HYPOTYREOS Qulturum 13 september 2012 Oskar Lindholm spec

HYPOTYREOS Qulturum, 13 september 2012 Oskar Lindholm, spec. läkare Medicinkliniken, Länssjukhuset Ryhov

Dagens program 1. FAKTA-dokument - bit för bit 2. Patienter som ej når målvärdet 3. Behandling med T 3: Liothyronin & Armour 4. Hypotyreos typ 2 & Wilsons syndrom

FAKTA-dokumentet ”Hypotyreos”

Vårdnivå och remiss • Primär hypotyreos Primärvård • Mycket grav hypotyreos med allmänpåverkan (myxödemkoma) akutremiss till internmedicinsk akutmottagning • Central hypotyreos remiss till endokrinmedicinsk mottagning

Diagnostik och utredning Orsaker till primär hypotyreos • Autoimmun tyreoidit • • • Genomgången tyreoideakirurgi Genomgången radiojodbehandling Extern strålbehandling av halsregionen Tidigare tyreoideasjukdom (tyreoidit, Mb Graves) Läkemedel (litium, amiodaron, interferon, jod) Jodbrist

Diagnostik och utredning Autoimmun tyreoidit • Praktiskt taget alltid orsaken när tidigare frisk, vuxen person insjuknar i hypotyreos! • 5 -10 gånger vanligare hos kvinnor • 2 -3% av kvinnor drabbas, topp post-partum och efter klimakteriet • Förhöjda TPOAk hos ca 95% Ø markör, ej sjukdomsalstrande Ø ej specifik: Mb Graves 60 -85% ”frisk population” 12%

Diagnostik och utredning Orsaker till primär hypotyreos • Alla alternativa orsaker till hypotyreos kan uteslutas genom noggrann anamnes • Vid klar primär hypotyreos krävs därför ingen ytterligare utredning utöver anamnesen • Inga allvarliga differentialdiagnoser finns!

Diagnostik och utredning Övergående hypotyreos • Non-Thyroidal Illness (NTI) • Hypotyreotisk fas av utsvämningstyreoidit

Diagnostik och utredning Non-Thyroidal Illness (NTI) • Kallas även ”Euthyroid Sick Syndrome” och ”lågt T 3 syndrom” • Övergående rubbningar av tyreoideastatus i samband med annat sjukdomstillstånd: Ø Infektioner Ø Vaskulära händelser (stroke, AMI) Ø Trauma Ø Operationer • Skall ej behandlas • Ta om prover i lugnt skede

Non-Thyroidal Illness

Diagnostik och utredning När misstänka hypotyreos • Symtom ü ü ü ü Trötthet Viktuppgång Svullnad Frusenhet Torrt hår/håravfall Klåda/torr hud Ledvärk, muskelvärk Huvudvärk • Associerade tillstånd ü ü ü Depression Demens Hypertoni Hyperkolesterolemi Hyponatremi Amenorré Infertilitet Erektil dysfunktion Annan autoimmun sjukdom Struma Läkemedel (litium, Cordarone)

Diagnostik och utredning Provtagning • Ofta diffus och ospecifik symtombild – var därför frikostig med att screena för hypotyreos! • Provtagning Ø TSH Ø f. T 4

Diagnostik och utredning Tolkning av provsvar 1. TSH högt + f. T 4 lågt • Klar primär hypotyreos, ingen ytterligare utredning krävs • I princip alltid behandlingsindikation • Är TSH-stegringen endast måttlig (<10 m. IU/L) kan det dock vara rimligt att diagnosen bekräftas med nytt prov inkl TPOAk efter 4 -6 veckor.

Diagnostik och utredning Tolkning av provsvar 2. TSH högt + f. T 4 normalt • S k subklinisk hypotyreos • Diagnosen bör bekräftas med nytt prov inkl. TPOAk efter 4 -6 veckor • Behandlingsindikation om Ø Symtom förenliga med hypotyreos föreligger Ø TSH >10 • Förhöjda TPOAk stärker behandlingsindikation • Om TSH <10 m. IU/L bör behandlingen omprövas efter 3 -6 månader.

