Kontralateraler Neglect Proseminar klassische Flle der Neuropsychologie Dozent

Kontralateraler Neglect Proseminar: klassische Fälle der Neuropsychologie Dozent: Prof. Dr. A. Mecklinger Referenten: Annette Brückner & Helene Vötterl 4. 12. 2006 kontralateraler Neglect 1

Gliederung Klinische Symptomatik Diagnose Experimentelle Beobachtungen – Verschobenes Zentrum der Raumexploration – Objekt- und raumzentrierter Neglect Kurzzeitige Kompensation Lokalisation Erklärungsmodelle – – – Aufmerksamkeitshypothese Repräsentationshypothese Transformationshypothese kontralateraler Neglect 2

Klinische Symptomatik Patienten mit kontralateralem Neglect verhalten sich als wie wenn eine Seite des Außenraumes aufgehört hätte zu existieren. kontralateraler Neglect 3

Klinische Symptomatik Ursache der Störung – Neglect nach einem Schlaganfall – Schädigung meist der nicht sprachdominanten rechten Hemisphäre – Schädigung des rechten posterioren Parietallappens Vernachlässigung der kontralateralen Seite kontralateraler Neglect 4

Äußere Merkmale Abweichung des Kopfes und der Augen zur Seite der Störung bereits in Ruhe kontralateraler Neglect 5

Klinische Symptomatik Beschränkung der Erkundung durch Augen und Hände der ipsiläsionalen also meist rechten Seite keine Beachtung von Gegenständen oder Personen auf der linken Seite Komorbidität: – Hemianopsie – Anosognosie kontralateraler Neglect 6

Klinische Symptomatik Vernachlässigung der eigenen linken Körperseite vermitteln den Eindruck einer halbseitigen Lähmung Kraft, Beweglichkeit der Extremitäten sind jedoch ungestört kontralateraler Neglect 7

Klinische Symptomatik Evtl. Manifestation im visuellen, taktilen auditiven und motorischen Bereiche kontralateraler Neglect 8

Klinische Syptomatik Ipsiläsionales visuelles Explorationsverhalten auch bei völliger Dunkelheit Auch bei rein taktiler Erkundung der Umgebung mit der Hand zeigt sich ein ipsiläsionales Explorationsverhalten kontralateraler Neglect 9

Gliederung Klinische Symptomatik Diagnose Experimentelle Beobachtungen – Verschobenes Zentrum der Raumexploration – Objekt- und raumzentrierter Neglect Kurzzeitige Kompensation Lokalisation Erklärungsmodelle – – – Aufmerksamkeitshypothese Repräsentationshypothese Transformationshypothese kontralateraler Neglect 10

Diagnose Mithilfe von Ct oder MRT Test (z. B. line cancellation test) kontralateraler Neglect 11

Diagnose Ausmaß der resultierenden Vernachlässigung der kontralateral lokalisierten Objekte variiert mit dem Schweregrad und dem Stadium der Symptomatik Mild: nur wenige Gegenstände der äußeren Peripherie der kontraläsionalen Seite werden nicht beachtet Stark: Exploration allein auf der äußeren Peripherie der ipsiläsionalen Seite kontralateraler Neglect 12

Gliederung Klinische Symptomatik Diagnose Experimentelle Beobachtungen – Verschobenes Zentrum der Raumexploration – Objekt- und raumzentrierter Neglect Kurzzeitige Kompensation Lokalisation Erklärungsmodelle – – – Aufmerksamkeitshypothese Repräsentationshypothese Transformationshypothese kontralateraler Neglect 13

Experimentelle Beobachtungen → Verschobenes Zentrum der Raumexploration kontralateraler Neglect 14

Das Zentrum der Explorationsbewegungen befindet sich nicht mehr symmetrisch um die sagittale Körpermitte (gesund), sondern ist um einen bestimmten Winkelbetrag zur Seite der Hirnläsion verschoben. Die Explorationsbedingungen der NP sind deutlich rechtsdominierend. Die Verschiebung des EZ beträgt bei dieser Gruppe ca. 30% zur rechten Seite. kontralateraler Neglect 15

Der Winkelbetrag schätzt die schwere der Neglectsymptomatik Je stärker das neue EZ zur ipsiläsionalen Seite abweicht, desto deutlicher die Vernachlässigung der kontralateralen Seite Weitere Störungskomponente: Die Ausdehnung der Suchbewegungen ist entlang der horizontalen Raumachse spezifisch vermindert kontralateraler Neglect 16

→ Objekt- u. raumzentrierter Neglect 1. Störungen beim Auffinden und Wahrnehmen von Objekten im kontraläsionalen Teil des Raumes 2. Störungen beim Betrachten des einzelnen Objektes Konzentriert sich der NP auf ein Objekt im ipsilateralen Teil des Raumes kommt es zur Vernachlässigung der kontralateralen Seite des Objektes kontralateraler Neglect 17

