LES ALGIES CR NIENNES Dr N Kouider Matre

LES ALGIES CR NIENNES Dr. N. Kouider Maître assistante en médecine interne Service de neurologie médicale CHU Annaba

Plan: • I. Introduction • II. Conduite diagnostique: • II. 1. Interrogatoire • II. 2. Examen clinique • II. 3. Examens complémentaires • III. Diagnostique étiologique: • III. 1. Les céphalées primaires • III. 2. Les céphalées secondaires • IV. Conclusion

I. Introduction: • Les céphalées, douleurs de l’extrémité céphalique, motivent de nombreuses consultations chez les médecins généralistes et les neurologues. • La classification internationale (International Classification of Headache Disorders [ICHD]) réactualisée, oppose deux types de céphalées: q. Les céphalées primaires: de loin les plus fréquentes, pas d’affection causale. q. Les céphalées secondaires sont moins fréquentes mais ont des causes très diverses, dont certaines très graves.

II. Conduite du diagnostic clinique: 1. L’interrogatoire: Les céphalées diffèrent par: - leur mode d’installation, - leur siège, - leur type, - leur intensité, - leur mode évolutif, - les facteurs qui les provoquent et ceux qui les améliorent, - les signes d’accompagnement L’interrogatoire, pièce maîtresse du diagnostic doit, méthodiquement, recher ces éléments.

II. Conduite du diagnostic clinique: 1. L’interrogatoire: Ø Les caractéristiques de la douleur: - Mode d’installation: • depuis quand avez-vous mal à la tête ? (années, mois, jours, …), • en combien de temps s’installe votre douleur ? (secondes, minutes, heures) - Siège: Où siège votre douleur (unilatérale, diffuse …) ? - Type: à quoi ressemble votre douleur ? (pulsatile, continue, décharge électrique…) - Intensité: quelle est l’intensité de cette douleur sur une échelle de 0 à 10 ? (0 : pas de douleur, 10 : douleur insupportable)

II. Conduite du diagnostic clinique: 1. L’interrogatoire: Ø Les caractéristiques de la douleur: - Mode évolutif: • Avez-vous mal tous les jours ? • Vos maux de tête évoluent-ils par crises (périodes où vous avez mal, entrecoupées de périodes où vous ne ressentez rien, ou existe-t-il un fond douloureux continu) ? • Avec quelle fréquence se produisent les crises: plusieurs par an, mois, jour ? • Pouvez-vous en évaluer le nombre ?

II. Conduite du diagnostic clinique: 1. L’interrogatoire: Ø Les caractéristiques de la douleur: - Les facteurs qui les provoquent et ceux qui les améliorent: • La douleur augmente-t-elle à l’exercice physique de routine ? (par exemple la montée des escaliers). • Quels sont les facteurs qui peuvent déclencher cette douleur, l’aggraver ou au contraire l’améliorer ?

II. Conduite du diagnostic clinique: 1. L’interrogatoire: Ø Les signes d’accompagnement: • La douleur est-elle accompagnée de nausées ou vomissements ? • La douleur est-elle accompagnée d’une gêne à la lumière, aux bruits ? • Avez-vous remarqué des signes accompagnant votre douleur tels qu’un larmoiement, une rougeur de l’œil, un gonflement de la paupière etc ? …

II. Conduite du diagnostic clinique: 1. L’interrogatoire: Ø Les signes d’accompagnement: • La douleur est-elle déclenchée dans certaines conditions : contact, froid, chaud, ingestion de certaines substances, effort physique, toux, etc. ? • La douleur gêne-t-elle les activités quotidiennes ? • Retentissement socioprofessionnel ? • Réponse de la douleur à des traitements essayés antérieurement

II. Conduite du diagnostic clinique: 1. L’interrogatoire: Ø Le patient: • Age • Antécédents médicaux • Terrain : grossesse, sportif, stress, tendance à prendre du poids … • Médicaments associés • Antécédents familiaux de maux de tête, d’autres pathologies, notamment vasculaires

II. Conduite du diagnostic clinique: 2. L’examen clinique: Il doit être complet, neurologique et général. § Sur le plan neurologique, il faut apprécier : - Le niveau de conscience, l’orientation dans le temps et l’espace - Recher un trouble du langage, un syndrome méningé et un signe de Babinski - Tester la motricité, l’équilibre, la sensibilité, notamment de la face, l’intégrité des nerfs crâniens et vérifier les réflexes ostéo-tendineux. - Le fond d’œil recherche des signes d’hypertension intra-crânienne, notamment un œdème papillaire.

