LA GESTIONE DELLA CRISI IN SPDC Dr Paolo

LA GESTIONE DELLA CRISI IN SPDC Dr. Paolo Cottura Servizio Psichiatrico Diagnosi e Cura S. C. Psichiatria Nord Savigliano ASL CN 1

dolorosa rottura di un equilibrio con l’esigenza di cambiamento CRISI URGENZA situazione in cui si assiste alla rottura di un equilibrio con l’ambiente situazione acuta e grave, che richiede un intervento terapeutico immediato EMERGENZA

CLASSIFICAZIONE URGENZE MISTE URGENZE PSEUDOPSICHIATRICHE URGENZE PSEUDOSOMATICHE VERE URGENZE PSICHIATRICHE URGENZE MISTE combinazione di disturbi somatici e psichici acuti § agitazione in malattia organica patologia somatica che si manifesta con prevalenti disturbi psichici § ansia nell’ipertiroidimo patologie psichiatriche si manifestano con sintomi somatici acuti FORME DI PERTINENZA STRETTAMENTE PSICHIATRICA Abuso di sostanze Disturbi di personalita’ URGENZE CHE RICHIEDONO RISPOSTA GIUDIZIARIA § crisi d’ansia nell’infarto § depressione nell’addisoniano § malattie psicosomatiche § disturbi conversivi § crisi d’ansia § crisi deliranti-allucinatorie § crisi depressive § crisi di agitazione

50 40 LE URGENZE IN PSICHIATRIA 30 30 (%) 21 19 20 16 8 10 6 0 Dist. psicotico Dist. umore Abuso/dipendenza Dist. personalità Tentato suicidio Dist. d’ansia – Maggiore affluenza di disturbi d’abuso (78%) e di tentati suicidi (86, 3%) nei Servizi Ospedalieri – Il 55, 1% dei disturbi psicotici viene trattato nei Servizi Territoriali

QUESTIONI POSTE DALLA “CRISI”-EMERGENZAURGENZA? : • Si risponde alla sofferenza di una persona e di un contesto, a un problema di controllo sociale? • Quanto incide oggi il concetto di pericolosità nelle risposte date all’emergenza sia sul territorio, che in ospedale? • Quanto è cambiata la visione del disturbo mentale rispetto al passato? • Quali sono oggi le linee-guida per la gestione della emergenza e per azioni di prevenzione del disturbo e della crisi?

SPDC: luogo di cura o di controllo?

SPDC: LA RISPOSTA ALL’URGENZA Nell’ambito dell’Ospedale Generale il SPDC: • Consulenza/intervento ai DEA e reparti • Luogo contenitivo della crisi per una prima risposta all’urgenza - valutazione clinico-diagnostica - impostazione delle terapie farmacologiche - favorire la presa in carico da parte delle strutture territoriali caratterizzando l’intervento con una PSICHIATRIA DI PRECISIONE

OSPEDALIZZAZIONE COME FATTORE DI RISCHIO • Eventi avversi • Isolamento • Vissuto punitivo con aumento vulnerabilità e aggressività • Interruzione con il servizio territoriale inviante • Difficoltà dimissione/restituzione • Cadute • Decadimento cognitivo

COSA OSSERVIAMO IN URGENZA Comportamenti / atteggiamenti / sintomi • Aggressività e comportamenti antisociali • Agitazione sul piano psicomotorio • Disorientamento e confusione • Inibizione, blocco o arresto psicomotorio • Delirio, comportamento allucinatorio • Tentativi anticonservativi • Ansia intensa, panico Palma G. et al. in “Psichiatria in medicina d’urgenza”, 2003 Centro scientifico editore

AGITAZIONE – AGGRESSIVITÀ Un problema clinico rilevante • Il comportamento agitato/aggressivo deve essere considerato un rilevante problema clinico • Sono necessarie specifiche strategie di intervento clinico e organizzative • L’agitazione/aggressività interferisce con un corretto intervento diagnostico e terapeutico nella gestione in acuto • È una situazione di rischio • Concorre a una prognosi negativa