Objekt- und raumzentrierte Vernachlässigung sind auf dieselbe Störung zurückzuführen und werden deutlich wenn sich der NP auf ein bestimmtes Objekt bzw. den ganzen Raum konzentriert. kontralateraler Neglect 18

D. h. ein und diesselben physikalischen Reize an einer Stelle des Raumes können einmal beobachtes und dann wieder vernachlässigt werden. Abhängig davon ob die Reize von dem NP als: → Bestandteil des ihn umgebenden Raumes → oder eines dort markierten Objektes wahrgenommen werden kontralateraler Neglect 19

Gliederung Klinische Symptomatik Diagnose Experimentelle Beobachtungen – Verschobenes Zentrum der Raumexploration – Objekt- und raumzentrierter Neglect Kurzzeitige Kompensation Lokalisation Erklärungsmodelle – – – Aufmerksamkeitshypothese Repräsentationshypothese Transformationshypothese kontralateraler Neglect 20

Kurzzeitige Kompensation Durch Darbietung von Hinweisreizen („cueing“) kann der Neglect teilweise oder ganz kompensiert werden anhaltende und eindringliche verbale Instruktion („top down“) extrem auffällige Reize auf der kontraläsionalen Seite („bottom up“) Überwindung der spontan Bewegungen des kontralateralen Armes oder Beins adäquates Reagieren auf zuvor vernachlässigte Gegenstände nach Beendigung der externen Stimuli oder Hinweisreize stellt sich jedoch der pathologische Zustand wieder ein kontralateraler Neglect 21

Gliederung Klinische Symptomatik Diagnose Experimentelle Beobachtungen – Verschobenes Zentrum der Raumexploration – Objekt- und raumzentrierter Neglect Kurzzeitige Kompensation Lokalisation Erklärungsmodelle – – – Aufmerksamkeitshypothese Repräsentationshypothese Transformationshypothese kontralateraler Neglect 22

Lokalisation Die Neglectsymptomatik tritt fast immer nach Schädigung der rechten, nicht sprachdominanten Hemisphäre auf Untersuchung: 602 Patienten mit akuten links- oder rechtshemisphärischen Schlaganfällen → 85% der Patienten mit NS hatten Schädigungen der rechten Hemisphäre erlitten Die gestörte Funktion scheint beim Menschen dominant rechtsseitig lateralisiert zu sein kontralateraler Neglect 23

Studie zur Bestimmung der Läsionslokalisationen innerhalb der rechten H. die für Auftreten der NS verantwortlich sind: Vergleich der Insultareale von Patienten mit und ohne NS Ergebnisse: In beiden Gruppen befand sich die Schädigung am häufigsten im Versorgungsbereich der rechten A. cerebri media. Das Schädigungsareal der NP war aber doppelt so groß u. bezog häufig den temporoparietookzipitalen Übergangsbereich um den Gyrus supramarginalis im unteren Parietalkortex ein kontralateraler Neglect 24

Neue Untersuchungen zeigen: Schädigungen der NP typischerweise im rechten, oberen G. t. s u. im Planum temporale sowie der rechten Inselregion kontralateraler Neglect 25

Untersuchungen mittels TMS u. f. MRT zeigen Beteiligung des oberen, temporalen Cortex an den Prozessen der vis. Raumexploration u. der Aufmerksamkeitsverlagerung Kohane et al (2003) zeigten: elek. Reizung des G. t. s zur Behandlung von Epilepsie bei Patienten das Gefühl erzeugt sich um die eigene vertikale Kopf-Körper-Achse zu drehen ↓ Der G. t. s. beteiligt an Wahrnehmungsprozessen (bei Position des Körpers in Relation zur vis. Umgebung) kontralateraler Neglect 26

Der G. t. s. liegt zwischen dem dorsalen System im Parietallappen u. dem ventralen System im unteren Temporallappen u. erhält Input aus beiden Systemen → Objekt- u. raumbezogene Infoverarbeitung → Nutzung für das Explorieren u. Orientieren im Raum ↓ Das könnte die Vernachlässigung sowohl des kontral. Teil des Raumes als auch den kontral. Einzelner Objekte bei einem P. erklären. kontralateraler Neglect 27

Gliederung Klinische Symptomatik Diagnose Experimentelle Beobachtungen – Verschobenes Zentrum der Raumexploration – Objekt- und raumzentrierter Neglect Kurzzeitige Kompensation Lokalisation Erklärungsmodelle – – – Aufmerksamkeitshypothese Repräsentationshypothese Transformationshypothese kontralateraler Neglect 28