II. Conduite du diagnostic clinique: 2. L’examen clinique: § Sur le plan général, évaluer : - Les signes vitaux (T°, TA, pouls) et faire un examen somatique général, en particulier palper les sinus, les artères temporales…. .

II. Conduite du diagnostic clinique: 2. L’examen clinique: § Au décours de ce bilan clinique, on aura pu mettre en évidence des signes d’alarme incitant à prescrire des examens complémentaires.

II. Conduite du diagnostic clinique: q Red flags: § Symptômes d’interrogatoire: • Installation brutale d’une céphalée sévère • Aggravation progressive d’une céphalée permanente • Présence de signes associés : o somnolence, obnubilation, pertes de mémoire o altération de l’état général, amaigrissement o troubles visuels progressifs

II. Conduite du diagnostic clinique: q Red flags: § Signes d’examen: • Fièvre • Raideur de la nuque • Troubles neurologiques focalisés • Asymétrie des réflexes ostéotendineux, signe de Babinski • Œdème papillaire • Artère temporale dure et douloureuse à la palpation

II. Conduite du diagnostic clinique: 3. Examens complémentaires: § Biologiques: En fonction de la clinique et de l’imagerie: crase, formule sanguine, bilan inflammatoire § Imagerie: TDM ou IRM cérébrales.

II. Conduite du diagnostic clinique: 3. Examens complémentaires: § Ponction lombaire: indiquée en cas de: - Suspicion de méningite ou méningo-encéphalite: examen du LCR de routine (cellules, protéines totales, glycorrachie) - Suspicion de méningite carcinomateuse (néoplasie sousjacente, signes d’hypertension intracrânienne) - Suspicion d’hypertension intracrânienne bénigne en cas d’imagerie normale.

III. Diagnostique étiologique: 1. Les céphalées primaires: A. Les céphalées de tension: ü Elles représentent près deux tiers des céphalées primaires et peuvent se présenter sous une forme épisodique ou chronique (céphalées pendant au moins 15 jours/mois et depuis plus de 6 mois).

III. Diagnostique étiologique: 1. Les céphalées primaires: A. Les céphalées de tension: üClassiquement: • Topographie: en casque, bandeau • Latéralité de la douleur: bilatérale • Type de la douleur: pression, poids • Intensité de la douleur: faible à modérée • Durée des crises: 1 H à 7 jours • Fréquence des crises: variable, irrégulière • Photophobie et phonophobie: absents ou modérés

III. Diagnostique étiologique: 1 : Les céphalées primaires: A. Les céphalées de tension: üClassiquement: • Activité physique: peut améliorer la céphalée • Impact des crises sur les activités: activité conservée mais plainte importante • Facteurs déclenchants des crises: stress, contrariété, surmenage

III. Diagnostique étiologique: 1 : Les céphalées primaires: B. La migraine: ü La migraine représente environ le 15% des causes de céphalées primaires. üElle touche 15% de la population, plus fréquemment les femmes que les hommes (rapport 3/1). ü La majorité (80%) des patients migraineux présente leurs premières crises avant l’âge de 30 ans.

III. Diagnostique étiologique: 1 : Les céphalées primaires: B. La migraine: q Caractéristiques cliniques: a. La migraine sans aura: • La crise est souvent précédée de prodromes : irritabilité, asthénie, somnolence, faim, bâillement, etc. • Début: progressif, la journée ou en fin de nuit, atteint son maximum en quelques heures • Latéralité de la douleur: unilatérale et à bascule • Type de la douleur: pulsatile • Intensité de la douleur: modérée à sévère • Durée des crises: une demi-journée à quelques jours

III. Diagnostique étiologique: 1 : Les céphalées primaires: B. La migraine: q Caractéristiques cliniques: a. La migraine sans aura: • Activité physique: Elle est aggravée par les activités physiques de routine (marcher), la lumière, le bruit et améliorée par le repos dans l’obscurité • Les nausées et/ou vomissements sont fréquents. • Chez l’enfant, la crise s’accompagne de pâleur, dure souvent moins de 4 heures et est calmée par le sommeil.

III. Diagnostique étiologique: 1. Les céphalées primaires: B. La migraine: q Caractéristiques cliniques: b. La migraine avec aura: - La céphalée y est précédée ou accompagnée de symptômes neurologiques transitoires, progressifs et successifs, « positifs » (vision de lumière, de taches, paresthésies) ou « négatifs » (déficit visuel, sensitif ou du langage).

