression + 15 mbar + 5 mbar 0 Temps - 5 mbar Inspiration Expiration Respiration spontanée 0 Temps Inspiration Expiration Ventilation contrôlée

LES PARAMETRES VENTILATOIRES • Fi. O 2: concentration d’oxygène du mélange gazeux inspiré par le patient: 21% < Fi. O 2 < 100%. • Volume courant: Vt. Quantité d’air insufflée au patient à chaque cycle. • Fréquence respiratoire: f. Correspond au nombre de cycles par minute. • Volume minute: VM = Vt × f. • Temps réspiratoires : , • Temps inspiratoire Ti: comprend la phase d’insufflation active + phase de pause: le temps de plateau. La valve éxpiratoire est fermée pendant le Ti. • Temps éxpiratoire Te: temps pendant lequel la valve éxpiratoire est ouverte. • I/E: par éxemple ½, ce qui correspond à un temps éxpiratoire 2 fois plus long que le temps inspiratoire.

LES PARAMETRES VENTILATOIRES • Débit d’insufflation: vitesse d’insufflation du volume courant. • Pression expiratoire positive PEP: pression résiduelle maintenue dans les voies aériennes pendant l’expiration. • Pression de crête Pcrête: pression maximale atteinte pendant l’insufflation. • Pression de plateau Pplat: pression mesurée pendant la phase passive du Ti. • Pression moyenne Pmoy: moyenne des pressions pendant un cycle complet. • Seuil de déclenchement Trigger: seuil qui permet au ventilateur de détecter un appel inspiratoire du patient. Il s’agit le plus souvent d’un trigger en débit (réglé en L/min).

COMPLICATIONS DE LA VENTILATION ARTIFICIELLE – La présence d’un tube dans la trachée (corps étranger) et les aspirations trachéales sont source d’infections. – L’absence de toux, la position du patient et les inégalités de ventilation perfusion sont source d’atélectasies. – Les barotraumatismes et les voulotraumatismes pneumothorax, pneumo médiastin, emphysème sous cutané… -- Occlusion de la sonde ou de la canule par un bouchon muqueux ou autre asphyxie

A Atélectasie en bande Atélectasie des bases Atélectasie totale

PNEUMOTHORAX

ADJUVANTS DE LA VENTILATION ARTIFICIELLE • Les positionnements : décubitus ventral, décubitus latéral… • Monoxyde d’azote NO • almitrine®: vectarion • Circulation extracorporelle avec ou sans extraction de CO 2 (ECMO): extracorporelle membrane oxygène.

ECMO

MODES VENTILATOIRES • 04 MODES PRINCIPAUX: 1. 2. 3. 4. Mode contrôlé Mode assisté contrôlé intermittent Mode spontané

MODE CONTROLE → à volume → à pression Le patient doit être parfaitement relâcher, c’est le respirateur qui lui impose les cycles respiratoires selon des paramètres préréglés: • Fréquence respiratoire • Volume courant ou pression d’insufflation • I/E le plus souvent ½ • Débit inspiratoire • Fi. O 2 • ± PEP

Détails sur la courbe de pression (VC) Pression crête Paw Pression plateau t Phase active Phase passive Inspiration Expiration

VC - Influence de la PEP Paw PEP=0 t Paw PEP=10 mbar PEP t

MODE ASSISTE CONTROLE • Le patient peut réaliser des cycles spontanés, la machine les lui laisse faire. les même réglages qu’en contrôlé + trigger • Trigger: sensibilité du respirateur à détecter l’effort inspiratoire du patient. MODE ASSISTE CONTRÔLE INTERMITTENT • Le respirateur fait des cycles assistés contrôlés entrecoupés de cycles spontanés. les même réglages qu’en contrôlé + trigger + aide inspiratoire (AI), avec une fréquence minimale.

