GERNCIAGERAL DE ANLISE E PESQUISA DA SEGURANA OPERACIONAL

  • Slides: 48
Download presentation

GERÊNCIA-GERAL DE ANÁLISE E PESQUISA DA SEGURANÇA OPERACIONAL – GGAP

GERÊNCIA-GERAL DE ANÁLISE E PESQUISA DA SEGURANÇA OPERACIONAL – GGAP

PSO - BR Programa Brasileiro para a Segurança Operacional da Aviação Civil Conceitos Básicos

PSO - BR Programa Brasileiro para a Segurança Operacional da Aviação Civil Conceitos Básicos de Gerenciamento de Risco Estudo de Caso Seminário de Gerenciamento da Segurança Operacional - 2012

Demandas da OACI A partir de novembro de 2006 os Estados devem estabelecer um

Demandas da OACI A partir de novembro de 2006 os Estados devem estabelecer um programa de segurança operacional, que permita que alcancem um Nível Aceitável de Segurança Operacional (NASO) em suas atividades da aviação civil. Seminário de Gerenciamento da Segurança Operacional - 2012

Conceito de Segurança Operacional Segurança operacional é o estado no qual o risco de

Conceito de Segurança Operacional Segurança operacional é o estado no qual o risco de lesões à pessoas ou danos a bens (equipamentos ou estruturas) se reduzem e se mantêm em um nível aceitável ou abaixo desse, por meio de um processo contínuo de identificação de perigos e gerenciamento dos riscos. Seminário de Gerenciamento da Segurança Operacional - 2012

PSO-BR – Documento de alto nível, assinado em 08/01/2009 (Portaria conjunta nº 764/GC 5,

PSO-BR – Documento de alto nível, assinado em 08/01/2009 (Portaria conjunta nº 764/GC 5, de 14/08/2009). – Autoridade de Aviação Civil – Diretor-Presidente da ANAC – Autoridade Aeronáutica – Comandante da Aeronáutica PSOE-ANAC – Programa de Segurança Operacional Específico da ANAC, aprovado em 11/05/2009: requisitos para si (órgão regulador) e para seus regulados ou Provedores de Serviços de Aviação Civil (PSAC). PSOE-COMAER - Programa de Segurança Operacional Específico do COMAER, aprovado em 8/06/2010: requisitos para si (órgão regulador) e para os Provedores de Serviços de Navegação Aérea. Seminário de Gerenciamento da Segurança Operacional - 2012

Estrutura do PSO-BR PSO - BR ANAC COMAER PSOE-ANAC SAR Anexos 1, 6, 8

Estrutura do PSO-BR PSO - BR ANAC COMAER PSOE-ANAC SAR Anexos 1, 6, 8 e 14 SGSO OPS/PEL AIR AGA SIA DECEA ASOCEA Anexos 1 & 11 SGSO SSO CENIPA Anexo 13 ANS/PEL AIG Seminário de Gerenciamento da Segurança Operacional - 2012

GSO pela ANAC Alocação das responsabilidades (accountabilities) § A ANAC é responsável, de acordo

GSO pela ANAC Alocação das responsabilidades (accountabilities) § A ANAC é responsável, de acordo com o PSO-BR, por aceitar e supervisionar os SGSO dos Detentores de Certificados, em sua área de atuação. § Os PSAC são responsáveis pela implantação, operação e manutenção de seu SGSO. Seminário de Gerenciamento da Segurança Operacional - 2012

PSOE-ANAC e os SGSO Proteção Produção Objetivo : PSO-BR Estabelec er PSOEo Nível Aceitável

PSOE-ANAC e os SGSO Proteção Produção Objetivo : PSO-BR Estabelec er PSOEo Nível Aceitável ANAC de Segurança §Aceitação Operacion §Supervisão al. cumprimento Objetivo : Política e objetivos; GRSO; garantia e promoção. MGSO PSAC Entrega dos serviços Objetivo: Apoiar objetivos de produção e satisfação dos clientes. §Garantia da segurança §Promoção da segurança Seminário de Gerenciamento da Segurança Operacional - 2012

