Evidncias da Sade da Famlia na Reduo de

Evidências da Saúde da Família na Redução de Iniqüidades e na Melhora da Saúde da População Brasileira FAMED/UFRGS Profa. Dra. Claunara Schilling Mendonça cmendonca@hcpa. edu. br claunara@ghc. com. br SSC/GHC

Roteiro • 40 anos de Alma Ata, 30 anos do SUS e 20 anos da Saúde da Família • Panorama das Iniquidades em Saúde no Brasil • Saúde da Família e Redução das Iniquidades

Saúde para Todos no ano 2000?

Três grandes contribuições de Alma Ata para a Saúde Global Trouxe o acesso universal como uma questão central para os formuladores de políticas públicas – APS é implantada em diferentes configurações ao redor do mundo – e o aumento do acesso ao cuidado resultou em ganhos na saúde das pessoas. Mudou o paradigma dos sistemas focados em hospital e nas doenças e colocou as pessoas (indivíduos, famílias e comunidades) no centro. As experiências em países de baixa, média e alta renda estabeleceu contrafatos para a reorientação dos sistemas de saúde. A discussão de Políticas de Saúde Pública passou ater valores indispensáveis como solidariedade, universalidade, justiça social, participação e direito à saúde para todos.

Brasil 1978 População brasileira: 115, 6 milhões 52, 1 % Rural 1978 MI: 90/1. 000 NV. MM 154, 3/100. 000 NV Infec/parasitarias: 12%/; 25, 2% Circulatórias e 21, 5% mal definidas 2000 MI: 29/1. 000 NV. MM 101/100. 000 NV MDCNT: 680/100. 000. MDCNT prematura: 450/100. 000

Constituição Federal, art. 196 (1988) “A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para a promoção, proteção e recuperação”.

Atenção Primária à Saúde no Brasil Saúde da Família 3ª inflexão 1ª inflexão (Financiamento: PAB) Focalização (FUNASA e Mapa da Fome 2ª inflexão PACTO PNAB PROESF Rede de pesquisas em APS NASF PMAQ 1991 1993 1996 PACS PSF NOB 96 1994 55 municípios 1998 2001 Mudança perfil de cobertura 2003 2006 2008 2011 RAS 328 Equipes (Baseado em Aquino, Medina, Vilasbôas e Barreto, 2009; Aquino, Medina e Abdon, 2014) Mais Médicos 2013 ? 2015 2017 /18

349. 209 Leitos Hospitalares 32. 290 leitos psiquiátricos 19. 394 leitos UTI 12% $ MAC URG/Emerg 40. 098 ESF 18% $ 389 UPAs 2. 550 leitos 11 mil pacientes PAD 0, 6% $ MAC 2. 129 CAPS 1, 4% $ MAC 40. 568 UBS

Situação de Implantação de Equipes de Saúde da Família, Saúde Bucal e Agentes Comunitários de Saúde - BRASIL, 2018 490 mil Trabalhadores Nº ESF – 43. 154 Nº MUNICÍPIOS - 5. 466 Nº ACS – 265. 168 Nº MUNICÍPIOS - 5. 486 Nº ESB – 24. 384 Nº MUNICÍPIOS – 4. 955 ESF/ACS/SB ESF/ACS SEM ESF, ACS E ESB FONTE: SIAB – Sistema de Informação da Atenção Básica SCNES – Sistema de Cadastro Nacional de Estabelecimentos em Saúde

Situação de Implantação de Núcleos de Apoio à Saúde da Família BRASIL, março/2018 Trabalhadores 20. 650 79 (8%) 262 (25%) 122 (12%) 298 (29%) Nº NASF 1 – 3. 082 Nº NASF 2 – 962 Nº NASF 3 – 1. 117 NASF: 5. 221 FONTE: SIAB – Sistema de Informação da Atenção Básica SCNES – Sistema de Cadastro Nacional de Estabelecimentos em Saúde NASF 1 264 (26%) NASF 2 NASF 3

Total de Profissionais no SUS: Total na ESF: 2. 755. 620 510. 650 18, 53%

53, 4% dos domicílios são cadastrados na ESF 71% na zona rural 50, 6% urbana 31% dos domicílios com renda p/c de ½ a 1 SM 54% até 2 SM 70% pessoa de referência com ensino fundamental incompleto

ESF como fonte regular do cuidado: menor idas à emergência, ESF consolidada e fonte regular do cuidado é maior entre os mais pobres Nas regiões N, NE e CO.

A Changing World Urbanization Social Media & Comm. Changing Economy Growing Inequity Rural & Remote (Forced) Migration Geopolitical landscape Climate Change Condition of Women Consumer Movement

Urbanização Foto: Ricardo Stuckert Movimento dos Trabalhadores Sem Teto em São Bernardo do Campo/SP Faces da Desigualdade no Brasil: Um olhar sobre os que ficam para trás. Brasil 2017. Org: Tereza Campello

Mudanças Climáticas

Migração Venezuelanos Haitianos Sírios

Situação de Saúde no Brasil Envelhecimento Tripla Carga de Doenças Emergentes Alocação Recursos Condições crônicas complexas/multimorbidade

O que causa a maioria das mortes prematuras? Fonte: GBD Brazil, 2017

Objetivos de Desenvolvimento do Milênio (ODM)

