Monaco le 31 mai 2012 Accouchement du 2me

Monaco, le 31 mai 2012 Accouchement du 2ème jumeau Pr. O. Parant, CHU Toulouse

Introduction q Accouchement gémellaire = Accouchement à risque … la pression médico-légale interfère dans les décisions q Mortalité / Morbidité périnatale des jumeaux ↗ x 4 2 facteurs : Prématurité (50%) - RCIU (30 -50%) q Le taux de césarienne est élevé et augmente La France est parmi les 6 pays européens ayant le taux de césariennes le plus bas en cas de gémellaires (europeristat) - France 1998 (ENP 1998): gémellaire 41% / singleton 16% - France 2003 (ENP 2003): gémellaire 48% / singleton 20% - France 2010 (ENP 2010): gémellaire 54, 8% / singleton 19, 9%

Introduction q A Paule de Viguier (CHU de Toulouse) = 172 accouchements gémellaires en 2010 (50 monochoriales) 9 accouchements triples soit 4% des accouchements (données 2010) Taux de césarienne / gémellaires = 43% (66% pour les triples) (taux global de césarienne = 21, 4%) q Région Midi-Pyrénées (Midi-Pyrénées 2010) 444 accouchements gémellaires en 2010 10 accouchements triples Soit 1, 7% des accouchements (données 2010) Taux de césarienne / gémellaires = 48, 6% (70% pour les triples) (taux global de césarienne = 18, 7%)

Introduction q Certains points sont toujours discutés: . CAT si J 1 en siège, . utérus cicatriciel, grande prématurité, . Place de la césarienne prophylactique. Gestion de l’accouchement de J 2 +++ q Le 2ème jumeau est un fœtus à risque périnatal … - Difficultés mécaniques (présentations dystociques …) - Manœuvres obstétricales (internes ou externes) - Asphyxie fœtale (décollement placentaire, procidence) - Evaluation difficile du bien-être de J 2 pendant le travail Accouchement de J 2 = Evènement à haut risque obstétrical

Introduction q 2 questions en pratique Voie d’accouchement des jumeaux Césarienne prophylactique ou Intention de Voie basse ? Modalités d’accouchement de J 2 si voie basse envisagée Questions pratiques : • Faut il faire une césarienne systématique ? • Quel intervalle entre J 1 et J 2 ? • Faut-il avoir une attitude active sur J 2 ? • Quelle CAT selon la présentation de J 2 ?

Introduction q Données publiées : faibles niveaux de preuve (NP 3 ou 4) (études d’observation hospitalières ou en population) mauvaise validité interne et externe q Recommandations du CNGOF 2009

Nature des données : études en population q. Angleterre, Pays de Galles, Irlande du Nord (Smith BMJ 2007) N=1 377 décès perpartum, 1994 -2003 Risque décès J 2 p/à J 1 a. OR 2. 3 [1. 7 -3. 2] a. OR 3. 4 [2. 2 -5. 3] si asphyxie q. Nouvelle Écosse (Armson Obstet Gynecol 2006) N=1 542, 1988 -2002 Risque décès J 2 p/à J 1 a. OR 1. 0 [0. 1 -7. 1] en césarienne a. OR 3. 0 [1. 6 -6. 1] en VB qÉcosse (Smith BJOG 2005) N=8 073, 1985 -2001 Décès d’un jumeau 0. 14% césarienne vs 0. 52% par VB a. OR 0. 26 [0. 03 -1. 03]

Nature des données : études hospitalières q Résultats non confirmés par les études hospitalières § § § § § Rabinovici AJOG 1987 Blickstein Obstet Gynecol 1987 Gocke AJOG 1989 Adam AJOG 1991 Wells Surg Obstet Gynecol 1991 Fishman AJOG 1993 Blickstein Obstet Gynecol 2000 Grisaru Am J Perinatol 2000 Hogle (méta-analyse) AJOG 2003 Schmitz Obstet Gynecol 2008 Pas d’excès de mortalité de J 2 associé à la voie basse

