Fagseminar for Sykepleiere i Stomiomsorg LAV FREMRE REKTUMRESEKSJON

Fagseminar for Sykepleiere i Stomiomsorg LAV FREMRE REKTUMRESEKSJON, STOMI ELLER IKKE, HVA ER BEST FOR PASIENTEN? Astrid Rydning Gastrokirurgisk avdeling St. Olavs Hospital, Trondheim 1

Fagseminar for Sykepleiere i Stomiomsorg 2 Dårlig funksjonelt resultat etter lav fremre rektum reseksjon! • Hva bør gjøres? • Hva kan gjøres? • Når skal vi gi opp og tilby pasienten en stomi?

Fagseminar for Sykepleiere i Stomiomsorg 3 Bakgrunn • Ca 1200 pasienter får ca rekti årlig i Norge • 5% av nye krefttilfeller hos menn og kvinner oppstår i rektum. • Hyppigheten øker • Hyppigheten av colon og rektumcancer er høy i Norge • Kirurgi er den eneste kurative behandling i dag • Behandlings resultater er gode Flere overlever behandlingen og noen av disse pasientene har plager etter det de har gjennomgått

Fagseminar for Sykepleiere i Stomiomsorg Pasienter med cancer rekti: • Generelt forventes at ca 75% opererte pasienter overlever i 5 år • Generelt er det under 10 % som får lokalt tilbakefall • Prognosen er avhengig av utbredelse av sykdom 4

Fagseminar for Sykepleiere i Stomiomsorg 5 Utbredelse: T stadium er avhengig av hvor dypt tumor vokser ned i tarmveggen 3 m. m. klaring T 4 Tumor vokser inn i omgivende vev

Fagseminar for Sykepleiere i Stomiomsorg Behandling • Kirurgi • Lav fremre rektumreseksjon • Uten avlastende bøyleileostomi • Med avlastende bøyleileostomi • Rektum amputasjon • Hartmann • Kjemoterapi • Strålebehandling • Preoperativ • Postoperativ 6

Fagseminar for Sykepleiere i Stomiomsorg Strategi: Mål for pasientbehandlingen Kan jeg bli frisk? Har behandlingen et kurativt siktemål? • Tumor må ut • Lav fremre rektumreseksjon • Lav Hartmann • Amputasjon • Reseksjon av evt levermetastaser • Reseksjon av evt lungemetastaser Palleativ setting Redusere smerter Palliativ reseksjon? Sikre passasjen gjennom tarmsystemet Stomi Stent 7

Fagseminar for Sykepleiere i Stomiomsorg 8 Strålebehandling • Det er indikasjon for strålebehandling hvis det er en lokalavansert cancer og pasienten behandles med kurativt siktemål • T 4 • Innvekst i peritoneum eller andre naboorgan • Mindre enn 3 mm avstand fra tumor til den mesorektale fascie • Det er et kort som bare kan brukes en gang • Det kan gi senfølger som gir mange plager • De som er bestrålt tidligere har økt fare for cancer

Fagseminar for Sykepleiere i Stomiomsorg 9 Hva kreves av et sykehus som behandler rektum cancer? • Man må kunne stille diagnosen • Man må kunne diagnostisere grad av sykdom, • Er det polypper ellers i tarmen? • Dybdevekst? • Man må ha kompetanse til å velge behandlingsstrategi • Man må ha to faste colorektal kirurger • • • som driver med bekken kirurgi i staben. Multi Modale Team: Onkolog, rtg leger, gastrokirurger evt patolog Man må ha en logistikk som tilbyr pasienten behandlingsstart innen 20 dager fra utredningen starter

Fagseminar for Sykepleiere i Stomiomsorg Strategi: • Små begrensa svulster • Direkte kirurgi uten preoperativ strålebehandling • Store svulster • Preoperativ Radio kjemo terapi Eks: 25 behandlinger over 5 uker • Vent 6 -10 uker etter siste strålebehandling • Kirugi • Lav fremre rektumreseksjon med lav anastomose • Med avlastende ileostomi • Uten avlastende ileostomi • Hartmann (Endekolostomi og reseksjon av tarm med tumor og lukking av restrektum) • Rektumamputasjon (Alltid permanent endekolostomi) 10

Fagseminar for Sykepleiere i Stomiomsorg 11 Rektumamputasjon (Alltid permanent endekolostomi) • Når det er innvekst i bekkenbunn (levator) • eller lukkemuskel (Sfinkter)preoperativt • Pasienten har endekolostomi og endetarmen med muskel er fjernet

Fagseminar for Sykepleiere i Stomiomsorg Strategi: Ende kolostomi Bøyle ileostomi 12

