Evaluacin de la Disnea en el Paciente Adulto

Evaluación de la Disnea en el Paciente Adulto Mayor Dr. Fernando Coto Yglesias, Especialista en Geriatría y Gerontología Hospital Nacional de Geriatría y Gerontología

Definición de Disnea �La Disnea Patológica ocurre cuando se experimenta sensación de dificultad para respirar en reposo o con ejercicio mínimo. �Evidencia objetiva de oxigenación tisular inapropiada: ◦ Taquipnea. ◦ Cianosis. ◦ Alteración estado consciencia. Clin. Geriatr. Med 23(2007)307– 325

Diagnóstico de la disnea puede ser difícil en los ancianos. �Cambios fisiológicos pueden alterar la percepción del paciente sobre la enfermedad. �Alta presencia de comorbilidades. �Presentación atípica de condiciones serias (p. e. SCA) �Diagnóstico erróneo y tratamiento equivocado (↑RAM y Mortalidad) Clin. Geriatr. Med 23(2007)307– 325

Frecuencia del problema �En USA para el año 2002 la frecuencia de las PAM 65+ que consultaron a SEM por disnea 45. 6/100 personas y los de 85+ 73. 6/100 personas. �En las visitas a SEM los diagnósticos más frecuentes en las PAM fueron: 1. 2. 3. 4. 5. 6. Dolor Torácico. Arritmias Cardiacas. Insuficiencia Cardiaca. Síncope. Dolor Abdominal. Disnea. Clin. Geriatr. Med 23(2007)307– 325

Origen de la Disnea Anesthesiology. Clin 27(2009)673– 686

La percepción de disnea cambia con la edad y el envejecimiento ↓ elasticidad y retractibilidad bronquiolar Cierre temprano VARI (↑ resistencias) ↓ # alveolos con adecuada ventilación ↑ Gradiente Aa de manera basal Aparece un Mismatch V/Q

Otros cambios asociados al envejecimiento �↓ FEV 1 de 1 seg /10 -30 ml por año, después de los 30 años (acelerado en fumadores). �Capacidad de Difusión ↓ después de los 40 años. �Cifosis y Artritis Costocondral. �↓ Masa muscular en el diafragma. �↓ Aclaramiento mucociliar. �↓ Eficacia reflejo tusígeno. �Inadecuada respuesta a hipoxemia e hipercarbia.

Manejo Inicial es Crucial �Historia puede ser difícil de obtener. �Examen Físico enfocado en Signos de Alarma: ◦ ◦ ◦ Retracciones. Diaforesis. Alteración consciencia. Hipotensión. Taquicardia. Taquipnea.

Diagnóstico Diferencial � Enfermedades Pulmonares: ◦ ◦ ◦ ◦ TEP EPOC Asma Neumonia Neumotorax Derrame Pleural Trauma Masa Pulmonar � Enfermedad Neuromuscular � Obstrucción VARS: ◦ Angioedema. ◦ Tumor ◦ Compresión extrínseca � Enfermedades Cardiovasculares.

Caso 1 � Femenina de 68 años de edad, consulta SEM porque se quedó sin tx (inhaladores) para su asma. � Hace 1 semana estuvo en SEM con crisis severa de broncoespasmo, actualmente reporta disnea de intensidad usual. � Expediente revela múltiples visitas al SEM , varios internamientos, pero no intubaciones previas. � Presenta pulso 100 x y Sat 91% AA. � Al EF con sibilancias difusas, pobre entrada de aire, pero no uso de musculos accesorios. Su mejor Flujo Pico es 110. � Desea egreso luego de 3 nebulizaciones SBT, “se siente bien”. � 2 horas después en su casa tiene episodio severo de BE, los paramédicos deben intubarla, en el camino al hospital presenta un paro cardiaco y fallece. Emerg. Med. Clin. NAm 28(2010)163– 181

Asma �Afecta 6 -8% de la población general, ◦ Prevalencia se eleva al 12% en las PAM. �Menos 10% asmáticos son severos. �Mortalidad intrahospitalaria 17% si requiere intubación, ◦ 14% fallecen en exceso si antecedente TET. �Fallecimiento más frecuente en asma severo, pero puede ocurrir en cualquier episodio no tratado

Asma en los ancianos �Clasificación: A. Asma de Inicio Tardío (AITa): “de novo” luego de los 65 años. B. Asma de Inicio Temprano (AITe): continua la enfermedad que inició antes de los 65 años. � ◦ ◦ ◦ Diagnóstico es complejo: Síntomas no específicos. Comorbilidades. Dx Diferencial con EPOC. Alteración percepción síntomas. Menor relación con atopia.

Fisiopatología Asma �Asma Temprano: componente inflamatario tiene rol relevante(igual que jóvenes). � Asma Tardío: mecanismos no bien establecidos. ◦ ↓ B-Adrenoreceptores en linfocitos. ◦ ↓ respuesta B-Adrenoreceptores a agonistas y antagonistas químicos. ◦ Alteración respuesta a esteroides. ◦ Alteración en permeabilidad epitelial.

En planes de tratamiento en los ancianos se debe tomar en cuenta: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Pérdida de la fuerza muscular y la coordinación, lo que dificulta uso de algunos dispositivos. Trastornos de memoria. Dificultades visuales y auditivas. Dificultades en el sueño que pueden afectar capacidad cognitiva. Trastornos depresivos. Artrosis en manos. Falta red de apoyo.