Diagnostik och utredning Tolkning av provsvar • Subklinisk hypotyreos med TSH 4 -10 m. IU/L utan symtom utgör en gråzon • Evidens för behandling är svaga Ø Ökad risk för CHD, men ej ökad mortalitet (Rodondi et al, 2010) Ø >85 år ev minskad CHD-risk och all-cause mortality! (Gussekloo et al, 2004) • Följ med provtagning var 6 -12 månad, påbörja behandling när TSH >10 m. IU/L o/e symtom uppträder

Diagnostik och utredning Tolkning av provsvar 3. TSH lågt, normalt eller marginellt stegrat + f. T 4 lågt • Misstänk central hypotyreos (påverkan på hypothalamus/hypofys-nivå) • Bekräfta diagnosen med nytt prov efter 4 -6 veckor, om TSH varit stegrat tas då även TPOAk • Remiss till endokrinmedicinsk mottagning

Diagnostik och utredning Tolkning av provsvar 4. TSH normalt + f. T 4 normalt • Aldrig behandla! • Undantag: graviditet och TSH >2. 0 m. IU/L infertilitet?

Behandling • Levotyroxin (Levaxin®, Euthyrox ®) • Syntetisk T 4 -analog 1. Starta med 25 -50 mg x 1 (välj den lägre dosen till äldre och hjärtsjuka) 2. Utvärdera med ny provtagning efter 6 -8 veckor 3. Justera vid behov med 25 mg i taget 4. Ny provtagning efter 6 -8 veckor, etc. • Behandlingsmål: Ø TSH 0. 4 -2. 0 m. IU/L Ø Symtomfrihet • Regress av symtom kan i vissa fall ta lång tid, uppemot 6 -12 månader!

Uppföljning • Välinställd patient kan följas med provtagning (TSH) 1 gång/år • Regelbundna läkarbesök ej nödvändigt i okomplicerade fall

Patienter som ej når målvärdet

Orsaker • Normal Levaxindos vid komplett hypotyreos är 1. 6 mg/kg/dygn • Krävs doser >200 mg/dygn bör man fundera vidare • Orsaken kan vara: Ø Dålig compliance Ø Malabsorption Ø Läkemedelsinteraktion

Dålig compliance • Ofta ses normal T 4 -nivå pga att patienten återupptagit behandlingen kort före provtagning • Om problem med glömda doser: Ø Uppmana patienten ta missade doser i efterhand Ø Övergå till dosering 1 gång/vecka (fungerar eftersom tyroxin har halveringstid 7 dygn!)

Malabsorption • Tänk på associerade autoimmuna tillstånd som celiaki och atrofisk gastrit! • Krossa Levaxintabletterna före intag

Läkemedelsinteraktion • Flertal läkemedel kan påverka upptaget av Levaxin Ø Järn Ø Kalcium Ø Aluminiumhydroxid (Gaviscon, Novaluzid) Ø Sukralfat (Andapsin) Ø Kolestyramin (Questran, Quantalan) Ø Kolestipol (Lestid) • Läkemedlen bör tas med minst 2 timmars mellanrum, för kolestyramin och kolestipol rekommenderas minst 4 timmars mellanrum.

Behandling med T 3

Tillgängliga preparat • Liotyronin (Liothyronin®) Ø Syntetisk T 3 -analog • Naturligt tyreoideahormon (svinsköldkörtel) Ø Ex Armour Thyroid® (licenspreparat) Ø Innehåller blandning av T 4 och T 3

T 3 -tillägg • Tyreoidea bildar normalt ca 100 mg T 4 per dygn • Dygnsbehovet av det aktiva hormonet T 3 är ca 30 mg, varav endast 6 mg produceras i tyreoidea, resten bildas via enzymatisk konvertering av T 4 i perifer vävnad (reaktionen katalyseras av dejodinaser, ffa D 2) • 16% av befolkningen har en polymorfism i genen för D 2 (rs 225014) • Dessa tycks ha en defekt konvertering till aktivt T 3, och svarar dåligt på behandling med enbart Levaxin • Personer med normal tyreoideafunktion kan troligen kompensera för detta, men ej substituerade