Duas definições Perigo – Condição, objeto ou atividade que potencialmente pode causar lesões às

Duas definições Perigo – Condição, objeto ou atividade que potencialmente pode causar lesões às pessoas, danos a bens (equipamentos ou estruturas), perda de pessoal ou redução da habilidade para desempenhar uma função determinada. Consequência – Resultado potencial de um perigo. § Um vento cruzado de 15 nós é um perigo; § O piloto não controlar a aeronave durante a decolagem ou o pouso é uma das consequências do perigo. Seminário de Gerenciamento da Segurança Operacional - 2012

ABC da análise do perigo ABC Estabelecer o perigo genérico Identificar os Orientar (Formulação

ABC da análise do perigo ABC Estabelecer o perigo genérico Identificar os Orientar (Formulação do componentes específicos do naturalmente para perigo) perigo as consequências Obras em um aeródromo específicas Equipamentos de Aeronaves podem construção colidir com o equip. Pistas de táxi de construção interditadas Aeronaves podem … entrar equivocadamente em pistas de táxi interditadas … Seminário de Gerenciamento da Segurança Operacional - 2012

O foco para a identificação de perigos Acidentes 1– 5 Incidentes graves O gerenciamento

O foco para a identificação de perigos Acidentes 1– 5 Incidentes graves O gerenciamento da segurança operacional é um esforço ineficaz se a identificação dos perigos se limitar somente àqueles raros eventos em que ocorrem lesões sérias ou danos significativos. “Deriva prática” 30 – 100 Incidentes 100 – 1000 Condições latentes 1000 – 4000 SGSO “Deriva prática” Seminário de Gerenciamento da Segurança Operacional - 2012

Definição de risco Risco – A avaliação das consequências de um perigo, expresso em

Definição de risco Risco – A avaliação das consequências de um perigo, expresso em termos de probabilidade e severidade, tomando como referência a pior condição possível. Completando os conceitos: § Um vento cruzado de 15 nós é um perigo. § Um piloto não controlar a aeronave durante a decolagem ou o pouso é uma das consequências desse perigo. § A avaliação das consequências da possibilidade de que o piloto não consiga controlar a aeronave, em termos de probabilidade e severidade, é o risco. Seminário de Gerenciamento da Segurança Operacional - 2012

Probabilidade do risco Probabilidade do evento Definição Significado qualitativ a É provável que ocorra

Probabilidade do risco Probabilidade do evento Definição Significado qualitativ a É provável que ocorra muitas vezes (tem Frequente ocorrido frequentemente). Ocasional Remoto Improvável Muito improvável Valor 5 É provável que ocorra algumas vezes (tem ocorrido com pouca frequência). 4 Improvável, mas é possível que venha a ocorrer (ocorre raramente). 3 Bastante improvável que ocorra (não se tem notícia de que tenha ocorrido). 2 Quase impossível que o evento ocorra. 1 Seminário de Gerenciamento da Segurança Operacional - 2012

Severidade do risco Severidade dos eventos Definições na aviação Catastrófico Crítico Significativo Pequeno Insignificante

Severidade do risco Severidade dos eventos Definições na aviação Catastrófico Crítico Significativo Pequeno Insignificante Significado Valor Ø Destruição dos equipamentos. Ø Múltiplas mortes. Ø Uma redução importante das margens de segurança operacional, dano físico ou uma carga de trabalho tal que os operadores não podem desempenhar suas tarefas de forma precisa e completa. Ø Lesões sérias. Ø Graves danos ao equipamento. Ø Uma redução significativa das margens de segurança operacional, uma redução na habilidade do operador em responder a condições operacionais adversas como resultado do aumento da carga de trabalho ou como resultado de condições que impedem sua eficiência. Ø Incidente sério. Ø Lesões às pessoas. Ø Interferência. Ø Limitações operacionais. Ø Utilização de procedimentos de emergência. Ø Incidentes menores. A Ø Consequências leves. E B C D Seminário de Gerenciamento da Segurança Operacional - 2012