Le volume assisté contrôlé VAC Paw t. V T=60/f Tréelle t

Le volume assisté contrôlé intermittent VACI Paw contrôlée spontanée contrôlée T=60/fvaci Fenêtre de synchronisation spontanée contrôlée

MODE SPONTANE • Le patient respire seul, la machine n’est là que pour lui apporter l’aide en pression lors de ses inspirations si cela est nécessaire. • on règle le trigger qui va dans le sens croissant jusqu’à deventilation totale du patient. • AI qui va dans le sens décroissent jusqu’à deventilation totale du patient. • ± PEP

Types Modes et réglages Contrôlé : - Fréquence respiratoire - Rapport I/E - Fi. O 2 - +/- PEP Modes spécifiques Assisté controlé : - idem controlé - sensibilité du trigger Assisté contrôlé intermittent : - idem contrôlé - fréquence respiratoire minimum - pause de la machine - +/- AI Modes spécifiques Aide inspiratoire : - trigger - AI - Fi. O 2 - +/- PEP Pression attention aux volumes Pression Contrôlée (PC) - Pression inspiratoire (PI) Volume attention aux pressions Volume Contrôlé (VC) - Volume courant (Vc, Vt) ou spirométrie (VM) Pression Assisté Controlée (PAC) Volume Assisté Controlé (VAC) Pression Assistée Controlée Intermittente (PACI) Ventilation Assistée Contrôlée Intermittente (VACI) Bi. PAP (draëger) - idem PAC - +/- AI Ventilation Spontanée avec Aide Inspiratoire (VSAI) Ventilation Contrôlée à Régulation de Pression (VCRP) (Siemens) - idem VC

MODE PARTICULIER • Ventilation à haute fréquence ou JET ventilation: ventilation qui se fait à travers un cathéter inter crico-thyroidien le plus souvent si non en translaryngé au tour de 100 - 200 cycles /min , avec de petits volumes injectés sous régime de pression.

ROLE DE L’INFERMIER(E) Avant branchement du patient • Brancher les fluides: O 2 et l’air du respirateur • Brancher l’électricité • Brancher l’aspiration • Vérification du respirateur: Etanchéité : circuit, valves, pièges à eau… Fonctionnement sur ballon Alarmes sonres notamment au débranchement de l’O 2, le reste des alarmes en fonction des prescriptions médicales.

ROLE DE L’INFERMIER(E) Soins et surveillances SOINS: • Position du patient: proclive le plus souvent ou position demi assise, si non fonction de la prescription médicale. • Aspirations trachéales. • Bains de bouches. • Changement des fixations de la sonde d’intubation ou de la canule de trachéotomie dès que c’est sale. • Soins de l’orifice de trachéotomie, et de la canule. • Toute manipulation du patient ventilé( toilette, radio du thorax …) nécessite la présence de l’infirmier(e).

ROLE DE L’INFERMIER(E) Soins et surveillances SURVEILLANCE: CLINIQUE: • Aspect du patient: couleur(rose, cyanosé, pale…) • Symétrie de l’expansion thoracique. • Apparition de signe de fatigabilité en mode partiel(balancement thoraco-abdominal). • Emphysème sous cutané. • Apparition de sueurs.

ROLE DE L’INFERMIER(E) Soins et surveillances PARACLINIQUE: • • • Pression artérielle- fréquence cardiaque Température SPO 2 Etco 2 (co 2 expiré ≠ pression artérielle en co 2) GDS ( p. H, Pao 2, Paco 2… et calcule du ∆co 2= Paco 2 -Etco 2, d’où Etco 2 toujours <Paco 2. • Aspirations : abondance, couleur, sang… • Pression du ballonnet (30 cm. H 2 O) • Enfoncement de la sonde d’intubation à hauteur de la bouche.

ROLE DE L’INFERMIER(E) Soins et surveillances • Paramètres respiratoires: • • • Volume courant (Vt), et volume minute (Vm) Fréquence respiratoire Fi. O 2 (fraction inspirée d’O 2): 21→ 100% Pressions: de crête et plateau PEP I/E - AI – trigger….

CONCLUSION • Quelque soit le mode ventilatoire artificielle est antiphysiologique. • Le ventilation artificielle entraîne des modifications multiples ( hémodynamiques, métaboliques…). • Existence de multiples complications ( infections, barotraumatismes…. . ), incite à la déventilation la plus précoce possible.

CONCLUSION • Le rôle de l’infirmier(e) est capital dans la surveillance du patient ventilé. • L’infirmier(e) est un acteur de premier ordre dans la lutte contre les infections acquise sous ventilation artificielle. • L’infirmier(e) est le premier qui décèle une anomalie ventilatoire après les alarmes. • Les alarmes sont nos meilleurs collègues!

BON COURAGE BONNE CONTINUATION