Nature des données : études en population Césarienne systématique pour protéger J 2 ? Wen AJOG 2004 a. OR C-C V-V 5’Apgar<7 0. 8% 1. 7% 2. 3 [2. 0 -2. 6] 5. 7% 4. 3 [3. 5 -5. 3] Ventilation mécanique 4. 3% 4. 9% 1. 3 [1. 2 -1. 4] 8. 5% 1. 5 [1. 3 -1. 7] Convulsions 0. 05% 0. 08% 1. 7 [0. 9 -3. 2] 0. 33% 4. 1 [1. 8 -9. 6] Décès 0. 07% 0. 11% 1. 3 [0. 8 -2. 3] 0. 45% 3. 9 [2. 0 -7. 8] Décès par asphyxie 0. 01% 0. 02% 1. 8 [0. 5 -6. 4] 0. 24% 13. 2 [3. 5 -49. 9] 95% CI V-C a. OR 95% CI

Ø Il n’y a pas lieu de recommander une césarienne systématique en cas de GG. Ø La patiente doit avoir une information sur les risques de la voie basse et de la césarienne [accord professionnel] Ø Il est souhaitable que les femmes ayant une GG puissent bénéficier d’une APD [accord professionnel] Ø La voie basse devrait être réalisée par un obstétricien ayant une bonne pratique de l’accouchement gémellaire par voie basse [accord professionnel] RPC, CNGOF 2009

Intervalle entre J 1 et J 2 Augmentation de l’intervalle J 1 -J 2 q Diminution du p. Ha à la naissance §Délai J 1 -J 2 < 15 min, p. Ha < 7. 0 = 0% § 15 < Délai J 1 -J 2 < 30 min, p. Ha < 7. 0 = 5. 9% §Délai J 1 -J 2 > 30 min, p. Ha < 7. 0 = 27% (Leung, BJOG 2002) q Augmentation du nombre de césarienne sur J 2 §Délai J 1 -J 2 < 30 min, césarienne J 2 = 3% §Délai J 1 -J 2 > 30 min, césarienne J 2 = 18% (Rayburn, Obstet Gynecol 1984) §Délai J 1 -J 2 < 5 min, §Délai J 1 -J 2 > 30 min, césarienne J 2 = 2. 7% césarienne J 2 = 15. 7% (Persad, Obstet Gynecol 2001) L’augmentation de l’intervalle J 1 -J 2 est associé à une réduction du p. H néonatal et une augmentation des césariennes sur J 2 (Grade C)

La césarienne sur J 2 Césarienne sur J 2 et morbidité néonatale q Augmentation de la mortalité néonatale de J 2 par asphyxie 0. 01%, 0. 02%, 0. 23% pour C-C, V-V, V-C (Wen AJOG 2004) 0. 00%, 0. 05%, 0. 20% pour C-C, V-V, V-C si J 2 tête (Yang J Perinatol 2006) 0. 00%, 0. 02%, 0. 45% pour C-C, V-V, V-C si J 2 siège (Yang AJOG 2005) q Augmentation de la morbidité néonatale de J 2 - Augmentation Apgar bas - Augmentation ventilation mécanique - Augmentation convulsions néonatales (Wen AJOG 2004, Yang J Perinatol 2006 et AJOG 2005) La césarienne sur J 2 est associée à une augmentation de la mortalité et de la morbidité de J 2 (Grade C)

Attitude active sur J 2 ? Augmentation de l’intervalle J 1 -J 2 ? Augmentation des césariennes sur J 2 Augmentation de morbidité pour J 2 Mortalité néonatale (infection prouvée, asphyxie, traumatisme, décès) 8. 5% versus 13. 2% (p<0. 05) quand délai supérieur à 15 minutes (Armson Obstet Gynecol 2006) Il est recommandé d’adopter une attitude active afin de: - raccourcir l’intervalle J 1 -J 2, - réduire le nombre de césariennes sur J 2 (Grade C) - et la morbidité néonatale de J 2 (Grade C)

Quelles manœuvres sur J 2 ? q J 2 en siège (35 -40% des cas) § États-unis, Canada: VME mais peu ou pas de GES Etudes en population 5. 6% à 14. 8% (10. 9% à 21. 6%) (Persad Obstet Gynecol 2001, Yang AJOG 2005, Wen AJOG 2004) Césarienne sur J 2 = 2% à 4% si GES vs 24 à 48% si VME (Gocke AJOG 1989, Chauhan AJOG 1995) § France: GES très fréquente, jamais VME Césarienne sur J 2 # 0% (Reithmuller J Gynecol Obstet Biol Reprod 1996, Sibony Eur J Obstet Gynecol 2002, Schmitz Obstet Gynecol 2008) En cas de présentation non céphalique de J 2, une grande extraction du siège +/- précédée d’une VMI (si transverse), serait associée au taux de césarienne sur J 2 le plus bas (Grade C)