Índice de tolerabilidade ao risco Gerenciamento do risco Região intolerável Região aceitável 5 A,

Índice de tolerabilidade ao risco Gerenciamento do risco Região intolerável Região aceitável 5 A, 5 B, 5 C, 4 A, 4 B, 3 A Inaceitável sob as circunstâncias existentes. 5 D, 5 E, 4 C, 4 D, 4 E, 3 B, 3 C, 3 D 2 A, 2 B, 2 C Aceitável com mitigação do risco. Pode requerer uma decisão da direção. 3 E, 2 D, 2 E, 1 A, 1 B 1 C, 1 D, 1 E Aceitável. Seminário de Gerenciamento da Segurança Operacional - 2012

Controle / Mitigação dos riscos Mitigação – Medidas que eliminam o perigo potencial ou

Controle / Mitigação dos riscos Mitigação – Medidas que eliminam o perigo potencial ou que reduzem a probabilidade ou a severidade (gravidade) do risco. § Mitigação do Risco = Controle do Risco (Mitigar – Suavizar, diminuir, atenuar, abrandar, aliviar). Seminário de Gerenciamento da Segurança Operacional - 2012

Estudo de Caso Pista de Aeródromo em má condição de conservação Seminário de Gerenciamento

Estudo de Caso Pista de Aeródromo em má condição de conservação Seminário de Gerenciamento da Segurança Operacional - 2012

Relato Recebido Trata-se de uma pista de aeródromo em má condição de conservação, com

Relato Recebido Trata-se de uma pista de aeródromo em má condição de conservação, com buracos no pavimento, desníveis, sem grooving e emborrachada. Segundo o relato recebido de um comandante, a aproximação para o pouso foi feita com flap 40 e autobrake em máx. A aeronave tocou na pista a aproximadamente 200 m da cabeceira 25, quando foi percebida a ineficiência do autobrake, tendo em vista o deslizamento da aeronave na lâmina d’água até a intersecção da pista. O comandante informou, ainda, que engenheiros que trabalhavam na feitura no grooving próximo à cabeceira 07, coincidentemente onde a aeronave começou a parar, mencionaram que durante a manhã, uma outra aeronave de uma congênere havia reportado que a pista estava escorregadia, informação que não foi repassada nem pelo CTR, nem pela TWR. Seminário de Gerenciamento da Segurança Operacional - 2012

Pista Irregular Área do Grooving Cabeceira 07 200 m da Cabeceira 25 Seminário de

Pista Irregular Área do Grooving Cabeceira 07 200 m da Cabeceira 25 Seminário de Gerenciamento da Segurança Operacional - 2012

Análise do Risco Do relato recebido pede-se avaliar: Tipo de Operação Perigo Genérico Componentes

Análise do Risco Do relato recebido pede-se avaliar: Tipo de Operação Perigo Genérico Componentes Específicos do Perigo Consequências Relacionadas com o Perigo Defesas Existentes para Controlar os Riscos Índice de Risco Seminário de Gerenciamento da Segurança Operacional - 2012

Análise do Risco Tipo de Operação (Operador Aéreo) Pouso. Perigo Genérico Pista irregular (devido

Análise do Risco Tipo de Operação (Operador Aéreo) Pouso. Perigo Genérico Pista irregular (devido a má conservação). Seminário de Gerenciamento da Segurança Operacional - 2012

Análise do Risco Componentes Específicos do Perigo Buracos em vários pontos da área de

Análise do Risco Componentes Específicos do Perigo Buracos em vários pontos da área de movimento da pista. Consequência(s) Relacionada(s) Perda de controle da aeronave no solo com possível saída da pista e choque com obstáculos nas proximidades da cabeceira 07. Defesa(s) Existente(s) para Controlar os Riscos Emitido um Safety Alert sobre o fenômeno de aquaplanagem. Índice de Risco 3 A - Inaceitável sob as circunstâncias existentes. Seminário de Gerenciamento da Segurança Operacional - 2012

