NEUMOTORAX Realizado por MCruces Snchez R 3 Medicina

NEUMOTORAX Realizado por: MCruces Sánchez R 3 Medicina de Familia y Comunitaria Febrero 2014

OBJETIVOS § Recordar qué es un neumotórax § Saber cómo se produce y cuál es su clínica § Conocer de que forma lo podemos diagnosticar § Manejar el neumotórax según tipo y su gravedad § Estar informados del protocolo existente y su funcionamiento

CONCEPTO Presencia de aire o gas en el espacio pleural (espacio virtual entre pleura visceral y pleura parietal)

ANATOMÍA

CLASIFICACIÓN § NEUMOTÓRAX ESPONTÁNEO ü Primario o idiopático ü Secundario ü Catamenial § NEUMOTÓRAX ADQUIRIDO ü Traumático ü Iatrogénico ü Por barotrauma § NEUMOTÓRAX A TENSIÓN

FISIOPATOLOGÍA § EN REPOSO Y CONDICIONES NORMALES: P intrapleural < P atm. La Pintrapleural apical < Pintrapleural basal. Este contraste puede ser mayor en individuos altos, favoreciendo la rotura alveolar o aparición de bullas. § EN UNA PERFORACIÓN DE PLEURA VISCERAL: el aire se dirige al espacio pleural, la Pintrapleural se empieza a igualar a la Patmosferica, el pulmón va perdiendo volumen, hasta el colapso total, dejando de ventilar el pulmón afecto § El grado de colapso dependerá de la retracción elástica del pulmón(que suele estar afectada en el NTX 2º)

CAUSAS NE § NEI: rotura de bulla subpleural (se desconoce porqué) § NE 2º: patología pulmonar subyacente produce erosión de la pleura visceral § NE catamenial: etología confusa; 38% de casos con lesión diafragmática que permite el paso del aire intraabdominal acumulado durante la menstruación

CAUSAS Ntx Adquiridos § Ntx traumático: üfractura costal que perfore el parénquima pulmonar(lo más frecuente) üHerida penetrante üLesione del árbol traqueobronquial § Ntx por barotrauma: üPor respiración asistida üPor buceo con botella üPor transporte aéreo

CAUSAS Ntx a Tensión § Cualquier Ntx se puede convertir en Ntx a Tensión § Mecanismo univalvular que permite entrada pero no salida de aire en cavidad pleural § Se produce: ühiperpresión intratorácica üdesplazamiento del mediastino contralateralmente ügenerando trastornos cardiocirculatorios y ventilatorios muy graves EL DIAGNOSTICO ES CLÍNICO Y ES UNA EMERGENCIA

CLÍNICA § >10% es asintomático § Dolor torácico de características pleuríticas § Disnea, taquipnea § Disminución del murmullo vesicular a la auscultación

§ NTX A TENSIÓN: üdisminucion de ventilacion y mov. respiratorios ühiperresonancia a la percusión üDesviación traqueal contralateral üIngurgitacion yugular üTaquicardia üTaquipnea üHipotensión arterial

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS § Radiografía tórax PA-L: siempre üLínea pleural üDiferencia de densidad entre pulmón colapsado (densidad agua) y cavidad pleural(densidad aire) üInterrupción de la vascularización pulmonar üCuidado con: borde interno de escápula, pliegues cutáneos en obesos, pliegues de ropa, sondas de oxigenoterapia… § Radiografía en espiración forzada PA: si hay duda § TAC : cuando hay duda diagnóstica § Saturación oxígeno: mantener >92%

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS § Gasometria arterial: cuando patología pulmonar de abse o sospecha de retención de CO 2 § Hemograma, bioquímica, coagulación y ECG, ante posibilidad de intervención quirúrgica § Hemograma, también si hay hemotórax

OPCIONES TERAPEUTICAS § Abstención terapéutica y observación domiciliaria § Reposo hospitalario con oxigenoterapia § Punción evacuadora § Catéter pleural fino con o sin aspiración § Drenaje pleural grueso con o sin aspiración

OPCIONES TERAPEUTICAS § Drenaje y pleurodesis química (doxiciclina) o talcage § Toracoscopia y pleurodesis § VATS con resección de bullas § Toracotomía § Abrasión pleural o pleurectomía

FACTORES QUE INFLUYEN EN LA ELECCION DEL TTO § Volumen del NTX § Sintomatología § Tipo etiológico § Presencia de patología pulmonar § Número de episodios § Profesión del paciente § Práctica de actividades de riesgo

ABSTENCION TERAPEUTICA § NTX pequeño con escasa repercusión clínica § La expansión se consigue lentamente § Se puede acelerar con la administración de oxígeno § No evidencia de que el reposo absoluto sea beneficioso

PUNCIÓN-ÁSPIRACIÓN O DRENAJE PLEURAL § El objetivo es la expansión rápida § No hay evidencia que mantener succión permanente aporte beneficio una vez extraído el aire pleural § Índice de recurrencia del 30% tras este tto, en el primer episodio de NE

PLEURODESIS POR DRENAJE TORÁCICO § Instilar sustancia irritante para crear adherencias y evitar recidivas § Aconsejable en ciertos casos de NE secundarios

CIRUGÍA § Recidiva NTX (ipsi/contra-lateral) § Sincrónico bilateral § Fuga persistente § Hemo-NTX espontáneo § Profesión de riesgo § NTX a tensión

TAMAÑO DEL NEUMOTORAX § Distancia entre la superficie pulmonar y la pared torácica: üPequeño si < 2 cm üGrande si = o > 2 cm § Formula de Light: üPequeño si < 20% üGrande si > 20%

§ CLINICAMENTE ESTABLE: sin disnea, FR < 24 rpm, FC 60 -120 x’, Sat. O 2 > 95% con aire ambiente y TA normal § CLINICAMENTE INESTABLE: que no cumplan la definición de estable

SEGUIMIENTO § En TODOS los casos se realiza seguimiento en consulta externa de cirugía torácica. § Desde los H. comarcales se envía solicitud con los datos del paciente(nombre y apellidos, fecha del alta, diagnostico y telefono) a: ZERBITZUTORAXEKOKIRURGIA. NMTX@osakidetza. net o teléfono de contacto: 943007530, 943007022.