Dx Diferencial de Asma en PAM �Falla Ventricular Izquierda. �Carcinoma Endobronquial. �Reflujo Gastroesofágico. �Fibrosis Pulmonar. �Goteo Post-Nasal. �Tromboembolismo Pulmonar. �Sinusitis Crónica.

Particularidades del Manejo �Por lo general son polimedicados: ◦ ↑ probabilidad de E 2° y RAM. �Tomar en cuenta función renal y hepática. �“Resistencia” B 2 -Adrenoreceptores respiratorios provoca respuesta más lenta y menos intensa a nivel pulmonar…pero no a nivel cardiovascular!!! �Se requiere tiempo: no acelerar el egreso.

Exacerbaciones Severas Pueden ser de inicio rápido o lento. � Lentas generalmente tardan 3 horas en desarrollarse y tardan más en resolver. � Tradicionalmente estas crisis cursan: ◦ Inflamación eosinofílica. ◦ > Tapón de moco. ◦ > Mudación epitelial. ◦ MAYOR obstrucción en VARI. � Rápidas se desarrollan antes de 3 h (*1 h) y son rápidas de resolver. � Tradicionalmente cursan: ◦ Inflamación neutrofílica. ◦ Mayor espasmo músculo liso bronquial. � Generalmente NO antecedente de Infección o Desencadenante.

Problema: Asmático Severo Estable �Es difícil predecir severidad de crisis y su evolución. �Disnea está “amputada” en asma severo. ◦ Altera autoreporte de salud en crisis. ◦ Consultan tarde. ◦ Severidad de síntomas en minimizada. �Tabaquismo afecta aún más disnea y respuesta a esteroides.

Identificando Asmáticos en Riesgo � Historia de medicamentos y uso de los servicios de salud. � NIH define asma severo: ◦ Sintomas persistentes que afectan la actividad física. ◦ Exacerbaciones frecuentes. ◦ Flujo Pico <60% del predicho para edad. ◦ Variación Diurna del Flujo Pico >30%. Emerg. Med. Clin. NAm 28(2010)163– 181 La ATS desarrolló criterios: � Mayores: ◦ Uso de esteroides ihnalados o sistémicos más 50% del año anterior. � Menores: ◦ Uso diario de antag receptor leucotrienos, B 2 agonistas AP o teofilina. ◦ Uso diario de B 2 agonista AR. ◦ FEV 1 <80% ◦ 1+ visitas SEM por año. ◦ 3+ ciclos esteroides VO por año. ◦ Historia de asma casi-fatal

Consideraciones de Riesgo �Cualquier paciente que sufre exacerbación en contexto de multiples medicamentos respiratorios o bajo ciclo de esteroides debe ser considerado para hospitalización. �Factores de Riesgo Recaídas Asma: ◦ Visitas SEM frecuentes último año. ◦ Uso nebulizador en casa. ◦ Síntomas que duren más de 1 día.

Cuidado con Medicamentos � B 2 - Agonistas: ◦ Isquemia miocardio. ◦ Arritmias ventriculares. ◦ Arritmias por hipokalemia. ◦ Hipertensión arterial. ◦ Exacerbación Tremor. � Teofilina: ◦ Arritmias. ◦ RGE, náusea, vómito. ◦ Insomnio, estimulación SNC. ◦ Niveles séricos elevados. � Esteroides Sistémicos: ◦ HTA, edema, ICC, arritmias. ◦ Hiperglicemia. ◦ Aumento urea (metabolismo proteico ) ◦ Miopatía ◦ Delirium ◦ Glaucoma. � INTERACCIONES: ◦ B-bloqueadores. ◦ AINES ◦ Diuréticos. ◦ IECA. ◦ Agentes Colinérgicos.

Caso 2 � Paciente femenina de 74 años, consulta a SEM por disnea severa de varios días de evolución y respiración sibilante. � Tiene historia de asma en la juventud, pero sin crisis “hace años”, no está bajo tratamiento y nunca ha sido intubada u hospitalizada. � Al EF tiene sibilancias espiratorias leves y está saturando 93% AA. � Rx Tórax muestra ↑ trama intersticial sin infiltrados francos. � Se inicia nebulización con SBT y se dan esteroides. Las sibilancias resuelven con 1 nebulización, pero la disnea no mejora --- se interna por crisis asma. � Laboratorios muestran anemia importante, estudio revela deficiencia de vitamina B 12.

Anemia Sintomática � Es un problema que aumenta con la edad: ◦ 17% en mayores de 65 años. ◦ 1/3 casos se debe a deficiencia nutricional. ◦ 1/3 se debe a enfermedades crónicas. � Anemia que se desarrolla lento es mejor tolerada. � Función cardiaca conservada tolera mejor anemia. � NO hay un nivel de Hb que se asocie con disnea en PAM. ◦ Hb 5 g/dl (mínimo para asegurar oxigenación). Curr Opin Hematol 2005, 12: 123 -128.

Anemia tiene mucho impacto sobre el desempeño físico muscular. Curr Opin Hematol 2005, 12: 123 -128.

Conclusiones �La disnea es un síntoma que sufre alteración con el proceso de envejecimiento. �Toda PAM con disnea debe estudiarse de manera exhaustiva. �La disnea puede “engañar” en el manejo del asma. �No todo lo que silba es asma… pensar siempre en anemia.

PREGUNTAS? GRACIAS