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Evidências em saúde: o que são, o que podem ser, e de que tipo de evidências precisamos Simone G. Diniz Disciplina de Evidências em Saúde Pública (com Ivan França Jr. ) São Paulo, 30/10/14 (sidiniz@usp. br)

ROTEIRO DA APRESENTAÇÃO ü Introdução: “evidências” e “interpretação” ü O queremos dizer por “evidências”? A polissemia ü Quais as origens do movimento por evidências em saúde? ü Qual o papel dos usuários organizados nas origens neste movimento? BOX: episiotomia em gestantes HIV + ü O que é um “viés” e a “minimização de vieses”? ü De onde surgiram os estudos randomizados? ü Por que tanta importância para os estudos randomizados controlados? BOX: Os casos da terapia de reposição de estrogênio e do câncer de mama ü O que é síntese de evidências, revisão sistemática e metanálise? BOX: Como ler um gráfico de floresta (metanálise) - O símbolo da Colaboração Cochrane e a mortalidade de bebês prematuros ü O que é hierarquia de evidências e em que circunstâncias ela se aplica?

üExiste síntese de evidências de estudos qualitativos? BOX: metassíntese dos estudos sobre vulnerabilidade de mulheres ao HIV üO que é a “leitura crítica” ou “avaliação crítica” (crítical appraisal) dos estudos em saúde? üO que é a Colaboração Cochrane? BOX: grupos de interesse (Saúde Pública, HIV, Equidade) üO que é a Biblioteca Cochrane e como usá-la? BOX: A Rede de Usuários da Colaboração Cochrane (CCNet) üO que é a Colaboração Campbell? üO que é a Colaboração Joanna Briggs? üPorque os estudos de implementação (tradução do conhecimento) são tão essenciais? BOX: a Ciência da implementação (Implemmentation science) üUma abordagem baseada em evidências é incompatível com uma baseada em direitos? üDe que evidências precisamos? O cuidado, as palavras e o soldado agonizante

Introdução: “evidências” e “interpretação” • Viés como “inclinação do pensamento” • O movimento por práticas de saúde baseadas em evidências se inicia pelo reconhecimento de que todo conhecimento é enviesado, havendo portanto a necessidade de explicitar, minimizar e controlar os vieses na sua produção. • Não há conhecimento que não seja localizado, parcial (diferentes perspectivas). • O que chamamos de “evidência” será sempre uma interpretação. • A reivindicação da autoridade do conhecimento “centrado no usuário” e comprometida com seus direitos está na origem do movimento por cuidados baseados em evidências, e constitui sua finalidade central. (Silagy, 1999)

O queremos dizer por “evidências”? A polissemia O que chamamos de evidências pode tanto ser conhecimento hegemônico (autoritativo, assumido pela maioria como válido), Uso de antiretrovirais nos casos de AIDS, no Brasil Como contra-hegemônico, um desafio ao status quo, uma vez que as práticas de saúde hegemônicas podem ou não se basear em evidências Uso da episiotomia de rotina, no Brasil Porque algumas áreas aderem mais ou menos rapidamente e outras nada?

Quais as origens do movimento por evidências em saúde? Graham, 1995

O movimento da saúde e da medicina baseada em evidência começa com o Grupo de Epidemiologia Perinatal de Oxford, na década de 70, com forte influência dos movimentos de mulheres (Silagy, 1999, Glaziou e cols, 2003, Mac. Candlish, 2004)

Epidemiologia perinatal centrada na mulher (“woman-centered”) História de iatrogenia e de grave danos às mulheres relacionados à assistência – instrumentos, talidomida, RX, DES, etc Pressão do movimento de mulheres, na Europa e nos Estados Unidos Propostas de outros modelos de assistência ao parto, parto natural, reforma da assistência Perspectiva das usuárias, grupos organizados (Coletivo de Boston etc )

ØArchie Cochrane, que dá nome à iniciativa, foi um epidemiologista clínico britânico, militante pela saúde pública e pelos direitos dos pacientes. ØDefendia que tão importante quanto ensinar a tecnologia apropriada aos alunos, era inspirar a compaixão e a gentileza. ØTendo sobrevivido a duas guerras e a várias doenças, era muito cético quanto à segurança e à efetividade dos recursos médicos.

