Gesto em Sade Gesto Baseada em Evidncias Prof

Gestão em Saúde Gestão Baseada em Evidências Prof. Altacílio Nunes, M. D; Ph. D

MBE - Histórico Movimento iniciado na década de 60 David Sackett Mac Master University, Canadá Archie Cochrane, Inglaterra

O que é Medicina (Saúde) Baseada em Evidências? ü MBE é o uso consciente, explícito e judicioso da melhor certeza científica disponível, para tomar decisões sobre o cuidado com a saúde de pessoas. (Sackett DL et al) Sackett DL et alli. Evidence based medicine: what it is and what it isn’t. BMJ 1996; 312: 71 -2.

É uma abordagem para a prática de cuidados em saúde na qual o médico está ciente da evidência que apoia sua prática clínica e da força dessa evidência.

Contexto Evidências científicas Experiência

ü Eficácia ü Efetividade ü Segurança do paciente ü Tipo de estudo (observacional vs intervencional) Evidências científicas ü Método empregado ü Resultados ü Magnitude de efeito ü Precisão ü Aplicabilidade (extrapolação) ü Síntese robusta ü Etc

ü Conhecimento prévio ü Assimetria de informações ü Aspectos sociais, culturais e econômicos ü Quadro clínico (contexto clínico) ü Poder de escolha (opinião informada) ü Qualidade de vida (opinião do paciente) – Trade-off ü Desfecho relatado pelo paciente (PRO) ü Etc Contexto (Preferência do paciente)

ü Especialização ü Tempo de formação ü Capacidade crítica ü Atualização profissional ü Responsabilidade (cível, criminal, profissional) ü Interesses (conflitos) ü Observação empírica ü Resultados não reportados ü Capacidade de interpretação ü Comunicação com o paciente ü Etc Experiência profissional

BARREIRAS E PONTES PARA A PRÁTICA DA CLÍNICA BASEADA EM EVIDÊNCIAS MBE Condições do paciente Desenvolvimento de protocolos clínicos baseados em evidências Sistematização da evidência Geração de evidência através de pesquisas Aplicação de protocolos clínicos vontade evidência do paciente Decisão clínica Fonte: Haynes et al, BMJ 1988, jul 25(317)

Abordagem Baseada em Evidências ü Fazer perguntas sobre evidências científicas converter a necessidade de informação em perguntas que podem ser respondidas (formular o problema) ü Buscar, com eficiência máxima, as melhores evidências (buscar respostas para as questões de modo sistemático) ü Analisar criticamente as evidências: verificar sua validade (proximidade da verdade) e utilidade (aplicabilidade) ü Implementar os resultados dessa análise na prática clínica (ou na saúde pública) ü Avaliar o desempenho (do clínico, do gestor, do tomador da decisão) Tem que ser a MELHOR EVIDÊNCIA disponível não basta ser boa evidência Requer não somente ler artigos, como também ler artigos certos no momento certo e, então, mudar o comportamento á luz do que foi encontrado

No rotina clínica… ü Qualquer médico que trabalhe frente a frente com pacientes (pessoas) sabe que frequentemente é necessário procurar novas informações antes de tomar uma decisão clínica. ü Os médicos precisam passar muito tempo de suas vidas nas bibliotecas… (têm tempo para isso? ). ü Não se prescreve um novo medicamento sem evidências de que ele provavelmente funcione. Na vida real, as decisões clínicas raramente se baseiam na melhor evidência disponível. Greenhalgh T. Como ler artigos científicos: fundamentos da medicina baseada em evidências. 2ª. Ed. - Porto Alegre : Artmed, 2005.

No cotidiano… Abordagens utilizadas para a tomada de decisões nas quais NÃO são exemplos de MBE: ü decisão tomada por relato de caso ü tomada de decisão por excertos (trechos de livros textos) ü tomada de decisão por opinião de especialistas – medicina/saúde baseada em eminências ü tomada de decisão baseada por minimização de custos

Buscando na literatura … Vinte milhões de artigos médicos, 7 mil periódicos, dezenas de bases de dados bibliográficas (Medline, Lilacs, Embase, Cochrane, etc) … somente 10 a 15% do material impresso disponível nos dias de hoje, mostrarão no futuro ser de valor científico duradouro. Níveis de leitura: ü Superficial – procurando alguma informação interessante ü Procura de informações – procurando respostas para uma questão específica relacionada a um problema ü Pesquisa – procurando obter uma visão abrangente do estado existente do conhecimento, da ignorância e da incerteza em uma área definida.