Erklärungsmodelle Aufmerksamkeitshypothesen: Kinsbournes Modell (1970): Orientierung der Aufmerksamkeit zur linken u. rechten Seite des Raumes durch zwei sich wechselseitig inhibierende Prozessoren der linken u. rechten H. Der linke Prozessor orientiert die Aufmerksamkeit zur rechten Seite u. umgekehrt. kontralateraler Neglect 29

Bei Schädigung der rechten H. → Ungleichgewicht der beiden Prozessoren, der linksseitige dominiert nun über den rechtsseitigen → die Aufmerksamkeit wird zur ipsil. Seite orientiert. ↓ Es kommt zur Vernachlässigung (hypoattention) der linken Seite u. Zu einem überwiegen der Aufmerksamkeitshinwendung (hyperattention) zur rechten Seite kontralateraler Neglect 30

Aufmerksamkeitsmodell von Posner et all Annahme von 3 Teilschritten des Aufmerksamkeitsprozesses: 1. Die Lösung der Aufmerksamkeit vom gegenwärtigen Fokus (disengagement) 2. die Verschiebung der Aufmerksamkeit (shift/movement) 3. die erneute Fokussierung auf ein neues Ziel (engagement) → Argumentation der Vernachlässigung durch Störung der Verlagerung von Aufmerksamkeit in kontralateraler Richtung kontralateraler Neglect 31

Das cuing-paradigma: Messung der Reaktionszeiten von P. mit parietalen Läsionen auf das Erscheinen vis. Reize rechts oder links von einem zentralen Fixationspunkt kontralateraler Neglect 32

Ergebnisse: D. h. Beeinträchtigung bei der Lösung der Aufmerksamkeit von einem best. Reiz u. Verlagerung zu einem Reiz in kontral. Richtung Ursache des Defizits: Störung der Lösung der Aufmerksamkeit (disengagement) vom gegenwärtigen Fokus Dies ist unter anderem die Aufgabe der temporal-parietalen Region die bei den meisten NP geschädigt ist kontralateraler Neglect 33

Unterstützung von Posners Modell durch Corbettas f. MRT Studie Hier wurden Gesunde untersucht, gleiche Experimentalbedingungen wie bei Posner Ergebniss: neuronale Aktivität der rechten temporal-parietal Verbindung in der experimentalen Situation in der die NP das Defizit aufwiesen (invalid target) → Beleg dafür, dass diese Region wirklich das Loslösen von Aufmerksamkeit u. die Reorientierung auf neue Objekte an unerwarteten Orten unterstützt Mittelhirn → unterstützt die Verschiebung der Aufmerksamkeit Thalamus → unterstützt die erneute Fokussierung auf ein neues Ziel kontralateraler Neglect 34

Visual Search Studie Items im intakten Sehfeld beeinflussen die Verarbeitung von items im kontraläsionalen Feld kontralateraler Neglect 35

Ergebnisse: Keine Beeinflussung der RT beim Suchen von targets im i. Feld bei Anwesendheit von Stimuli im kl. Feld verlangsamte RT beim Finden von targets im kl. Feld bei Anwesendheit von Stimuli im i. Feld Je mehr Stimuli im i. Feld desto langsamer die RT kontralateraler Neglect 36

Frage: Wie werden items im kontralateralen Feld verarbeitet und bis zu welchem Umfang? Bruce Volpe et al → Unterscheidung zwischen gleichen u. unterschiedlichen items auf beiden Seiten Ohne Identifizierung der kl. Dargebotenen items ↓ Items werden kl. Auf hohem Niveau, unbewusst verarbeitet kontralateraler Neglect 37

Distraktor-Stimuli Studie kontralateraler Neglect 38

Idee/Logik der Studie: Reduzierung der asymmetrischen Aufmerksamkeitsverschiebung (Vernachlässigung der kl. Seite) durch bilateral dargebotene Distraktor-Stimuli →diese lenken die Aufmerksamkeit auf die kl. Seite Targets an der Mittellinie werden leichter entdeckt Interpretation: Masse der Stimuli auf kl. Seite verschoben → leichter für P. Ausmerksamkeit nach links zu wenden kontralateraler Neglect 39

Frage: Bis zu welchem Level werden Infos auf der vernachlässigten Seite verarbeitet? Extinction Test: NP zeigen ein Löschungsverhalten bei simultaner Stimuluspräsentation, wenn beide Stimuli gleich sind kontralateraler Neglect 40

Studie: Semantische Bedeutung von items „Arzt“ primt Neglectes Feld „Krankenschwester“ intaktes Feld →NP entscheidet schneller ob „Krankenschwester“ ein realword oder ein nonword ist →Beleg für die unbewusste Verarbeitung der Infos aus dem neglectem Feld im cerebralen Cortex kontralateraler Neglect 41