Quelles manœuvres sur J 2 ? q J 2 céphalique (60 -65% des cas) 3 options - RPM, expectative, oct. . . reprise des EE - césarienne sur J 2 - VMI + grande extraction § États-Unis, Canada: jamais de VMI+GES Césarienne sur J 2: 4. 6% à 6. 2% (Wen AJOG 2004, Armson Obstet Gynecol 2006) §France: VMI+GES si J 2 mobile Césarienne sur J 2 = 0. 4% (Schmitz Obstet Gynecol 2008) En cas de présentation céphalique haute et mobile de J 2, une VMI / grande extraction du siège serait associée au taux de césarienne sur J 2 le plus bas (Grade C) à condition que l’équipe y soit entrainée

Cas particulier de l’accouchement prématuré q Peu d’études, . Effectif faible (50 à 150 patientes). Disparité des populations (terme, poids …) Résultats contradictoires q Données des études en population (RU, USA, Canada, Suède). Même remarques Pas de recommandation pour la prise en charge de l’accouchement du 2ème jumeau en cas de prématurité (avis d’expert)

L’accouchement gémellaire en pratique (si la voie basse est acceptée) Ø La VB devrait être réalisée en présence d’un obstétricien entraîné, d’un pédiatre et d’un anesthésiste sur place [avis d’expert]

Accouchement gémellaire en pratique 1) A l’arrivée en salle de travail : . Tenir informée l’équipe médicale dès l’arrivée de la patiente . Vérifier le dossier . Confirmer les présentations . Rediscuter éventuellement le mode d’acct en cas de données nouvelles 2) Durant le travail : . Recommander l’anesthésie péridurale (manœuvres souvent nécessaires) . Monitoring continu des deux jumeaux . Corriger une dystocie dynamique si besoin (hypocinésie fréquente)

Accouchement gémellaire en pratique 3) Expulsion : en salle de césarienne . Equipe médicale complète présente sur place (obstétricien, anesthésiste, pédiatre, sage-femme) . Matériel d’extraction et boite de césarienne en salle. . Monitoring continu des deux jumeaux . Echographe rapidement disponible . Episiotomie non systématique

Accouchement gémellaire en pratique 4) Après l’accouchement de J 1 : . Stopper la perfusion d’ocytocine en cours. Diagnostic de présentation de J 2, au besoin par échographie (20% de changement) . Verticalisation de la présentation par voie externe si besoin. Analgésie 5) Particularités de l’accouchement de J 2. L’attitude obstétricale sur le 2ème jumeau doit être décidée par l’obstétricien responsable. Une attitude active immédiate . . . mais non précipitée est préconisée afin de raccourcir le délai entre J 1 et J 2 (un délai maximal de 30 minutes entre les 2 naissances est admis)

Conduites pratiques à l’accouchement (Grade C) J 1 au grand couronnement Accouchement du 2ème jumeau Arrêt de la perf d’OCT Naissance de J 1 Examen immédiat de la parturiente Prise en charge active de l’accouchement de J 2 non Céphalique J 2 Céphalique Transverse Siège VMI + GES Fixé Haut et mobile Equipe entrainée Equipe non entrainée Echec Césarienne sur J 2 Echec Reprise des EE Ocytocine RAM

Accouchement gémellaire en pratique 2 Manœuvres « spécifiques » , réservées au 2ème jumeau - La grande extraction du siège - La version par manœuvre interne

Accouchement gémellaire = GES q. La grande extraction du siège (GES) . 1 er temps = abaissement des pieds . 2ème temps = accouchement du tronc . 3ème temps = petite extraction (bras et tête dernière) 1 er temps = abaissement des pieds

Accouchement gémellaire en pratique q La version par manœuvre interne Indication : . J 2 en P. transverse. Défaut d’engagement sur J 2 (céphalique) - Saisie du pied antérieur - Rotation de la présentation - Puis GES Difficultés : procidence de la main, dos en bas, prématurité …

