TRAUMATISMO TORCICO COMPLEJO Profesora Martha Larrea Fabra Hospital

TRAUMATISMO TORÁCICO COMPLEJO. Profesora Martha Larrea Fabra. Hospital Universitario “ General Calixto García”.

CONTROL DE DAÑO. Las lesiones torácicas constituyen directamente de un 20 -25% de las muertes por trauma y los traumas torácicos o sus complicaciones son un factor contribuyente en 25% de estas muertes. Wall MJJr, Storey JH, Mattox KL. Indicaciones de la Toracotomía en Trauma de Mattox KL, Feliciano DV, Moore EE. Mc. Graw-Hill Interamericana, 2001, vol I cap 22: 507.

Principales causas de muerte, Cuba 2006. Fuente: Anuario Estadístico MINSAP, 2006.

TRAUMATISMO TORÁCICO COMPLEJO. Un amplio análisis estadístico sustenta la importancia de la evacuación hacia el centro de trauma de aquellos pacientes afectos de trauma torácico que presenten insuficiencia respiratoria y shock lo más rápido posible.

Lesiones torácicas que amenazan la vida de forma inmediata (letales): n n n Obstrucción de la vía aérea. Neumotórax a tensión. Neumotórax abierto. Hemotórax masivo. Tórax batiente. Taponamiento cardiaco.

EVALUACIÓN PRIMARIA DEL LESIONADO: ØPERMEABILIDAD DE LA VÍA AÉREA CON INMOVILIZACIÓN DE LA COLUMNA CERVICAL. ØRESPIRACIÓN Y VENTILACIÓN. ØCIRCULACIÓN CONTROL DE HEMORRAGIAS. ØDÉFICIT NEUROLÓGICO. ØEXPOSICIÓN. CONTROL AMBIENTAL.

Fracturas costales múltiples.

Neumotórax derecho.

Hemotórax derecho.

ALGORITMO EN EL MANEJO DE LA EXSANGUINACIÓN. Paciente clasificado Inestabilidad Hemodinámica. como exsanguinante: Pérdida sanguínea inicial de un 40 %. Pérdida masiva continua de sangre. Resucitar, protocolo Cristaloides: 2 – 3 litros. Soporte avanzado al Sangre: Uso del grupo O negativo. trauma : Infundir fluidos tibios con rapidez. Determinar necesidad de realizar toracotomía y oclusión de la Aorta.

ALGORITMO EN EL MANEJO DE LA EXSANGUINACIÓN. Salón Operaciones: Evaluar toracotomía previa a laparotomía para oclusión de aorta torácica. Control de la causa de sangrado. Uso de técnicas adyuvantes. A) Administrar infusiones con rapidez. B) Autotransfusión. C) Shunt aurículo cava. D) Prevenir hipotermia y coagulopatía.

AUTOTRANSFUSIÓN. INDICACIONES EN EL PACIENTE POLITRAUMATIZADO. ØLesiones mayores de corazón. ØLesiones de los grandes vasos torácicos. ØLesiones de los grandes vasos de la cavidad abdominal. ØLesiones severas de hígado y bazo.

CONTROL DE DAÑO. Está demostrado que el uso del Control de daño en la cirugía del trauma ha venido a revolucionar esta cirugía logrando mejores índices de supervivencia y menor morbilidad en el traumatizado severo. La aplicación de la evaluación primaria del lesionado : A-B-C-D-E, es conducta primordial a su arribo al centro hospitalario.

CONTROL DE DAÑO. El control del daño se describe en tres etapas: Ø Operación limitada para el control de la hemorragia y la contaminación. Ø Reanimación en la Unidad de Cuidados Intensivos. Ø Reoperación para las reparaciones definitivas, búsqueda de lesiones inadvertidas y cierre adecuado de la incisión de ser posible.

Tórax Batiente.

TRATAMIENTO TÓRAX BATIENTE. n n VOLET COSTAL PEQUEÑO CON LESIÓN DE OTRO ÓRGANO EXTRATORÁCICO. n n BLOQUEO INTERCOSTAL O PERIDURAL CONTINUO, FISIOTERAPIA RESPIRATORIA, FIJADOR COSTAL. VENTILADOS EN EL TRANSOPERATORIO Y POSTOPERATORIO. RESTO IGUAL AL ANTERIOR.