Índice de Tolerabilidade ao Risco Seminário de Gerenciamento da Segurança Operacional - 2012

Índice de Tolerabilidade ao Risco Seminário de Gerenciamento da Segurança Operacional - 2012

Índice de Tolerabilidade ao Risco Gerenciamento do risco Região intolerável Região aceitável 5 A,

Índice de Tolerabilidade ao Risco Gerenciamento do risco Região intolerável Região aceitável 5 A, 5 B, 5 C, 4 A, 4 B, 3 A Inaceitável sob as circunstâncias existentes. 5 D, 5 E, 4 C, 4 D, 4 E, 3 B, 3 C, 3 D 2 A, 2 B, 2 C Aceitável com mitigação do risco. Pode requerer uma decisão da direção. 3 E, 2 D, 2 E, 1 A, 1 B 1 C, 1 D, 1 E Aceitável. Seminário de Gerenciamento da Segurança Operacional - 2012

Análise do Risco Buracos em vários pontos da área de movimento da pista. Seminário

Análise do Risco Buracos em vários pontos da área de movimento da pista. Seminário de Gerenciamento da Segurança Operacional - 2012

Análise do Risco Componentes Específicos do Perigo Emborrachamento. Consequência(s) Relacionada(s) Diminuição do coeficiente de

Análise do Risco Componentes Específicos do Perigo Emborrachamento. Consequência(s) Relacionada(s) Diminuição do coeficiente de atrito, ocasionando derrapagem da aeronave e possível saída dos limites da pista. Defesas Existentes para Controlar os Riscos Emitido um Safety Alert sobre o aquaplanagem. fenômeno de Índice de Risco 3 A - Inaceitável sob as circunstâncias existentes. Seminário de Gerenciamento da Segurança Operacional - 2012

Índice de Tolerabilidade ao Risco Seminário de Gerenciamento da Segurança Operacional - 2012

Índice de Tolerabilidade ao Risco Seminário de Gerenciamento da Segurança Operacional - 2012

Índice de Tolerabilidade ao Risco Gerenciamento do risco Região intolerável Região aceitável 5 A,

Índice de Tolerabilidade ao Risco Gerenciamento do risco Região intolerável Região aceitável 5 A, 5 B, 5 C, 4 A, 4 B, 3 A Inaceitável sob as circunstâncias existentes. 5 D, 5 E, 4 C, 4 D, 4 E, 3 B, 3 C, 3 D 2 A, 2 B, 2 C Aceitável com mitigação do risco. Pode requerer uma decisão da direção. 3 E, 2 D, 2 E, 1 A, 1 B 1 C, 1 D, 1 E Aceitável. Seminário de Gerenciamento da Segurança Operacional - 2012

Análise do Risco Área próxima a cabeceira da pista sem grooving, com desnível e

Análise do Risco Área próxima a cabeceira da pista sem grooving, com desnível e emborrachada. Seminário de Gerenciamento da Segurança Operacional - 2012

Análise do Risco Perda de controle da aeronave com derrapagem na pista. Seminário de

Análise do Risco Perda de controle da aeronave com derrapagem na pista. Seminário de Gerenciamento da Segurança Operacional - 2012

Análise do Risco Componentes Específicos do Perigo Desníveis no pavimento. Consequência(s) Relacionada(s) Formação de

Análise do Risco Componentes Específicos do Perigo Desníveis no pavimento. Consequência(s) Relacionada(s) Formação de lâminas d’água sob condições de chuva, podendo ocasionar aquaplanagem e possível estouro de pneu. Defesas Existentes para Controlar os Riscos Emitido um Safety Alert sobre o fenômeno de aquaplanagem. Índice de Risco 3 C - Aceitável com mitigação do risco. Seminário de Gerenciamento da Segurança Operacional - 2012

Índice de Tolerabilidade ao Risco Seminário de Gerenciamento da Segurança Operacional - 2012

