I CURSO DE ACTUALIZACION EN PATOLOGIA DE LA

I CURSO DE ACTUALIZACION EN PATOLOGIA DE LA VULVA Colegio Oficial de Médicos de Cartagena 26 de Abril de 2012 Introducción a la patología vulvar (embriología, anatomía, histología y fisiología) Manuel Remezal Solano Dpto. Obstetricia y Ginecología H. U. Santa Lucía. Cartagena

Etimología • Latín “vulvae” o “matriz” – envoltura o paquete • Sinónimos: – Pudendum femininum (“pudor femenino”) – Cunnus (plural Cunni) • Evolución etimológica – mantiene su significado desde latín clásico – pasó a latín medieval – documentado en francés desde 1304 – documentado en español desde el s. XV

Definición • “La vulva incluye aquellas partes del aparato genital femenino que son visibles en la región perineal” • Formada por: – – – – monte púbico labios mayores labios menores clítoris vestíbulo de la vagina himen orificio uretral glándulas vestibulares: • glándulas de Skene • glándulas de Bartholino – bulbo vestibular

Introducción a la patología vulvar • Desarrollo embrionario • Anatomía • Histología • Fisiología

Desarrollo embrionario

Seno urogenital I

Seno urogenital II Seno urogenital primitivo es el resultado de la unión de: - ectodermo urogenital - mesodermo paramesonéfrico - endodermo cloacal

Derivados genitales – ectodermo o tubérculo urogenital • clítoris (glande y tallo) • labios mayores y labios menores – capas mesodérmicas paramesonéfricas • himen • trígono vesical • pared uretral posterior – endodermo cloacal • vestíbulo vaginal • vejiga (excepto trigono) • pared uretral anterior

Anatomía

Límites - Anterior: pliegue inferior de la pared anterior del abdomen (pliegue inguinal suprapúbico) - Posterior: periné - Lateral: cara medial de los muslos (pliegue inguinal lateral o genitofemoral)

Componentes de la vulva • • Monte del pubis o monte de Venus (mons Veneris) Labios mayores (labia majora pudendi) Labios menores o ninfas (labia minora pudendi) Vestíbulo de la vagina (vestibulum vaginae) – Aparato eréctil • clítoris (clitoris) • bulbo vestibular (bulbus vestibuli) – Orificio uretral – Himen (himen) – Glándulas vestibulares: • glándulas de Bartholino (glandula vestibularis major) • glándulas parauretrales de Skene

Monte del pubis o de Venus (mons Veneris) • Eminencia redondeada situada anterior a la sínfisis púbica • Región comprendida entre pliegue cutáneo suprapúbico, pliegue inguinal y labios mayores. • Histológicamente: – piel recubierta de vello (a partir de la pubertad) – masa de tejido conectivo adiposo subcutáneo

Labios mayores (labia majora pudendi) • • Dos repliegues cutáneos longitudinales y prominentes homólogos al escroto masculino Relaciones anatómicas: – – Se extienden desde el monte de Venus hasta el periné Delimitan medialmente la hendidura vulvar o rima pudendi En su porción anterior forman la comisura labial anterior (por delante del clítoris) En su porción posterior convergen y se unen a los labios menores formando la comisura labial posterior – En su seno incluye la extensión terminal del ligamento redondo y, ocasionalmente un divertículo peritoneal, el canal de Nuck • Histología: – piel externa pigmentada y rugosa con pelo, glándulas sudoríparas ecrinas, apocrinas y sebáceas – piel interna sin pelo ni glándulas – estructura esponjosa de tejido adiposo entre celdas de tejido conectivo elástico • La porción comprendida entre la comisura labial posterior y el ano constituye el periné

Labios menores o ninfas (labia minora pudendi) • Dos pequeños repliegues cutáneos entre labios mayores y orificio vaginal – homólogos a la uretra y a parte de la piel del pene – tamaño muy variable en función de la mujer – relativamente más prominentes antes de la pubertad y en mujeres postmenopáusicas • Relaciones anatómicas: – lateralmente se extienden desde el clítoris hacia la porción posterior de la vulva a unos 3 -4 cm. del orificio vaginal – la porción anterior de cada labio menor se divide en dos segmentos: • superior: rodea al clítoris por delante y se unen en la línea media formando un repliegue, el prepucio del clítoris, que cubre el glande del clítoris • inferior que pasa por debajo del clítoris y se une con el contralateral formando el frenillo, que se ancla a la superficie inferior del clítoris – la porción posterior de los labios menores rodea al vestíbulo de la vagina y se une con los labios mayores formando el frenillo de los labios menores, justo por delante de la comisura posterior • Histología: – formados por tejido conectivo denso, tejido eréctil y fibras elásticas, sin presencia de tejido adiposo. – revestidos por piel con numerosas glándulas sebáceas, sin glándulas sudoríparas ni folículos pilosos.