Fagseminar for Sykepleiere i Stomiomsorg Hvorfor avlastende stomi? • Reduserer stomien risikoen for anastomosesvikt? • Forekomst av klinisk manifest anastomosesvikt 3 -30% • Anastomosesvikt kan være en alvorlig og livstruende komplikasjon • Anastomosesvikt kan øke risikoen for residiv • Anastomosesvikt reduserer langtidsoverlevelsen • Reduserer stomien risikoen for dødelige komplikasjoner? Opp til 15% lekkasje (Makela 2003) 13

Fagseminar for Sykepleiere i Stomiomsorg 14 Hvor ofte brukes avlastning? • 482 lav fremre rektumreseksjon • 334 pasienter (69, 3%) uten avlastning • 148 pasienter (30, 7%) med avlastning Alder, ASA, BMI, var lik hos pasientene i de to gruppene Hos pasientene som fikk avlastning var det økt forekomst av preoperativ radiokjemoterapi, lavere anastomoser, lengre operasjonstid og flere komplikasjoner peroperativt. (Marusch F…. Dis Colon Rectum 2002; 45: 1164 -1171)

Fagseminar for Sykepleiere i Stomiomsorg 15 Hvordan gikk det? Uten stomi N=334 Med stomi N=148 P Anastomose lekk totalt 35(10. 5)% 16(10. 8)% ns Anastomose lekk som krevde kirurgi 23(6. 9) 3 (2) 0, 028 Anastomose lekk som ikke krevde kir 12(3. 6) 13(8. 8) 0, 019 Postoperativ morbiditet 137(41) 72(48. 6) ns Mortalitet 15(4. 5) 6(4. 1) ns Antall dager i sykehus 19. 85± 12. 99 20. 38± 11. 31 ns (Marusch F…. Dis Colon Rectum 2002; 45: 1164 -1171)

Fagseminar for Sykepleiere i Stomiomsorg 16 Meta analyser støtter stomi • Det er mindre risiko for en anastomosesvikt som har klinisk betydning ved en lav anastomose dersom den avlastes med en stomi • Lavere mortalitet i stomi gruppen • Det er lavere risiko for reoperasjon pga anastomosesvikt ved avlastning • Hüser N…. Annals of Surgery 2008; 248: 52 -60 • Tan WS. . BR J Surgery 2009; 96: 462 -472

Fagseminar for Sykepleiere i Stomiomsorg 17 Hvem trenger avlastende stomi? Pasienter med økt risiko for anastomosesvikt • Pasienter som er bestrålt preoperativt • Pasienter med lave anastomoser • Jo nærmere endetarmen sømmen er jo farligere • Vanskelige operasjoner ex trange bekken • Menn, peroperativ blodtap som krever transfusjon • Derangerte pasienter med dårlig ernæringsstatus • Pasienter som vi tror kan gro dårlig • Ex: Prednisolonbrukere, diabetikere, preoperativt vekttap, hjertesyke, alkohol overforbruk, ……

Fagseminar for Sykepleiere i Stomiomsorg 18 Virker avlastende (midlertidig) stomi inn på livskvalitet? • Avlastende stomi gir lengre totalt sykehusopphold • Avlastende stomi reduserer livskvaliteten til pasientene • De har lengre sykefravær • Når pasienten har en avlastende stomi må den legges tilbake så fort som det er mulig og trygt

Fagseminar for Sykepleiere i Stomiomsorg 19 Hvilken type midlertidig stomi? • Ingen konsensus • Er det farlig å «legge tarmen inn» • Tysk materiale med 724 av 881 pasienter som fikk avlastende stomi viser: • Komplikasjoner ved lukking av kolostomi 15. 3% • Komplikasjoner ved lukking av ileostomi 22. 4% (p=0. 031)

Fagseminar for Sykepleiere i Stomiomsorg 20 Hva må være i orden før reetablering av normal tarmkontinuitet? ” Legge inn tarmen” • Passasje fra stomien og ut forbi anastomosen uten stenoser • Ingen lekkasje i anastomosen • Ingen absesser i bekkenet • Ingen fistler

Fagseminar for Sykepleiere i Stomiomsorg Så er stomien lagt inn og livet er ikke helt problemfritt……. • Bekkensmerter • Hyppig defekasjon • Fragmentering av avføringen • Lekkasje • Obstipasjon • Tømmeproblemer • Hastverk ved dotrang • Avhengig av øyenkontakt med WC • Redsel for tilbakefall av kreftsykdom!! 21

Fagseminar for Sykepleiere i Stomiomsorg 22 Hvordan løser vi dette? • Vi må vite hva som er pasientens problem og plager • Vi må vite hvilken behandling pasienten har gjennomgått • Vi må undersøke pasienten • Vi må stille en diagnose