NEI RECIDIVANTE § Recaída tras un episodio previo, después de 24 h tras retirada de drenaje, aunque sea del lado contralateral § Traslado a servicio de CT § Si es grande o está inestable >>> catéter fino sin aspirar + Heimlich § Si pequeño y estable, oxigenoterapia § Seguimiento: al alta, reposo relativo hasta ser visto en CET

NE SECUNDARIO § Colocar catéter pleural fino independientemente del tamaño sin aspirar + Heimlich, para ser trasladado a SCT § Si es pequeño o hay adherencias, hacer previamente TAC para localizar lugar de punción (contactar con cirujano torácico, si se cree conveniente) § Seguimiento: control por su MAP o neumólogo de zona

NTX CATAMENIAL § Aparece en mujeres jóvenes durante la menstruación § Tendencia a recidivar § 90% es derecho § En la mitad de los casos se diagnostica endometriosis torácica § Si es grande, catéter fino + Heimlich sin aspira y traslado a SCT § Si es pequeño y escasos síntomas, ingresar sin necesidad de drenaje, solo con oxigenoterapia y analgesia § Seguimiento: durante un año revisiones en CET o por neumólogo de zona

NTX TRAUMATICO § Catéter + válvula con agua sin aspiración § Si probabilidad de ventilación mecánica, preferiblemente tubo grueso § Seguimiento: NTX traumático no precisa una vez resuelto § Valorar globalmente el traumatismo y decidir el servicio dónde ingresar según la prioridad de sus lesiones

NTX IATROGENICO § La mayoría se resuelve sin drenaje § Los pequeños, observación y control radiológico a las 6 horas: üSi sigue igual, valorar alta y revisión por su MAP üSi ha aumentado, tratar como primer episodio de NEI § Los grandes, tratar como NEI grande primer episodio y control posterior por su MAP § Aquellos EPOC, drenaje fino + Heimlich y traslado a SCT § Seguimiento: una vez resuelto, control por su MAP

NTX POR BAROTRAUMA. Respiración asistida § Drenaje mediano o grueso que se mantendrá mientras continúe la ventilación asistida § Una vez resuelto, no es necesario seguimiento

NTX POR BAROTRAUMA. Por buceo con botella § Mismo procedimiento que enlos NEI § Si presenta además embolismo aereo o enfermedadpor descompresión, no tto en cámara hiperbárica hasta no haber colocado cateter conectado a v. Heimlich § Contraindicación absoluta de bucear hasta que no se considere curado § Seguimiento: Si se decide seguir buceando depsues de primer episodio de EI, indicado hacer cirugía bilateral. Hay que esperar 6 mese después de la intervención y confirmar normalidad para volver a bucear

NTX Y TRANSPORTE AÉREO § Un NTX de cualquier tipo es suficiente para contraindicar el vuelo § No debería volar hasta 72 h de la retirada del drenaje y con RX realizada a las 48 h de la retirada del drenaje , que confirme su resolución § En algunas guías aconsejan evitar volar hasta 6 semanas desde la resolución § En NE secundarios, no intervenidos, el periodo sin volar se amplía aun año. § Si ha habido IQ, no volar al menos 6 semanas tras la cirugía

DRENAJE TORÁCICO. MATERIAL § Cateter fino de drenaje pleural (Pleurocath):

§ Válvula de Heimlich

§ Premedicar para reducir el estrés y prevenir respuestas vagales exageradas: Morfina 2 -3 mg y atropina 0. 5 -1 mg § Guantes estériles § Anestésico local § Material para esterilizar la piel (betadine…) § Material de sutura § Bisturí § Jeringa de 60 cc

TÉCNICA § Colocar al paciente con cabecera 45º § O 2 con mascarilla al 35% § Monitorizar: TA, cardiaca § Premedicar al paciente § Localizar el acceso: línea medio clavicular, 2º espacio intercostal por encima del reborde superior dela 3ª costilla.

§ Después de introducido el catéter hasta la marca de seguridad (dos rayas rojas), conectar la llave de 3 pasos § Aspirar con la jeringa de 60 cc § Después de evacuar hasta un máximo de 3, 5 litros, cerrar la llave y control radiológico § Si continúa aspirándose aire, conectar v. Heimlich y gestionar ingreso en SCT

BIBLIOGRAFÍA § Protocolo Neumotorax. Hospital Universitario Donostia § Normativa SEPAR. Normativa sobre el diagnóstico y tratamiento del neumotórax espontáneo. JJ Rivas, MF Jiménez, L Molins, A Pérez, J Torres. Arch. Bronconeumol. 2008; 44(8): 437 -48 § Neumotorax en urgencias. Pps. B Aginagalde. 2011 § Medicina de urgencias y Emergencias. Guía diagnóstica y protocolos de actuación. 4ªEdición. 2009. L Jiménez Murillo. FJ Montero