Vestíbulo de la vagina (vestibulum vaginae) • Derivado del endodermo • Se visualiza al separar los labios menores • Relaciones anatómicas: – Situado entre glande del clítoris, labios menores y frenillo de los labios menores – Entre el orificio vaginal y el frenillo de los labios menores se sitúa la fosa vestibular superficial • Contiene: – – – orificio vaginal orificio uretral los orificios de apertura de las grandes glándulas vestibulares himen numerosas glándulas vestibulares mucinosas menores • Histología: – Línea de Hart separa el epitelio escamoso no queratinizado del vestíbulo vulvar de el epitelio escamoso queratinizado de la superficie interna de los labios menores

Contenido del vestíbulo de la vagina I Aparato eréctil vulvar

Clítoris (clitoris) • • Estructura eréctil, cilíndrica, de 2 -3 cm. de de longitud, situada en la porción superior del vestíbulo vulvar Homologo femenino del pene Situado debajo de la comisura labial superior, parcialmente oculto por los segmentos anteriores de los labios menores Estructura: – – dos raíces (crura) que lo anclan al periostio de la sínfisis del pubis un ligamento suspensorio dos pequeños músculos que se unen a las raíces del clítoris el cuerpo del clítoris formado por dos cuerpos cavernosos cilíndricos formados por conductos vasculares de pared fina que hacen la función de tejido eréctil – un tubérculo redondeado en el tercio distal, el glande del clítoris, formada por tejido eréctil esponjoso con múltiples terminaciones nerviosas – solo es visible el glande, estando el cuerpo del clítoris cubierto por piel (repliegues anteriores de los labios menores) • • Dimensiones en la mujer adulta menor de 1 cm. de ancho y de 1, 5 cm. a 2 cm. de longitud No influye en su tamaño la edad, el peso ni el uso de anticonceptivos orales

Contenido del vestíbulo de la vagina I Aparato eréctil vulvar

Bulbo vestibular (bulbus vestibuli) • Homólogo del bulbo y el cuerpo cavernoso • Formado por dos masas alargadas de tejido eréctil de 2, 5 a 3 cm. situadas a ambos lados del orificio vaginal • Relaciones anatómicas: – unidos en su porción anterior por la “pars intermedia”. – La porción posterior se sitúa junto a las glándiulas de Bartholino – su superficie profunda apoya sobre la fascia inferior del diafragma urogenital • Cubiertos por los músculos bulbocavernosos

Contenido del vestíbulo de la vagina II • Orificio uretral – mide 4 a 6 mm. de diámetro – se sitúa inmediatamente anterior al orificio vaginal, 2 -3 cm. debajo del gánde del clítoris – cerrado por unos repliegues mucosos (papila uretral) • Uretra – Conducto membranoso que comunica la vejiga y el vestíbulo vaginal – Mide 3, 5 a 5 cm. – Histología: • tercio distal revestido por epitelio escamoso no queratinizado • dos tercios prximales revestidos por epitelio transicional • Orificio vaginal – en el centro del vestíbulo vaginal – centrado y rodeado por el himen

Contenido del vestíbulo de la vagina III Himen • • Repliegue de membrana mucosa situado a la entrada de la vagina Morfología: – habitualmente perforado con múltiples variaciones en forma y estructura – carúnculas mirtiformes – remanentes del himen en mujeres sexualmente activas – puede permanecer después de la relaciones sexuales, por lo que su presencia no puede ser considerada un signo de virginidad • Histología: – tejido fibroso con vasos sanguíneos – revestido por epitelio escamoso no queratinizado

Glándulas vestibulares Glándulas de Bartholino (glandula vestibularis major) • • Homólogos de las glándulas bulbouretrales (glándulas de Cowper) Relaciones anatómicas: – Dos formaciones redondeadas amarillentas – Situadas en la porción posterolateral del orificio vaginal – Junto a la porción terminal posterior de los bulbos vestibulares – conducto excretor se abre en el lateral del himen, en la hendidura formada entre himen y labios menores • Histología: – formadas por epitelio cuboideo – conducto excretor de 2 cm. revestido por epitelio transicional • Su secreción mucosa mantiene la lubricación vaginal

Glándulas vestibulares Glándulas parauretrales de Skene • Glándulas parauretrales homologas a la próstata • Anatomía: – glándulas tubulares ramificadas situadas a ambos lados de la uretra distal – los condcutos de Skene miden 1 cm. y van en paralelo al eje mayor de la uretra – se abren junto a la urtra, por debajo y lateral • Sin trascendencia funcional • Pueden albergar infecciones crónicas (p. e. gonococia)

Anatomía profunda de la vulva

Músculos de la vulva • Músculo isquiocavernoso –origen: tuberosidad isquiática –inserción: pilares del clítoris –comprime lateralmente los pilares del clítoris y desciende su cuerpo • Músculo bulbocavernoso –origen: cuerpo fibroso del periné –inserción: porción posterior del clítoris –comprime el bulbo vestibular y la vena dorsal del clítoris • Músculo transverso superficial del periné: –origen: tuberosidad isquiática –inserción: tendón central del periné –mantiene fijo el cuerpo perineal