Índice de Tolerabilidade ao Risco Seminário de Gerenciamento da Segurança Operacional - 2012

Índice de Tolerabilidade ao Risco Gerenciamento do risco Região intolerável Região aceitável 5 A,

Índice de Tolerabilidade ao Risco Gerenciamento do risco Região intolerável Região aceitável 5 A, 5 B, 5 C, 4 A, 4 B, 3 A Inaceitável sob as circunstâncias existentes. 5 D, 5 E, 4 C, 4 D, 4 E, 3 B, 3 C, 3 D 2 A, 2 B, 2 C Aceitável com mitigação do risco. Pode requerer uma decisão da direção. 3 E, 2 D, 2 E, 1 A, 1 B 1 C, 1 D, 1 E Aceitável. Seminário de Gerenciamento da Segurança Operacional - 2012

Análise do Risco Área próxima a cabeceira da pista sem grooving e com desnível.

Análise do Risco Área próxima a cabeceira da pista sem grooving e com desnível. Seminário de Gerenciamento da Segurança Operacional - 2012

Análise do Risco Estouro de pneu devido à aquaplanagem. Seminário de Gerenciamento da Segurança

Análise do Risco Estouro de pneu devido à aquaplanagem. Seminário de Gerenciamento da Segurança Operacional - 2012

Mitigação do Risco Componente Específico do Perigo: buracos em vários pontos da área de

Mitigação do Risco Componente Específico do Perigo: buracos em vários pontos da área de movimento da pista. Consequência: Perda de controle da aeronave no solo com possível saída da pista e choque com obstáculos nas proximidades da cabeceira 07. (3 A - Inaceitável sob as circunstâncias existentes) Ações Adicionais para Reduzir o Risco e os seus Responsáveis Reparos no pavimento da área de movimento da pista (Adm. Aeroportuária). Grooving em andamento (Adm. Aeroportuária). Índice de Risco Resultante: 2 A - Aceitável com mitigação do risco. Seminário de Gerenciamento da Segurança Operacional - 2012

Mitigação do Risco Grande reparo na área de toque próxima a cabeceira 25. Seminário

Mitigação do Risco Grande reparo na área de toque próxima a cabeceira 25. Seminário de Gerenciamento da Segurança Operacional - 2012

Índice de Tolerabilidade ao Risco Seminário de Gerenciamento da Segurança Operacional - 2012

Índice de Tolerabilidade ao Risco Seminário de Gerenciamento da Segurança Operacional - 2012

Índice de Tolerabilidade ao Risco Gerenciamento do risco Região intolerável Região aceitável 5 A,

Índice de Tolerabilidade ao Risco Gerenciamento do risco Região intolerável Região aceitável 5 A, 5 B, 5 C, 4 A, 4 B, 3 A Inaceitável sob as circunstâncias existentes. 5 D, 5 E, 4 C, 4 D, 4 E, 3 B, 3 C, 3 D 2 A, 2 B, 2 C Aceitável com mitigação do risco. Pode requerer uma decisão da direção. 3 E, 2 D, 2 E, 1 A, 1 B 1 C, 1 D, 1 E Aceitável. Seminário de Gerenciamento da Segurança Operacional - 2012

Mitigação do Risco Componente Específico do Perigo: Emborrachamento. Consequência: Diminuição do coeficiente de atrito,

Mitigação do Risco Componente Específico do Perigo: Emborrachamento. Consequência: Diminuição do coeficiente de atrito, ocasionando derrapagem da aeronave e possível saída dos limites da pista. (3 A circunstâncias existentes) Inaceitável sob as Ações Adicionais para Reduzir o Risco e os seus Responsáveis Emitido um Flight Alert para aquele aeroporto com restrições operacionais para pista molhada (Empresa Aérea): Pouso: Auto brake máximo, Flap 40, operação exclusiva do comandante. Decolagem: proibida a utilização de potência reduzida e o abastecimento econômico nos voos com origem ou destino àquela localidade. Grooving em andamento (Adm. Aeroportuária). Índice de Risco Resultante: 2 A - Aceitável com mitigação do risco. Seminário de Gerenciamento da Segurança Operacional - 2012