III. Diagnostique étiologique: 1 : Les céphalées primaires: B. La migraine: q Caractéristiques cliniques: v Déroulement d’une migraine avec aura: Chaque symptôme de l’aura apparaît progressivement, dure 5 à 60 minutes puis disparaît. L’aura débute généralement par les troubles visuels, suivis éventuellement par les troubles sensitifs, puis du langage, et exceptionnellement par les troubles moteurs.

III. Diagnostique étiologique: 1 : Les céphalées primaires: B. La migraine: q Caractéristiques cliniques: v. Evolution des crises de migraine: De multiples facteurs déclenchants ont comme dénominateur commun un changement, intrinsèque ou extrinsèque. Une crise peut aussi survenir spontanément.

III. Diagnostique étiologique: 1 : Les céphalées primaires: B. La migraine: q Caractéristiques cliniques: v. Evolution des crises de migraine: ü Facteurs déclenchant une crise de migraine: - Facteurs psychologiques: • Contrariété • Anxiété • Émotion (négative ou positive) ou choc psychologique - Facteurs hormonaux: • Règles • Prise de contraceptifs oraux ou traitement hormonal

III. Diagnostique étiologique: 1 : Les céphalées primaires: B. La migraine: q Caractéristiques cliniques: v. Evolution des crises de migraine: - Modification du mode de vie: • Déménagement • Changement de travail, surmenage • Vacances, week-end, voyage • Lumière, bruit • Odeur • Vibration…

III. Diagnostique étiologique: 1 : Les céphalées primaires: B. La migraine: q Caractéristiques cliniques: v. Evolution des crises de migraine: üAliments: • Alcool • Repas trop riche (graisses cuites ; fromages) • Agrumes ü Climat: • Vent • Chaleur humide (temps orageux) • Froid

III. Diagnostique étiologique: 1 : Les céphalées primaires: B. La migraine: q Caractéristiques cliniques: v. Evolution des crises de migraine: ü Habitudes alimentaires: • Jeûne • Repas sautés ou irrégulier • Sevrage en caféine • Traumatisme crânien (enfant) • Manque ou excès de sommeil (grasse matinée) • Altitude • Effort physique inhabituel

III. Diagnostique étiologique: 1 : Les céphalées primaires: B. La migraine: q. Diagnostic de la migraine sans aura: A. Au moins 5 crises répondant aux critères B à D: B. Crises de céphalées durant 4 à 72 heures (sans traitement) C. Céphalées ayant au moins deux des caractéristiques suivantes : • topographie unilatérale • type pulsatile • intensité modérée ou sévère • aggravée par ou entraînant l’évitement des efforts physiques de routine (marcher, monter les escaliers)

III. Diagnostique étiologique: 1 : Les céphalées primaires: B. La migraine: q. Diagnostic de la migraine sans aura: D. Durant la céphalée, au moins l’un des suivants : • nausées et/ou vomissements • photophobie et phonophobie

III. Diagnostique étiologique: 1 : Les céphalées primaires: B. La migraine: q. Diagnostic de la migraine avec aura typique: A. Au moins 2 crises répondant aux critères B et C: B. Aura comprenant des troubles visuels, sensitifs et/ou de la parole ou du langage, tous entièrement réversibles, mais pas de symptôme moteur, basilaire ou rétinien

III. Diagnostique étiologique: 1 : Les céphalées primaires: B. La migraine: q. Diagnostic de la migraine avec aura typique: C. Au moins deux des quatre caractéristiques suivantes : • au moins un symptôme de l’aura se développe progressivement en ≥ 5 minutes et/ou les différents symptômes de l’aura surviennent successivement • chaque symptôme de l’aura dure 5– 60 minutes • au moins un symptôme de l’aura est unilatéral • l’aura est accompagnée, ou suivie dans les 60 minutes, par une céphalée

III. Diagnostique étiologique: 2. Les céphalées secondaires: A. Les causes générales: - La fièvre. - Des désordres métaboliques (hypoglycémie, hypercapnie, hypoxie). - La poussée hypertensive: L’hypertension artérielle peut décompenser des céphalées primaires ; cependant une poussée hypertensive avec une pression diastolique de plus de 120 mm. Hg peut provoquer d’intenses céphalées.