Agitazione – Aggressività DIMENSIONE TRANSNOSOGRAFICA “Agitation is a non specific constellation of relatively unrelated behaviors that can be seen in a number of different clinical conditions, usually presenting a fluctuating course” (Lindenmayer, 2000) Disturbo bipolare Schizofrenia Demenza Sindromi psicorganiche Agitazione Aggressività Disturbo borderline/ antisociale di personalità Alcolismo e sostanze di abuso – – Irrequietezza motoria Iperresponsività agli stimoli Irritabilità Attività motoria e verbale inappropriata e/o non finalizzata – Riduzione del sonno – Rapida fluttuazione dei sintomi

LA CRITICITÀ: I PAZIENTI SENZA SERVIZI DI URGENZA E (SPESSO) DI RICOVERO • Pz con problemi di abuso di sostanze • Pz anziani con problemi di demenza e con problemi comportamentali • Pz neurologici e e post traumatici con problemi comportamentali • Pz con ritardo mentale o disabilità complesse • Pz che rifiutano cure medico –chirurgiche • Pazienti adolescenti con abuso di sostanze e disturbi del comportamento ad espressione polimorfa

Fondamentale Valutazione del rischio FATTORI IMPLICATI INDIVIDUALI RELAZIONALI SITUAZIONALI E AMBIENTALI

AGITAZIONE – AGGRESSIVITA’ URGENZA INTER-VENIRE

INTERVENTI IN URGENZA L’INTERVENTO-CONTENIMENTO L’APPROCCIO FARMACOLOGICO CONTENIMENTO RELAZIONALE CONTENZIONE MECCANICA

CONTENIMENTO RELAZIONALE

URGENZE PSICHIATRICHE: ASSESSMENT RISK ASSESSMENT Processo teso ad identificare, valutare e monitorare il rischio in una logica orientata alla prevenzione dell’errore Predizione a breve termine di comportamenti disturbanti/aggressivi Prevenzione degli agiti e gestione efficace degli stessi DIAGNOSI Ø Disturbo da Uso di Sostanze (intossicazione ed astinenza) Ø Patologie Psichiatriche: Schizofrenia Disturbi dell’Umore Disturbi di Personalità (specie Cluster B) Disturbi Ansia (specie Disturbo di Panico e Disturbo Post-traumatico da Stress) Ø Condizioni Mediche Generali (Delirium, Demenze, Patologie Neurologiche es. lesioni temporali, frontali o limbiche)

URGENZE PSICHIATRICHE: GESTIONE 1. SAFETY FIRST DON’T BE A HERO!!! 2. RISK PREDICTION (individuare escalation comportamento aggressivo) 3. PREVENTION (prevenire escalation tecniche di de-escalation) 4. INTERVENTI DI «TALK DOWN» per favorire relazione medico-paziente 5. RAPID TRANQUILIZATION tempestiva controllo comportamentale, sedazione non primaria (per recuperare relazione medico-paziente, ove possibile migliore compliance, miglior funzionamento psico-sociale in toto) 6. SECLUSION 7. ESAME OBIETTIVO GENERALE (appena possibile)