TRATAMIENTO TÓRAX BATIENTE. n VOLET COSTAL QUE REQUIERE VENTILACIÓN MECÁNICA. n n VENTILACIÓN CON PEEP DE 5 CM DE H 20 PARA MANTENER Pa 02 EN NIVELES ADECUADOS, CON Fi. O 2 DE 0, 4 A 0, 5. COMBINAR CON FIJADOR COSTAL.

TRATAMIENTO TÓRAX BATIENTE. n VOLET COSTAL INESTABLE. n VENTILACIÓN MECÁNICA IGUAL AL ANTERIOR Y OSTEOSÍNTESIS.

FIJADOR COSTAL DE Dr. MÉNDEZ CATASÚS.

TÓRAX BATIENTE. HOSPITAL “GENERAL CALIXTO GARCÍA”. 1973 - 1976 (4 AÑOS). Método de fijación No. pacientes Fallecidos Por shock Hipovolémico Fallecidos por insuf. respiratoria aguda Estabilización externa: compresión 2 Estabi. Lización externa por cerclaje subperióstico 3 1 2 16 4 1 Estabilización neumática interna y cerclaje subperióstico Total 2 23 Fallecidos por Bronconeumonía 3 1 5 3 4

TÓRAX BATIENTE. DIFERENTES TERAPÉUTICAS. HOSPITALES “GENERAL CALIXTO GARCÍA” Y “ENRIQUE CABRERA” 1979 - 1986 ( 8 AÑOS) Fuente: Archivo Hosp. “ General Calixto García y Hosp. “ Enrique Cabrera”.

MÉTODOS DE TRATAMIENTO DEL TÓRAX BATENTE. HOSPITALES “CARLOS J. FINLAY” Y “ Dr. LUIS DÍAZ SOTO”. 1989 - 1994 (6 AÑOS). Fuente: Archivo Hosp. ” Carlos J. Finlay” y Hosp. ”Dr. Luis Díaz Soto”.

TRAUMATISMO TORÁCICO COMPLEJO. La falta de lesiones obvias de la pared torácica después de un traumatismo, no excluye de ningún modo la posibilidad de lesión contusa del corazón. Las manifestaciones clínicas pueden aparecer días o hasta semanas después.

Riesgos que acompañan al procedimiento: • Disritmias (incluyendo fibrilación ventricular y asistolia). • Punción o laceración de las cámaras cardíacas o arterias coronarias. • Inyección accidental de aire dentro del saco pericárdico o en cámara cardiaca. • Hemotórax, neumotórax. • Hemorragia por punción miocárdica o coronaria.

LESIÓN CARDIACA CARDIORRAFIA TEMPRANA POST-OPERATORIO ASINTOMÁTICO 94 % SINTOMÁTICO 2 -6% EXAMEN FÍSICO/ECG/RX DE TÓRAX ECOCARDIOGRAFÍA BIDIMENSIONAL ANORMAL PERICARDITIS NORMAL CORTOCIRCUITOS/ FÍSTULAS SEGUIMIENTO ORDINARIO DEFECTOS TABIQUE VENTRICULAR INESPECÍFICOS OBSERVACIÓN/ TTO. MÉDICO REOPERACIÓN ANORMAL CATETERISMO CARDIACO NORMAL Ivatury RR. El corazón lesionado en Trauma de Mattox KL, Feliciano DV, Moore EE. Mc. Graw-Hill Interamericana, 2001, vol

LESIÓN ESOFÁGICA. PRINCIPOS DEL TRATAMIENTO: Ø PONER EL ESÓFAGO EN REPOSO: - SUPRIMIR LA VIA ORAL. - EVITAR LA SECRECIÓN E INGESTIÓN DE SALIVA. - DISMINUIR EL PERISTALTISMO ESOFÁGICO. Ø EVITAR LA REGURGITACIÓN DEL CONTENIDO GÁSTRICO: - GASTROSTOMIA. Ø PREVENIR O SUPRIMIR LA INFECCIÓN (Local y generalizada): - ANTIBIÓTICOS DE AMPLIO ESPECTRO. - DESBRIDAMIENTO Y DRENAJE.

LESIÓN ESOFÁGICA. PRINCIPOS DEL TRATAMIENTO: ØSUPRIMIR LA CONTAMINACIÓN: - SUTURA DE LA LESIÓN. - DRENAJE PERIESOFÁGICO. - DESVÍO DE LA SECRECIÓN SALIVAR Y GÁSTRICA. - CIERRE PROXIMAL Y DISTAL DEL ESÓFAGO. Ø GARANTIZAR LA NUTRICIÓN: - PARENTERAL. - ENTERAL (Gastrostomía o yeyunostomía).