Antes de começar, formule o problema … ü P - Definir precisamente sobre quem é a questão, a enfermidade ou condição ou problema – como descrever o grupo de pacientes semelhante a esse? ü I - Definir o tratamento que se está considerando para esse paciente ou população - a intervenção (um tratamento medicamentoso) ou exposição üC - comparação (placebo, tratamento atual ou outros tratamentos) ü O - Definir o resultado (outcomes) desejado (ou indesejável) Uso de cloroquina/hidroxicloroquina em COVID-19 Qual é o impacto da cloroquina/hidroxicloroquina no tratamento curativo da COVID-19? Qual é o impacto da cloroquina/hidroxicloroquina no tratamento reventivo da COVID-19

üAnalisar criticamente as evidências: verificar sua validade (proximidade da verdade) e utilidade (aplicabilidade clínica) Como fazer? Alguns aspectos a considerar…

Passos para a prática de MBE CENÁRIO CLÍNICO Pergunta Informação BUSCA DA INFORMAÇÃO Identificação Seleção AVALIAR CRITICAMENTE Validade, Significância, Aplicabilidade SÍNTESE DA INFORMAÇÃO Força da evidência RESOLUÇÃO DO CENÁRIO Aplicação dos resultados

A tentativa de limitar a pesquisa leva à perda de artigos importantes, mas não exclui aqueles de baixa qualidade metodológica A ciência de colocar artigos no lixo Avaliar a qualidade metodológica dos estudos: ü Porque esse estudo foi feito e que hipótese os autores estavam testando (métodos utilizados)? ü Que tipo de estudo foi feito? Estudos primários (ECR, Observacionais) Estudos secundários (integradores) – RS e metanálise

Estudos primários ü Tratamento – testar a eficácia dos tratamentos farmacológicos, procedimentos cirúrgicos, métodos alternativos de educação do paciente ou outras intervenções Ensaios clínicos controlados ü Diagnóstico – demostrar se um novo teste de diagnóstico é válido (podemos confiar) e é reproduzível (podemos obter os mesmos resultados todas as vezes) Estudos transversais ü Prognóstico – determinar o que provavelmente aconteceria a alguém cuja a doença é detectada em um estágio inicial Estudos de coorte ü Causalidade – determinar se um agente prejudicial putativo, como a poluição ambiental, está relacionado ao desenvolvimento da doença (etiologia) Estudos de coorte, caso-controle, relatos de casos

Estudos Secundários ü Revisões não sistemáticas – resumem estudos primários Revisões sistemáticas – fazem o mesmo, mas seguindo uma metodologia rigorosa e pré-definida Metanálises – integram os dados numéricos de 2 ou mais estudos ü Diretrizes – tiram conclusões de estudos primários sobre como os médicos devem se comportar (que devem fazer) ü Análises de decisão – utilizam os resultados de estudos primários para gerar árvores de probabilidade para serem usadas por profissionais da saúde e pacientes na tomada de decisões sobre manejo clínico ou alocação de recursos

I Revisões sistemáticas e metanálises II Ensaios clínicos randomizados III Estudos de coorte IV Estudos de caso-controle V Estudos transversais VI Relatos de casos CONFIANÇA VALIDADE Hierarquia da evidência – pesquisa clínica Não se coloca uma metanálises mal feita ou um ensaio clínico randomizado com erros metodológicos graves acima de um estudo de coorte grande e bem definido. Muitos estudos importantes e válidos no campo de pesquisa qualitativa não estão nessa hierarquia da evidência.