Repräsentationshypothese Experiment von Bisiach und Mitarbeiter – Fragestellung: Vernachlässigung der linken Seite nur der sichtbaren Objekte oder auch in der gedanklichen Vorstellung – Neglectpatienten mit rechtsseitiger parietaler Schädigung sollen sich den Mailänder Domplatz aus zwei gegenüberliegenden Perspektiven vorstellen und dann beschreiben kontralateraler Neglect 42

Repräsentationshypothese kontralateraler Neglect 43

Repräsentationshypothese Beschreibung allein der Objekte und Gebäude auf der rechten Seite Bei Wechsel der Perspektive Beschreibung der zuvor vernachlässigten Objekte und Gebäude Vernachlässigung nicht nur bei der Perzeption und der Handlung sondern auch bei der mentalen Repräsentation Neglect bei aktuell vorhandenen Informationen sowie bei gespeicherten sensorischen Eindrücken wird durch das Fehlen ihrer inneren Repräsentation hervorgerufen kontralateraler Neglect 44

Repräsentationshypothese Neuere Modelle: – kein vollständiger Verlust der Repräsentation einer Raum- oder Körperseite sondern eine verzerrte Repräsentation des Raums entlang der Horizontalen – Dimension der Raumrepräsentation gestaucht bzw. gedehnt Bsp. : Halligan und Marshall – lineare den ganzen Außenraum betreffende Kompression der Raumrepräsentation (Vgl. Spiralfeder) Bsp. : Bisiach und Mitarbeiter – Anisometrische veränderte Repräsentation (kontralaterale Seite gedehnt und ispsiläsionale Seite gestaucht) – Entsprechung einer logarhythmischen Transformation kontralateraler Neglect 45

Repräsentationshypothese Untersuchung der Hypothesen: – Von Karnath und Ferber – Neglectpatienten verteilen Lichter im Dunkeln auf einem Halbkreis in gleich weitem Abstand aber: keinerlei Verzerrung kontralateraler Neglect 46

Repräsentationshypothese Pitzalis et al. – Kontraläsionale visuelle Reize werden systematisch näher zum Zentrum wahrgenommen Beobachtung von Millner und Harvey sowie von Bisiach et el. – Neglectpatienten nehmen Objekte im kontralateralen Teil des Raumes kleiner als in der ipsiläsionalen Raum war Verzerrung der Wahrnehmung der Objektgröße unabhängig von der Neglectsympotmatik kontralateraler Neglect 47

Transformationshypothese Afferente Signale von verschiedenen peripheren Sinnesorangen, wie der Retina, den Muskelspindel der Halsmuskulatur und den Culpae des Vestibularapparats werden in kopfzentrierte, rumpfzentrierte und umgebungsbezogene Raumrefenzsysteme transformiert Raumrepräsentationen höherer Ordnung bieten die Möglichkeit visuelle Information unabhängig von der ständigen Veränderungen der retinalen Koordinaten aufrecht zu erhalten Generierung überdauernder, stabiler Raumrepräsentationen Orientierung im Raum, Bestimmung der Körperposition im Bezug zu Objekten, visuomotorische Explorationsleistungen kontralateraler Neglect 48

Transformationshypothese kontralateraler Neglect 49

Transformationshypothese Neuronale Transformation der afferenten Informationen zur Implementierung von Raumrepräsentation geschädigt Repräsentation im Bezug zur erdvertikalen Körperachse des Patienten zur ipsiläsionalen Seite rotiert Neuadjustierung der Repräsentation des eigenen Körpers im Bezug zur visuellen Umgebung kontralateraler Neglect 50

Transformationshypothese Neglectsymptomatik als Folge eines pathologischen Gradient der Sallienz räumlicher Positionen Hervorgerufen durch den pathologischen Gradienten der für die Raumpositionen kodierender parietalen Neuronen Auf beiden Seiten der Hemisphären überwiegen Neuronen, die kontralaterale Seite repräsentieren Schädigung führt zu pathologischen Gradienten und zur Vernachlässigung der jeweils kontralateralen Seite kontralateraler Neglect 51

Transformationshypothese Beeinflussung der Neglectsymptomatik durch Manipulation der Informationskanäle – – – Kalorischer Stimulation Optokinetischer Stimulation Propriozeptive Stimulation Bei Kombination zweier Stimulationen Addition der Effekte Beeinflussung der Raumrepräsentation durch die Stimulation über die Korrektur der multimodalen Koordiantentransformation kontralateraler Neglect 52

Vielen Dank für eure Aufmerksamkeit! kontralateraler Neglect 53