T 3 -tillägg • Teoretiskt underlag för T 3 -behandling finns alltså, men… • Hittills inga övertygande vetenskapliga belägg fördelarna med T 3 Ø I metaanalys av Grozinsky-Glasberg et al (2006) sågs fördel av T 3 i 1/11 inkluderade studier • Kraftig T 3 -topp strax efter intag – hjärtrisk? • Kombinationsbehandling T 4 + T 3 rekommenderas ej i nuläget

T 3 -tillägg • I enstaka, ömmande fall där Levaxin ej givit symtomfrihet, kan tillägg av Liothyronin dock övervägas • Patienten bör då ha varit välinställd (normala prover) på Levaxinbehandling under minst 18 mån • Liothyronintillägg bör endast göras efter kontakt med endokrinolog • Vanligtvis görs tillägg av Liothyronin 20 mg ½ x 1, samtidigt som Levaxindosen minskas med 25 mg • Följs upp med provtagning på sedvanligt sätt. Om ingen förbättring har inträtt efter 6 mån avslutas behandlingen.

Svinsköldkörtel • Flertal preparat finns kommersiellt tillgängliga, Armour Thyroid kan förskrivas på licens • Har förts fram som rekommenderad behandling vid ”hypotyreos typ 2” och därför blivit mycket efterfrågat • Kritik som framförs mot preparaten är att innehållet kan variera avsevärt från batch till batch, och att de innehåller en för människa ofysiologiskt hög T 3 -halt (ideala förhållandet T 4: T 3 är 14: 1, i t ex Armour är kvoten 3. 5: 1) • Inga övertygande evidens finns för att porcina preparat skulle ha fördelar utöver licensfria alternativ – förskrivning rekommenderas ej!

Hypotyreos typ 2 & Wilsons syndrom Två hypotetiska tillstånd

Hypotyreos typ 2 • Uttrycket myntades i boken ”Hypothyroidism Type 2 – the Epidemic”, utgiven 2005. • Skriven av amerikanske läkaren Mark Starr, specialist i idrotts- och rehabiliteringsmedicin.

Hypotyreos typ 2 • På samma sätt som diabetes mellitus typ 2 kännetecknas av insulinresistens, så tänker man sig att hypotyreos typ 2 beror på ”resistens” mot tyreoideahormon • Bygger på hypotesen att klassiska hypotyreossymtom kan uppträda trots normala tyreoideavärden i serum, pga oförmåga hos kroppen att utnyttja tyreoideahormon , t ex pga för låga intracellulära nivåer. • Sägs kunna behandlas med kombination T 4 + T 3, gärna i form av svinsköldkörtel

Hypotyreos typ 2 • Dygnsurinanalyser har förts fram som en mätmetod som bättre avspeglar intracellulära nivåer av T 4 och T 3 • Detta prov erbjöds tidigare av Scandlab, men testerna fick upphöra efter beslut av Socialstyrelsen i maj 2012 • Hållbart teoretiskt underlag saknas och inga kliniska evidens finns för att tillståndet existerar • Normala tyreoideavärden utesluter behandlingskrävande hypotyreos!

Wilsons syndrom • Även kallat ”Wilson’s Temperature Syndrome” • Begreppet myntades 1990 av amerikanske läkaren E. Denis Wilson.

Wilsons syndrom • Sägs kännetecknas av kroppstemperatur <37. 0º och kan orsaka ”virtually every symptom known to man”. • Hypotesen är att dessa patienter, trots ofta normala tyreoideavärden i serum, har en defekt konvertering T 4 T 3. Behandling ges med T 3 enligt ”Wilson’s T 3 Protocol”. • Vetenskapliga evidens för tillståndet saknas, och bl a American Thyroid Association och Mayo Clinic har starkt tagit avstånd från diagnosen.