S-T-A-Y-C-O-O-L (resta calmo) Comportamento per gestire il paziente potenzialmente violento • S Stand: Stare a distanza: 1 -2 braccia di lunghezza. Posizionarsi di lato, piuttosto che faccia a faccia • T Talk: Parlare con tono di voce uniforme, coinvolto; valutare tempestività e direttive delle risposte • A Ask: Porre inizialmente domande semplici; evitare di essere provocatori; permettere al paziente di dire la sua, acconsentendo a dissentire • Y Yellow: Non temere di passare per pauroso. Se si è spaventati uscire dalla stanza, allontanarsi e chiamare aiuto. Meglio essere imbarazzati che percossi • C Concise: Non sprecare fiato con i pazienti agitati. Esprimersi in maniera semplice e ripetersi se necessario • O Observational awareness: Consapevolezza di ciò che si osserva. Vigilare sui segnali emotivi e comportamentali. Il paziente solitamente dà segni di violenza imminente come camminare su e giù, parlare da solo, essere bellicoso verso lo staff, essere offensivo e non seguire le indicazioni • O Options: Offrire alternative di trattamento e speranza per il futuro del paziente. Nell’immediatezza le opzioni possono essere limitate, ma dare un’alternativa tra farmaco IM o per os significa offrire un’opzione al paziente. Offrire del cibo, il linguaggio universale dell’accoglienza • L Look/Listen Essere rispettosi. Mantenere il contato visivo è importante, ma non fissare negli occhi un paziente potenzialmente aggressivo. Mantenere un’espressione neutrale. E’ ovvio chi controlla la situazione clinica e non è necessario contestualizzarlo con un paziente che mette alla prova ciò. Scoprire cosa vuole realmente il paziente e quindi aiutarlo a determinare se è ragionevole o, in caso contrario, cosa può essere offerto in cambio.

Comunicazione autentica Saper ascoltare

CONTENZIONE MECCANICA

CONTENZIONE MECCANICA Comitato Nazionale di Bioetica’’. . il pz ha diritto a un trattamento privo di coercizioni e rispettoso della dignità umana con accesso alle più opportune tecniche di intervento medico, psicologico, etico e sociale. . la contenzione può essere praticata solo in casi eccezionali in mancanza di alternative e in presenza di un pericolo, grave ed attuale, che il malato compia atti autolesivi o eterolesivi, commetta un reato contro la persona nei confronti di terzi…’’ IL FINE SANITARIO È IL ‘’ PRIMUM MOVENS’’

INDIVIDUAZIONE SOGGETTI A RISCHIO • Pazienti in TSO in cui vi è necessità di praticare terapia farmacologica , che si mostrano non collaborativi e che mettono in atto agiti violenti e pericolosi per la propria incolumità • Imminenti comportamenti auto-eteroaggressivi, auto eterolesionistici e/o a rischio di caduta • Presenza di marcata agitazione psicomotoria con violenza auto ed etero diretta a tutela della salute fisica e psichica del pz • Situazione di controindicazione alla somministrazione di psicofarmaci( intossicazione acuta da sostanze stupefacenti/alcoliche, demenza grave. . ) • Rischio di rimozione di devices sanitari(CVC, CV, SNG, PEG…) indispensabili allemanovre sanitarie

SCHEDA CONTENZIONE MECCANICA Foglio contenzioni rilevamento parametri

STRATEGIE E PRASSI IN SPDC SAVIGLIANO • Briefing mattutino medici Spdc , IP di Turno e Caposala con lettura delle consegne infermieristiche dei turni precedenti • Discussione dei casi clinici problematici dal punto di vista gestionale sulla base delle osservazioni infermieristiche e degli eventuali aggiornamenti dei colleghi nei turni notturni e/o pomeridiani • Tra i pz problematici individuati viene posta attenzione sul comportamento con gli altri degenti e con gli operatori, sulla disponibilità ad assumere la terapia e sui contatti recenti con i famigliari • Rinegoziazione condivisa in equipe delle regole comuni di reparto e personalizzazione nei confronti dei pazienti critici e/o in escalation(telefonate, uscite, sigarette. . )

Segue… • Colloqui individuali , con i medici in turno e 1 infermiere, in una stanza sufficientemente ampia in modo da evitare situazioni costrittive e avere margini di sicurezza • Gli altri infermieri si intrattengono con i pazienti o si dedicano a medicazioni e terapie La personalizzazione del colloquio ha permesso un miglior assessment dei fattori di rischio e in caso di crisi comportamentale, si individua e si circoscrive con immediatezza la situazione di pericolo senza un affaccendamento disorganizzato nel cercare di capire cosa stava succedendo e chi era coinvolto , come quando le visite venivano fatte durante il giro in corsia