Fagseminar for Sykepleiere i Stomiomsorg Hva kan være galt? • Residiv? Må avklares først. • CT • MR • PET • Biopsier • Stiger CEA? 23

Fagseminar for Sykepleiere i Stomiomsorg Hva kan være galt? • Stråleskadet tarm • Diagnose ved CT eller MR og biopsi • Behandling: • Forsnevringer i tynntarm kan fjernes • Lokal stråleskade i bekkenet kan behandles medikamentelt • Trykktankbehandling 24

Fagseminar for Sykepleiere i Stomiomsorg Hva kan være galt? • Nerveskader ved operasjon eller stråleskade • Anastomosedefekt med bekkenabsess • Kan gi abcesser og • Fistler • Microfrakturer i sacrum etter stråling • Anastomosestenose? • Blokking med TTS ballong • Blokking med Hegar 25

Fagseminar for Sykepleiere i Stomiomsorg 26 Tilbakeblikk • Først ble alle som ble operert for ca rekti rektumamputert med permanent endekolostomi • Nye staple metoder gir muligheter for lave anastomoser med bevart lukke muskel hos mange flere pasienter • Alle har tatt det for gitt at livet er bedre uten stomi, men • Det er flere som har det ille og det er ikke helt sikkert • Hva gir dårlig livskvalitet for disse pasientene • Lekkasje for luft • Lekkasje for flytende avføring • Clustering (Fragmentring) • Hyppighet eller frekvens • Urgency (hast eller manglende evne til å utsette

Fagseminar for Sykepleiere i Stomiomsorg Hva kan forsøkes • Irrigasjon er rapportert til å ha god effekt på noen pasienter med LARS • Prøv på de som har følelsen av at de ikke blir tømt. • Prøv på de som har fragmentering av defekasjonen. • Vi pleier å starte med forsøk med Vi-Siblin 27

Fagseminar for Sykepleiere i Stomiomsorg 28 Trenger vi et nytt verktøy for å vurdere disse pasientene? • Low Anterior Resection Syndrom (LARS) • Basert på de fem plagene over har danskene laget en skala som er validert • Lekkasje for luft • Lekkasje for flytende avføring • Clustering (Fragmentring) • Hyppighet eller frekvens • Urgency (hast eller manglende evne til å utsette) Emmertsen og Laurberg Annals of Surgery Vol 255, Nr 5, May 2012

Fagseminar for Sykepleiere i Stomiomsorg 29 Hvor vanlig er plager med tarmfunksonen etter lav fremre • Opp til 50 – 60 % av pasientene rapporterer tarmproblemer som gir redusert Qo. Life på en daglig basis • Hvis pasienten er bestrålt så er det vanskeligere å rette et dårlig funksjonelt resultat • Fistler til blære eller vagina • Stenoser • Lekkasje

Fagseminar for Sykepleiere i Stomiomsorg 30 Livskvalitet • Er det virkelig slik at pasienter uten stomi etter operasjon for cancer rekti har bedre livskvalitet enn de med stomi etter samme sykdom? • Cochrane analyse fra 2012 • Analyse av 69 studier • 35 holdt gode nok kvalitetsmål til å bli vurdert • Tot 5127 pasienter • 14 av de 35 studiene fant ingen forskjell i livskvalitet mellom de med stomi eller ikke. De andre fant litt forskjeller begge veier, men ikke bare i favør av anastomose • Det er ikke holdepunkt for at pasientene med stomi har dårligere livskvalitet enn de som er operert og har endetarmen i behold.

Fagseminar for Sykepleiere i Stomiomsorg 31 Oppgaven vår • Vi må ta pasienten på alvor og finne den beste løsningen for hver pasient • Vi må sørge for at pasienten får den utredningen som er påkrevd. • Noen ganger gir utredningen god indikasjon for å tilby permanent stomi (Ex rektovaginal fistel) • Av og til må en bestemmelse om stomi, modnes • Pasienten må informeres om dette som mulig løsning tidlig • Pasienten må få vite hva som er forskjell på en kolostomi og en ileostomi i praksis

Fagseminar for Sykepleiere i Stomiomsorg 32 LAV FREMRE REKTUMRESEKSJON, STOMI ELLER IKKE, HVA ER BEST FOR PASIENTEN? • En midlertidig avlastende stomi er sikrest og best ved lave anastomoser og krøkkete forhold. • Permanent stomi etter forsøk på lav fremre kan være en god løsning ved komplikasjoner spesielt hos pasienter som er bestrålt. • Fistler • Store tømmeproblemer • Residiv • Lekkasje

Fagseminar for Sykepleiere i Stomiomsorg Takk for oppmerksomheten 33