MBE na Gestão

TENDÊNCIAS ECONÔCUSTOS EM SAÚDE DEMANDA POR CUIDADOS DE SAÚDE RECURSOS DISPONÍVEIS • Mudanças demográficas (envelhecimento) • Transição epidemiológica • Incorporação de novas tecnologias • Variabilidade na prática médica • Restrição orçamentária Kobelt G. Health Economics: an introduction to economic evaluation. London: OHE, 2002

Economia e área de saúde tanto brasileira como mundial: üA saúde não tem preço, mas tem custo ü O ser humano tem necessidades e querer infinitos, com recursos finitos üA economia em saúde é o estudo de como os indivíduos e a sociedade exercem a opção de escolha na alocação dos recursos, sempre insuficientes, destinados à área da saúde.

• Poucas tecnologias se mostram como uma resposta definitiva para um problema de saúde; • Cada vez mais surgem novas tecnologias; • Um conjunto complexo de mecanismo inter-relacionados é posto em movimento a partir do momento em que ela se difunde e é utilizada; • Eventualmente ela será abandonada por uma série de razões.

Instrumentos da MBE no auxílio à gestão em Saúde

Avaliação de Tecnologias em Saúde (ATS) Processo abrangente por meio do qual são avaliados os impactos clínicos, sociais e econômicos das tecnologias em saúde, levando-se em consideração aspectos como eficácia, efetividade, segurança, custos, custo-efetividade, entre outros. Seu objetivo principal é auxiliar os gestores em saúde na tomada de decisões coerentes e racionais quanto à incorporação de tecnologias em saúde. (Brasil, 2005)

Avaliação de Tecnologias em Saúde Síntese das evidências científicas disponíveis e a avaliação de suas implicações na utilização da tecnologia. Abrangem informações sobre segurança, eficácia, efetividade, custos e custoefetividade das alternativas de tratamento para um determinado problema de saúde, considerando-se a equidade e aspectos éticos e culturais. (Neto 2007)

DESENVOLVIMENTO E ADOÇÃO DA ATS Surgiu como uma resposta às necessidades do sistema de saúde de melhor compreender as consequências da mudança tecnológica no processo de cuidado à saúde ATS é uma ferramenta de auxílio aos formuladores de política nas decisões relacionadas à tecnologia médica

ATS üAvaliação clínico-epidemiológica üAvaliação econômica

Tecnologias em Saúde Técnicas, drogas, insumos, equipamentos e procedimentos utilizados pelos profissionais de saúde na prestação de assistência médica aos indivíduos e os sistemas (infraestrutura e sua organização) nos quais tal assistência é fornecida (Banta and Behney, 1981; Office of Technology Assessment)

Classificação das Tecnologias em Saúde ü Diagnósticas ü Terapêuticas ü Profiláticas/preventivas üAuxílio à gestão

TECNOLGIA EM SAÚDE Tecnologia de baixa densidade das relações normas, protocolos, conhecimentos Tecnologia de alta complexidade Tecnologia de média complexidade Equipamentos, anticorpos monoclonais Fonte: Merhy, (1997)

Características das TS ü A criação é intensiva, acumulativa e não substitutiva; ü Uso frequentemente irracional; ü Assimilação rápida; ü Geralmente incorporada sem avaliação rigorosa de sua eficácia, efeitos colaterais e custos; ü Demanda é induzida pela oferta - se há a TS, há tendência ao uso precoce.

CICLO DE VIDA DAS TECNOLOGIAS EM SAÚDE

MBE I. revisão sistemática; metanálise; ECR II. ECR com menor correção metodológica III. estudo quase-experimental com controles contemporâneos IV. estudo quase-experimental com controles históricos; estudo de coorte V. estudo de casos e controles VI. série de casos VII. Opinião especialista

Formas de apresentação de ATS ü Parecer Técnico Científico ü Revisão sistemática (com e sem metanálise) ü Estudos primários ü Estudos econômicos

Formas de apresentação de ATS • Revisão sistemática com e sem metanálise

Revisão Sistemática Ø É uma forma de pesquisa na qual um apanhado de relatos sobre uma questão clínica específica, avalia e sintetiza as informações da literatura sistematicamente Ø Há evidência de que são de alta qualidade;