Accouchement gémellaire en pratique Source DVD Guigoz

Accouchement gémellaire en pratique 5) Délivrance : risque accru d’hémorragies de la délivrance (x 2). Délivrance dirigée (5 UI d’ocytocine IVD) au dégagement de J 2 . DA-RU non systématique mais d’indication large d’autant plus qu’une analgésie péridurale a été mise en place . Examen macroscopique et anatomopathologique systématique des placentas (en identifiant clairement les cordons)

Accouchement gémellaire en pratique 2 situations particulières -Césarienne sur J 2 -Accouchement différé

Césarienne sur J 2 q Elle doit rester exceptionnelle (<<10%)… q Pronostic fœtal altéré (cf. ) & morbidité maternelle majorée q Principales indications : . Rétraction cervicale associée à une anomalie du RCF. Procidence du cordon avec échec des manœuvres internes. Rétraction cervicale sur un 2ème jumeau < 1500 g (avant 32 SA). Echec des manœuvres d’extraction de J 2, (Surtout < 32 SA ou PFE < 1500 g)

« Accouchement différé » q Objectif : Retarder l’accouchement du 2ème jumeau ou des 2 triplets restants après un accouchement très prématuré de J 1 (< 26 SA) q Evènement rare - 1 er cas rapporté en 1880 par Carson - 200 cas publiés (le plus souvent case reports) - 5 cas au CHU de Toulouse durant les 5 dernières années - 35 cas dans un étude multicentrique française (12 centres sur 10 ans): 35 cas Aucune série n’envisage le pronostic à long terme des enfants survivants

« Accouchement différé » q Quand envisager un accouchement différé ? - Grossesse multiple avec expulsion d’un 1 er fœtus entre 20 et 28 SA - Arrêt du travail spontané après l’expulsion du 1 er fœtus - Membranes intactes sur le fœtus restant - Pas d’anomalie morphologique ou placentaire, pas de signe de décollement - Pas de signe d’infection materno-fœtale - Accord du couple après information sur les risques potentiels Contre-indication : - contexte septique (portage de streptocoque B ? ) - suspicion de chorioamniotite

« Accouchement différé » q Attitude pratique : * Transfert niveau III * Prélèvement bactériologique endocervical systématique * Antibioprophylaxie immédiate à spectre large IV (Céphalosporine 3ème gén) par voie IV 48 heures, +/- relais PO pour 7 jours selon bacterio * Ligature du cordon le plus haut possible au niveau du col (fil non résorbable) * Corticothérapie pour maturation pulmonaire fœtale à partir de 25 SA * Tocolyse systématique : 48 heures (per os ou IV) (AINS, Inhibiteurs calciques, B 2 mimétique ou atosiban) * Discuter cerclage (type Mac Donald) immédiat ou différé de 48 heures (pas d’argument pour effectuer un cerclage systématique et immédiat) + puis surveillance ++ (en hospitalisation traditionnelle ou HAD) ?

Conclusion q Données de faibles niveaux de preuve, parfois contradictoires = Recommandations de faible grade q La prise en charge de l’accouchement du 2ème jumeau doit être active: o o attitude interventionniste immédiate incluant d’éventuelles manœuvres intra-utérines spécifiques (GES, VMI. . . ) q Si la voie basse est privilégiée : o stratégie standardisée (protocolisée) standardisée o manœuvres doivent être connues et réalisées par des équipes entrainées o importance de l’enseignement pratique o savoir renoncer si manque d’expérience ou s’avère difficile savoir renoncer … la GES reste une manœuvre délicate / expérience de l’opérateur

Perspectives q Essai randomisé « Twin Birth Study » (TBS) § Equipe de Mary Hannah § Tirage au sort de la voie d’accouchement § VME possible, VMI interdite § Publication attendue pour 2012 (n=2188/2800 fin 2009) q Projet prospective observationnelle nationale (JUMODA) § Organisation reposant sur les réseaux périnatals § T. Schmitz, F Goffinet § Maternités type III, II et I > 1500 accouchements § Recueil prospectif des données obstétricales (. . . ) § Demande de financement en cours (PHRC)

Merci de votre attention ….