VIAS DE ABORDAJE. - CONSIDERAR LAS LESIONES ASOCIADAS. - ESÓFAGO TORÁCICO POR ARRIBA DEL CAYADO AÓRTICO: PROLONGACIÓN MEDIANTE ESTERNOTOMÍA SUPERIOR (Media y transversal). - TERCIO MEDIO DEL ESÓFAGO TORÁCICO: TORACOTOMÍA DERECHA. - TERCIO INFERIOR DEL ESÓFAGO TORÁCICO: TORACOTOMÍA IZQUIERDA.

Rx tórax lateral: estómago dentro de la cavidad pleural izquierda.

Contusión pulmonar.

CONTROL DE DAÑO. Indicaciones de la Toracotomía de Emergencia: 1. - Taponamiento cardíaco. 2. - Deterioro hemodinámico agudo y paro cardíaco en el trauma penetrante torácico (toracotomía de reanimación). 3. - Lesión vascular en la desembocadura torácica. 4. - Hemotórax masivo. 5. - Escape de aire masivo por el tubo torácico.

Indicaciones de la Toracotomía de Emergencia: 6. -Evidencia de lesión traqueobronquial. 6. 7. - Evidencia de lesión esofágica. 8. -Pérdida de la sustancia de la pared torácica. 9. -Colocación transcardíaca de derivación de la vena cava inferior para heridas retrohepáticas de la vena cava o para control proximal a una lesión aórtica supracelíaca. Wall MJJr, Storey JH, Mattox KL. Indicaciones de la Toracotomía en Trauma de Mattox KL, Feliciano DV, Moore EE. Mc. Graw-Hill Interamericana, 2001, vol I cap 22: 507.

Traumatizados egresados en el periodo de 2003 -2004. Hospital “ General Calixto García”. Pacientes vivos egresados por trauma 2563 Lesionados 1099 de tórax y abdomen fallecidos Total 191 2754 48 1147 Fuente: Historias clínicas del Archivo Hospital “General Calixto García”.

Fallecidos por trauma torácico en el año 2003. Hospital “ General Calixto García”: Dieciseis pacientes: 7 4 3 2 por por lesión de vasos torácicos. pulmonar. cardíaca. costomuscular. Fuente: Historias clínicas del Archivo Hospital “ General Calixto García”.

Fallecidos por trauma torácico en el año 2004. Hospital “ General Calixto García”: Diez pacientes: 3 por lesión de vasos torácicos. 4 por lesión pulmonar. 3 por lesión cardíaca. Fuente: Historias clínicas del Archivo Hospital “ General Calixto García”.

Relación de ingresos en los años 2005 -2006. Hospital “General Calixto García”. Fuente: Archivo Hosp. “Gral. Calixto García”.

Fallecidos por trauma en el Hospital “General Calixto García” en los años 2005 y 2006. Fuente: Archivo Hosp. “Gral. Calixto García”.

Fallecidos por trauma torácico en el año 2005. Hospital “ General Calixto García”: Ocho pacientes: 6 por lesión de vasos torácicos. 1 por lesión pulmonar. 1 por lesión cardíaca. Fuente: Historias clínicas del Archivo Hospital “ General Calixto García”.

Fallecidos por trauma torácico en el año 2006. Hospital “ General Calixto García”: Diez pacientes: 2 por lesión de vasos torácicos. 3 por lesión pulmonar. 4 por lesión cardíaca. 1 por lesión costomuscular. Fuente: Historias clínicas Archivo Hospital “ General Calixto García”.

Traumatismo de Tórax. Conclusiones: n n El trauma de tórax es común en el paciente con trauma múltiple y puede estar asociado a problemas que amenazan la vida. Estos pacientes generalmente pueden ser tratados o su condición mejorada temporalmente con medidas simples (intubación, ventilación, tubo en tórax, pericardiocentesis).

Traumatismo de Tórax. Conclusiones: La habilidad para reconocer estas lesiones importantes y la destreza para tratarlas debidamente pueden salvar la vida. n

"No basta con alcanzar la sabiduría, es necesario saber utilizarla". Marco Tulio Cicerón (106 a. C. -43 a. C. ); escritor y político romano.