Meta-análise Ø É o método estatístico utilizado na revisão sistemática para integrar os resultados estudos incluídos, aumentando a acurácia estatística; Ø Faz-se a análise da combinação dos resultados (não combina os dados na forma de um único estudo); Ø Utiliza conceitos como: IC, OR, RR e DR (diferença de risco). Ø Utiliza o Forest plot como gráfico de visualização dos resultados

Forest plot Ø Mostra visualmente os resultados de uma metaanálise; Ø Faz uma estimativa visual da quantidade de variação entre os resultados(heterogeneame nte);

Primeiro autor do estudo primário Linha do não efeito IC

Antes de começar, formule o problema … ü P - Definir precisamente sobre quem é a questão, a enfermidade ou condição ou problema – como descrever o grupo de pacientes semelhante a esse? ü I - Definir o tratamento que se está considerando para esse paciente ou população - a intervenção (um tratamento medicamentoso) ou exposição üC - comparação (placebo, tratamento atual ou outros tratamentos) ü O - Definir o resultado (outcomes) desejado (ou indesejável) Uso de cloroquina/hidroxicloroquina em COVID-19 Qual é o impacto da cloroquina/hidroxicloroquina no tratamento curativo da COVID-19? Qual é o impacto da cloroquina/hidroxicloroquina no tratamento reventivo da COVID-19

Formas de apresentação de ATS • Avaliação econômica

Avaliação econômica de tecnologias em saúde üImpacto orçamentário üAnálise de custo-benefício üAnálise de custo-efetividade üAnálise de custo-utilidade üAnálise de custo-oportunidade üQALY

ANÁLISE DE CUSTO-EFETIVIDADE - Comparam duas ou mais estratégias alternativas de intervenção para prevenção, diagnóstico ou tratamento de determinada condição de saúde. - Usado para comparar alternativas que competem entre si (Ex: escolha entre 2 anti-hipertensivos).

ANÁLISE DE CUSTO-EFETIVIDADE - Não atribui valor monetário aos impactos das intervenções. - Unidades de medição: nº de doenças evitadas, internações prevenidas, casos detectados, nº de vidas salvas. - Razão de custo-efetividade: CE 12 = Custo 2 – Custo 1/ Efetividade 2 – Efetividade 1

CLASSIFICAÇÃO DE INVESTIMENTOS EM ATIVIDADE HOSPITALAR TIPO I (investimento com retorno garantido) • Tecnologia Madura com potencial de retorno financeiro positivo independentemente da essencialidade; TIPO II (reposição de tecnologia operacional) • Tecnologia Essencial ao Processo, independente do Retorno Financeiro da Atividade ser Positivo ou Negativo;

CLASSIFICAÇÃO DE INVESTIMENTOS EM ATIVIDADE HOSPITALAR TIPO III (inovação tecnológica) • Tecnologia Inovadora em Medicina cuja Aplicabilidade Prática ou Potencial de Uso ainda não foram totalmente estabelecidos; TIPO IV (infra-estrutura) • Tecnologia Necessária à Manutenção de Padrões de Segurança Minimamente Aceitáveis no Ambiente Assistencial.

ANÁLISE DE CUSTO-UTILIDADE >Medidas dos efeitos de uma intervenção considera a medição de qualidade de vida relacionada com a saúde. >Utilizado para estudos destinados a comparar diferentes tratamento aplicados. >Unidade de medida em Anos de Vida Ajustados por Qualidade (AVAQ).

DESENVOLVIMENTO E ADOÇÃO DA ATS O gestor deve decidir sobre a alocação de recursos limitados frente a uma demanda cada vez maior de intervenções. Atendendo a princípios de equidade, deve considerar: • Quem irá se beneficiar; • Quem deveria arcar com os custos envolvidos; • Quem ficaria sem cobertura para seu problema de saúde.

Referências • Gordis, L. Epidemiology. Elsevier, 2008. • Drummond MF, O'Brien BJ, Stoddart GL & Torrance GW. Methods for the economic evaluation of health care programmes. Oxford University Press, Oxford, 1997. • Nita et al. Avaliação de Tecnologias em Saúde. Artmed, 2010. • Rede Brasileira de ATS. http: //rebrats. saude. gov. br/