Tendência temporal na mortalidade infantil, Brasil, 1990 -2010

Meninas e mulheres são a maioria em todos os níveis de ensino Entre 2003 e 2011, a População Economicamente Ativa (PEA) feminina cresceu 17, 3% (masculina 9, 7%). As mulheres aumentaram sua participação na população ocupada, passando de 43, 0% para 45, 4%. A remuneração média das mulheres passou a corresponder a 72, 3% da masculina, em 2011. “Pacto Nacional pelo Enfrentamento à Violência Contra a Mulher” (1. 011 serviços) 85% das famílias beneficiadas pelo Minha Casa Minha Vida são chefiadas por mulheres

1978 MI: 90/1. 000 NV 2000 MI: 29/1. 000 NV 2008 MI: 18, 9/1. 000 NV 2015 MI: 13, 3/1. 000 2016 MI: 14/1. 000 (Marinho, 2018)

Tendência temporal na mortalidade materna 160 RMM-corrigida 140 RMM-corrigida/suavizada 120 100 80 60 OBJETIVO DE DESENVOLVIMENTO DO MILÊNIO 40 20 2012 2011 2010 2009 2008 2007 2006 2005 2004 2003 2002 2001 2000 1999 1998 1997 1996 1995 1994 1993 1992 1991 1990 0

PNS: 1986 – 1996 – 2006 - 2013 Acesso ao Pré-natal e Parto Institucionalizado: 90% Contracepção : 83% Cesareanas: 55% Redução das desigualdades: Cobertura aumentou nas 40% mais pobres

“Precisamos transformar nosso foco em como usar as informações da APS para melhorar a saúde da população” Professora Barbara Starfield, 2011

Como? • O impacto dos serviços de APS e da APS nos Sistemas de Saúde: "atenção primária forte" (efeitos sobre os sistemas de saúde em geral) • Quais elementos da atenção primária forte estão relacionados com desempenhos específicos, em diferentes tipos de sistemas de cuidados de saúde e para situações urbanas e rurais • O papel da APS em aumentar a equidade em saúde • O papel dos especialistas e demais profissionais de saúde em melhorar a APS, especialmente a integralidade • P 4: reduzir a iatrogênese e evitar a superutilização • Carga de doenças, nos pacientes e na população, não somente “taxas de doenças” como medida Starfield 10/07

Para todos os indicadores: reduzir as iniquidades dentro dos subgrupos populacionais

De 2000 a 2013, em 1. 622 municípios Expansão SF redução 15, 4% mortalidade em negros (6, 8% brancos) Por: D. Infecciosas, Def nutric e anemia, DM e CV

SAÚDE DA FAMÍLIA E REDUÇÃO DAS INTERNAÇÕES POR CONDIÇÕES SENSÍVEIS À APS Diversos estudos demonstram associação entre cobertura da SF e redução das ICSAP; As taxas padronizadas dessas internações variam de acordo com o grau de implantação da APS/SF e da ampliação do acesso e da longitudinalidade Após um período de redução, pode haver estabilização nas taxas e as variações irão ocorrer dentro do grupo de CIDs das internações e das faixas etárias

Taxas padronizadas de ICSAP por 10. 000 habitantes, por sexo, 2006 e 2013. Belo Horizonte, MG, Brasil. 140 120 100 111. 24 104. 38 107. 09 101. 83 112. 33 114. 57 107. 46 107. 14 80 105, 20 60 40 20 0 *Mendonça et al, 2009 111, 30 2010 Homens 2011 Mulheres 2012 2013

Coeficientes estimados de cada variável sobre as taxas padronizadas de ICSAP, em mulheres e homens, nos Modelos Iniciais e Final, Belo Horizonte, MG, Brasil, 2010 -2013.

Efeito Estimado do Escore Geral da APS nas taxas de ICSAP por Condições CRÔNICAS, no Modelo Final, Belo Horizonte, Brasil, 2010 a 2013. Interação com o ano: uma unidade a mais no escore, a variação anual da taxa reduz 4% 10 12

Conclusão: ICSAP BH 10 anos após primeiro estudo üHá uma estabilização das taxas de ICSAP na população geral nos avaliados, maior em homens que em mulheres üNa população adulta e idosa, há efeito do escore da APS no “tempo” para as mulheres idosas com doenças crônicas üAs taxas de ICSAP estão fortemente relacionadas aos fatores socioeconômicos ü Na população idosa a eficácia das intervenções médicas pode ser mais limitada, ainda assim, houve efeito da APS na redução de internações, numa população idosa e vulnerável, reforçando seu papel na redução das iniquidades

Aztana, Kazakhstan, 25 -26 Outubro de 2018 I. APS é essencial para o desenvolvimento da Saúde II. APS é essencial para o sucesso e sustentabilidade dos Sistemas de Saúde III. APS é essencial para atingir a cobertura universal e os objetivos do desenvolvimento sustentável

O que precisa ser feito Adoção da saúde em todas as estratégias para abordar questões estruturais que sustentam os determinantes sociais adversos da saúde. Inclui engajamento significativo de comunidades, setores de atenção secundária e terciária, etc. Equipes de atenção primária altamente eficazes Profissionais bem treinados, apoiados e valorizados Pesquisa voltada para atenção primária Esforços deliberados em prol da integração e coordenação Tecnologia Garantia de financiamento

O que não deve ser feito

Guanais, F. BID. CONASS Debate. A crise contemporânea dos Sistemas de Saúde. Maio de 2014, Brasilia/DF.