Segue… • In caso di aumento dell’irrequietezza o agitazione psicomotoria il paziente viene riaccompagnato in camera e a seconda dei casi viene proposta terapia suplettiva, oppure rimane con un infermiere e un medico in camera per poter chiarificare meglio l’accaduto oppure si lascia semplicemente decantare la situazione rimandando i chiarimenti quando la situazione sarà rientrata e lo si verbalizza al paziente rispettando i suoi tempi… • In casi più gravi si allerta la POLIZIA MUNICIPALE, con la quale si ha una fattiva e proficua collaborazione, che interviene prontamente assistendo al colloquio o permettendo al malato di agire verbalmente e a manifestare la propria crisi ma in condizioni di sicurezza

• Lo ‘’ spoglio’’all’ingresso e la verifica degli oggetti personali portati dai parenti diventa imprescindibile per poter fare azione di prevenzione sull’uso di oggetti potenzialmente auto o eterolesivi • Valorizzazione della conoscenza anamnestica del pz a 360° (risposta ai farmaci, compliance, assetto relazionale, dettagli personali che permettono un’alleanza o un contatto) condivisa con l’Equipe

Segue… • Se il quadro di agitazione psicomotoria /aggressività rientra ma rimangono elementi di irrequietezza e tensione psicomotoria si rendono operativi gli accorgimenti elaborati durante il briefing(telefonata, sigaretta, alcuni generi alimentari o ridefinizione dello crisi attuale con un infermiere che viene visto come figura meno autoritaria e coercitiva del medico) • Quest’ultima possibilità appare percorribile dopo alcuni anni di formazione interna del personale infermieristico che congiuntamente con il medico gestisce la crisi • Utilizzo negli ultimi mesi di attività pomeridiane di socializzazione e che consistono in gruppi di discussione con la psicologa , giochi da tavolo con gli educatori e la ‘’ biblioteca itinerante’’ del mercoledi quando pazienti del CSM e CD portano un catalogo di libri ai pazienti consigliando loro anche delle letture e fornendo il libro stesso in giornata • Il rinforzo delle attività di condivisione in reparto al pomeriggio ha permesso , secondo delle stime precoci, oltre ad una ragionevole distrazione dal percorso di cura, che spesso appare asfittico monotono e di un tempo congelato , anche una ridefinizione del luogo di cura stesso che viene a volte percepito come un tempo occupato e proficuo

MODELLI DI RIFERIMENTO Tentativo di far incontrare la BIOLOGIA con la RELAZIONE attraverso una valorizzazione, in base ai ruoli , alle conoscenze , competenze , attitudini del rapporto con il paziente

PUNTI FONDAMENTALI NELL’URGENZA • Importanza della formazione medica e infermieristica per sapere che cosa si fa , chi lo fa e cosa ci si aspetta • Modello del cervello tripartito di Mac Lean

COME PARLARE AL CERVELLO DURANTE LA CRISI…… Dialogo, esame di realtà, riformulazione di progetti, cure, dimissioni Tuning , comprensione e allineamento con il paziente, lettura dei nostri stati emotivi e degli altri Holding, individuazione del pericolo, valutazione dell’escalation o decalation, confronto di forza e potere, rispetto della territorialità e dei confini del paziente

Sapendo che…….

ALLORA FORSE……. . • Con il pz psicotico…rispetto dello spazio, rassicurazione generale e possibilità di soddisfare istinti fondamentali con • Con il pz bipolare in fase maniacale…. permesso di esprimersi nella grandiosità ma con minime regole • Con il pz con disturbo borderline di personalità…accoglienza , sintonizzazione e decodificazione degli stati emotivi • Con il pz abusatore di sostanze…. verbalizzazione della necessità di seguire un protocollo per disintossicazione/avvelenamaneto • Con il pz con comportamento antisociale…. Forze dell’Ordine

ASPETTI CRITICI

Il Desiderata … potenziamento «filtro» Øformazione Øprotocolli operativi Øreperibilità altri servizi Ødegenza temporanea D. E. A.

INFORMAZIONE

FORMAZIONE

GRAZIE PER L’ATTENZIONE !