III. Diagnostique étiologique: 2. Les céphalées secondaires: B. Les causes infectieuses: - Affections ORL: telles que les rhinosinusites - Les 5 caractéristiques les plus spécifiques pour une sinusite (aigue) sont un état grippal, une rhinorrhée purulente, une douleur à l’antéflexion, une douleur unilatérale et des douleurs dentaires - Méningite: o Aiguë: la céphalée est souvent associée à un syndrome fébrile à une raideur de nuque o Chronique (tuberculeuse, néoplasique……. ): les symptômes de méningite peuvent être discrets, la fièvre peut être absente. et

III. Diagnostique étiologique: 2. Les céphalées secondaires: C. Les causes vasculaires: q L’hémorragie sous-arachnoïdienne: La présentation typique de l’HSA est une céphalée violente de début brutal «en coup de tonnerre» , pouvant s’associer à une raideur de la nuque, des nausées et des vomissements, une photophobie, avec parfois perturbation de l’état de conscience. q L’hématome sous-dural: Il se présente sous forme de céphalées parfois sévères, plus ou moins localisées au lieu de l’hématome; celui-ci peut se situer à l’opposé du traumatisme crânien, le plus souvent dans la zone fronto-pariétale et s’associer à un déficit neurologique.

III. Diagnostique étiologique: 2. Les céphalées secondaires: C. Les causes vasculaires: q. L’AVC: L’accident vasculaire cérébral qui est accompagné de céphalées dans environ 15% des cas. q La dissection carotidienne: Qui peut survenir chez un sujet jeune après un traumatisme de la région cervicale (15%) ou alors spontanément (85%). La céphalée est unilatérale, localisée dans la région frontoorbitaire pouvant s’accompagner de douleurs latérocervicales.

III. Diagnostique étiologique: 2. Les céphalées secondaires: C. Les causes vasculaires: q La thrombose des sinus veineux: • Clinique: symptômes subaigus et fluctuants, rarement aigus au début: céphalées +/- nausée/vomissements, vertiges plus tardivement ; déficit neurologique focal semblable à un AVC/AIT, crise d’épilepsie (jusqu’à 40% des cas), troubles de l’état de conscience, psychose, état confusionnel, méningisme

III. Diagnostique étiologique: 2. Les céphalées secondaires: C. Les causes vasculaires: q L’artérite à cellules géantes: L’artérite temporale de Horton apparaît habituellement après 50 ans. Typiquement, la céphalée a les caractéristiques suivantes: intense, diurne et nocturne, empêchant le sommeil, ne répondant pas aux antalgiques classiques, de localisation temporale et au niveau du cuir chevelu. La douleur est classiquement décrite comme superficielle par les patients, et elle peut s’associer à une claudication de la mâchoire

III. Diagnostique étiologique: 2. Les céphalées secondaires: D. Les causes médicamenteuses: q De très nombreux médicaments peuvent occasionner des céphalées (p. ex les contraceptifs oraux, la digoxine, les dérivés nitrés, les anticalciques). q Le sevrage de nombreux médicaments ou d’autres substances peut également engendrer des céphalées secondaires. q. Finalement, l’abus médicamenteux (tous les antalgiques, les barbituriques, les dérivés de l’ergot, les triptans, la caféine ou la théine) peut aussi contribuer à entretenir/aggraver une céphalée primaire.

III. Diagnostique étiologique: 2. Les céphalées secondaires: E. Les causes ostéoarticulaires: q Des douleurs cervicogènes: Toute pathologie de la colonne cervicale, entre autres les malformations de la charnière occipitale, peut entraîner des céphalées. q. Le syndrome algo-dysfonctionnel de l’articulation mandibulaire (SADAM). Une douleur souvent unilatérale de l’articulation temporo-mandibulaire (pré-auriculaire ou auriculaire), typiquement exacerbée par la mastication et irradiant vers la face ou la tempe est classiquement retrouvée. On trouve parfois un blocage ou des anomalies de l’ouverture-fermeture de la bouche, de même qu’un trouble de l’occlusion dentaire.

III. Diagnostique étiologique: 2. Les céphalées secondaires: F. Les autres causes: q. L’hypertension intracrânienne idiopathique: elle survient le plus fréquemment chez des jeunes patientes obèses qui se présentent avec céphalées, acouphènes, obscurcissement visuel transitoire, diplopie. q. Le glaucome aigu. L’augmentation brusque de la pression intraoculaire s’accompagne d’une pupille peu réactive et de douleurs oculaires pulsatiles très intenses, d’une diminution rapide de l’acuité visuelle, de nausées et vomissements.

Conclusion: En médecine de premier recours, la présence de céphalées nécessite rarement des investigations étant donné qu’elles sont le plus souvent primaires ou secondaires à des infections des voies respiratoires supérieures. La recherche des signes d’alarme ou de red flags est néanmoins indispensable.