Vasos sanguíneos • Arteria pudenda externa (rama a. femoral): Monte del pubis y labios mayores • Arteria pudenda interna (rama a. iliaca interna): resto vulva • Arteria iliaca interna (via a. vaginal y a. vesical inferior): uretra e himen

Inervación A B • Región anterior y superior vulvar: – n. ilioinguinal (A) – n. genitofemoral (B) C • Resto vulva: – n. pudendo D • n. perineal y del clítoris (C) • n. anales (D)

Drenaje linfático • Gl. inguinales superficiales • Gl. inguinales profundos • Gl. iliacos (vía vena dorsal del clítoris)

Histología

Histología vulvar I Coexisten: • epitelio cutáneo derivado del ectodermo • epitelio no queratinizado derivado del endodermo Linea de Hart

Histología vulvar II Piel (epitelio escamoso queratinizado con glándulas sudoríparas, sebáceas y folículos pilosos) – – – monte del pubis labios mayores clítoris labios menores periné Epitelio escamoso no queratinizado – vestíbulo vulvar

Fisiología de la vulva

Respuesta hormonal de la vulva • Receptores hormonales: – androgénicos • alta concentración de receptores androgénicos en piel vulvar • pubertad – desarrollo de glándulas sebáceas y folículos pilosos – estrogénicos: • elevada en epitelio vaginal • disminuye hacia la vulva, siendo bajos en la piel vulvar queratinizada – progesterona: • ausentes en piel vulvar • presentes en: – epitelios de cara interna de labios menores – epitelios no queratinizados de vagina y vestíbulo vulvar • Grosor del epitelio vulvar: – relativamente constante a lo largo del ciclo – predominio de células ortoqueratóticas al principio y al final del ciclo – predominio de células paraqueratóticas en la mitad del ciclo

Recién nacido efecto residual de los estrógenos maternos • labios mayores edematosos • labios menores desarrollados y prominentes • clítoris desproporcionadamente grande • introito vaginal visible • epitelio vaginal rico en glucógeno y flora lactobacilar • flujo fisiológico blanco mucoide

Infancia 4 -8 semanas de vida – pubertad • desaparición del efecto estrogénico materno: – pérdida de grasa de los labios mayores – disminución de tamaño de labios menores y clítoris – adelgazamiento del grosor del epitelio vaginal y aumento del p. H vaginal • adhesión labial: – más frecuente en niñas prepuberes jóvenes (3 meses a 6 años) – pico de incidencia entre 13 y 24 meses

Pubertad indicudos por maduración adrenal y gonadal • adrenarquia (6 años, 2 años antes de la maduración hipofisogonadal) – pubarquia – vello axilar • gonadarquia – 2 años después: – telarquia – menarquia

Pubertad - Adrenarquia Estadios de Tanner 1. 2. 3. 4. 5. ausencia de vello púbico presencia de vello disperso en labios mayores y línea media del pubis aumento de densidad del vello cubriwndo labios mayores y extendiéndose lateralmente en pubis aumento del grosor y densidad del vello, quedando sólo los laterales del triángulo púbico sin cubrir patrón adulto

Pubertad - Gonarquia • aumenta el grosor del epitelio vaginal y comienza la producción local de glucógeno • piel vulvar se hace rugosa • aumento del grosor del epitelio vulvar • aumento de tamaño: – de monte del pubis y labios mayores (depósitos de grasa) – del clítoris – del orificio uretral – del diámetro del introito • inicio actividad de las glándulas vestibulares

Gestación y parto • aumento del volumen sanguíneo total oscureciendo el color de los epitelios vulvar y vaginal • aumento de la distensibilidad venosa por gestágenos (venas vulvares varicosas) • postparto: reestablecimiento de la morfología vulvovaginal en 6 a 12 semanas

Menopausia • • reducción del vello púbico labios mayores pierden grasa atrofia del epitelio de labios menores, vestíbulo y vagina reducción de las secreciones vaginales: – menor lubricación y aumento de molestias coitales – aumento del p. H vaginal con colonización por gérmenes entéricos y mayor frecuencia de coinfecciones urinarias • • reducción de la hidratación y elasticidad de la piel con aumento de su permeabilidad e irritabilidad (dermatitis) reducción de la capacidad de regeneración y de las funciones inmunes locales vulvovaginitis atrófica postmenopáusica

Bibliografía recomendada • The Vulva. Anatomy, Physiology, and Pathology. Ed. Miranda A. Farage, Howard I. Maibach. Informa Healthcare. New York 2006 • Sistema reproductor. Colección CIBA de ilustraciones médicas. F. H. Netter. Masson-Salvar medicina. Barcelona 1998 • Atlas de cirugía ginecológica. O. Käser, H. A. Hirsch, F. A. Iklé. Marban libros. Madrid 1997 • Gray anatomia. Williams & Warwick. Churcill Livingstone. Madrid 1992 • Anatomía humana. F. Orts Llorca. Ed. Científico Médica. Barcelona 1983 • Atlas de anatomía humana. W. Spalteholz. Editorial Labor. Barcelona 1978