Índice de Tolerabilidade ao Risco Seminário de Gerenciamento da Segurança Operacional - 2012

Índice de Tolerabilidade ao Risco Seminário de Gerenciamento da Segurança Operacional - 2012

Índice de Tolerabilidade ao Risco Gerenciamento do risco Região intolerável Região aceitável 5 A,

Índice de Tolerabilidade ao Risco Gerenciamento do risco Região intolerável Região aceitável 5 A, 5 B, 5 C, 4 A, 4 B, 3 A Inaceitável sob as circunstâncias existentes. 5 D, 5 E, 4 C, 4 D, 4 E, 3 B, 3 C, 3 D 2 A, 2 B, 2 C Aceitável com mitigação do risco. Pode requerer uma decisão da direção. 3 E, 2 D, 2 E, 1 A, 1 B 1 C, 1 D, 1 E Aceitável. Seminário de Gerenciamento da Segurança Operacional - 2012

Mitigação do Risco Componente Específico do Perigo: Desníveis no pavimento. Consequência: Formação de lâminas

Mitigação do Risco Componente Específico do Perigo: Desníveis no pavimento. Consequência: Formação de lâminas d’água sob condições de chuva, podendo ocasionar aquaplanagem com possível estouro de pneu. (3 C mitigação do risco) Aceitável com Ações Adicionais para Reduzir o Risco e os seus Responsáveis Nivelamento dos remendos da pista (Adm. Aeroportuária). Grooving em andamento (Adm. Aeroportuária). Índice de Risco Resultante: 2 C - Aceitável com mitigação do risco. Seminário de Gerenciamento da Segurança Operacional - 2012

Índice de Tolerabilidade ao Risco Seminário de Gerenciamento da Segurança Operacional - 2012

Índice de Tolerabilidade ao Risco Seminário de Gerenciamento da Segurança Operacional - 2012

Índice de Tolerabilidade ao Risco Gerenciamento do risco Região intolerável Região aceitável 5 A,

Índice de Tolerabilidade ao Risco Gerenciamento do risco Região intolerável Região aceitável 5 A, 5 B, 5 C, 4 A, 4 B, 3 A Inaceitável sob as circunstâncias existentes. 5 D, 5 E, 4 C, 4 D, 4 E, 3 B, 3 C, 3 D 2 A, 2 B, 2 C Aceitável com mitigação do risco. Pode requerer uma decisão da direção. 3 E, 2 D, 2 E, 1 A, 1 B 1 C, 1 D, 1 E Aceitável. Seminário de Gerenciamento da Segurança Operacional - 2012

Mitigação do Risco Ações Futuras Desejadas Reforma em toda a pista (Adm. Aeroportuária). Conclusão

Mitigação do Risco Ações Futuras Desejadas Reforma em toda a pista (Adm. Aeroportuária). Conclusão da implantação do Grooving na pista (Adm. Aeroportuária). Índice de Risco Resultante: Consequência 1: Perda de controle da aeronave no solo com possível saída da pista e choque com obstáculos nas proximidades da cabeceira. (2 A – Tolerável / 1 A – Aceitável) Consequência 2: Diminuição do coeficiente de atrito, ocasionando derrapagem da aeronave e possível saída dos limites da pista. (2 A – Tolerável / 1 A – Aceitável) Consequência 3: Aquaplanagem com possível estouro de pneu. (2 C – Tolerável / 1 C – Aceitável) Seminário de Gerenciamento da Segurança Operacional - 2012

Obrigado! Gerência-Geral de Análise e Pesquisa da Segurança Operacional – GGAP FLAVIO JOSÉ DE

Obrigado! Gerência-Geral de Análise e Pesquisa da Segurança Operacional – GGAP FLAVIO JOSÉ DE ALMEIDA E-mail: flavio. [email protected] gov. br Tel. : (21) 3501 -5245