ØAfirmava que a grande maioria das ações de saúde não se baseava em quaisquer estudos válidos nem sobre a efetividade nem sobre a segurança das intervenções, fossem elas terapêuticas, diagnósticas ou mesmo preventivas, e conclamava os profissionais a questionar seu conhecimento e sua prática. ØCochrane suspeitava que com intervenções médicas e boas intenções, ele mesmo havia abreviado a vida de pessoas queridas.

ØMostrou “a inflação da dimensão da cura sobre a dimensão do cuidado” (cure over care) ØAcreditava que, como a objetividade científica era limitada pelas inclinações do pensamento (vieses), os pesquisadores deveriam se empenhar na minimização de vieses no desenho das pesquisas – por isso estudos randomizados controlados. ØDefendia a participação dos usuários na definição das pesquisas, pois eram seus principais beneficiários, e a pronta divulgação dos resultados, positivos ou negativos, de forma compreensível aos pacientes Archie L Cochrane, 1972, p 5 ‘Effectiveness and Efficiency: Random Reflections on Health Services).

1979: A colher de pau Ø Em 1979, Archie Cochrane confere à Obstetrícia o prêmio “A colher de pau” como a especialidade médica que pior usava (ou não usava) as poucas evidências disponíveis. Iain Chalmers, um obstetra com formação em epidemiologia e admirador de Cochrane, tomou o desafio de mudar esta situação

Modelo hegemônico 70 s • Hospitalização • Sedação completa • Fórceps de rotina para primíparas • Episiotomia • Altas taxas de complicação materna e neonatal

Em 1979, a OMS constatava que na Europa havia: - o aumento de custos, sem a respectiva melhoria, nos resultados da assistência, - a falta de consenso sobre os melhores procedimentos - a extrema variabilidade geográfica de opiniões. -É criado um grupo para avaliar a segurança e efetividade dos procedimento na gravidez e parto - OMS, Genebra

O parto seria necessariamente uma experiência negativa: traduções técnicas • Parto como patologia, para mãe e bebê: • “O parto (. . . ) equivale para a mãe a cair de pernas abertas sobre um forcado (. . . ) e para a criança, a ter sua cabeça esmagada por uma porta. (. . . ) O parto é portanto patogênico. E tudo que é patogênico é patológico” Joseph De. Lee, 1917

Os modelos de assistência ao parto e vieses de gênero • O parto e sua assistência são fenômenos complexos e seu estudo é também uma área de interesse das ciências sociais, dada a permeabilidade das práticas às culturas locais e sua grande variabilidade geográfica, mesmo nos países industrializados. • Entre as dimensões envolvidas na formatação cultural das práticas de assistência ao parto, estão a cultura sexual daquela sociedade, suas hierarquias e valores de gênero, raça, classe social, geração, entre outras. [i] Davis-Floyd, R. ; Sargent, C. Introduction. In: Childbirth and Authoritative Knowledge - Cross-Cultural Perspectives. Davis -Floyd, R; Sargent, C. (eds) Berkeley and Los Angeles, University of California Press, 1997.

O parto seria necessariamente uma experiência negativa: traduções técnicas. “A passagem do feto pelo anel vulvo-perineal será raramente possível sem lesar a integridade dos tecidos maternos, com lacerações e roturas as mais variadas, a condicionarem frouxidão irreversível do assoalho pélvico (. . . ) É a episiotomia quase sempre indispensável nas primiparturientes, e nas multíparas nas quais tenha sido anteriormente praticada” (Rezende, 1998: 337) Sexualidade – o parto como estupro invertido e aleijo sexual

O parto como “estupro invertido” e sua prevenção

Viés de gênero na saúde na pesquisa em saúde (perinatal) • Pressuposto de que o corpo feminino é essencialmente imperfeito e que deve ser “corrigido” • Superestimação dos efeitos benéficos • Subestimação e invisibilidade dos efeitos adversos • “Pessimização” da fisiologia e da experiência • Ex. TRH, amamentação, parto etc

üQual o papel dos usuários organizados nas origens neste movimento?

Feminismo e parto • O questionamento das relações de poder na assistência ao parto (Coletivo de Boston, Sheila Kitzinger, CIMS, NCT etc) • As manifestações de rua pelo Parto Ativo • Pesquisa The British Way of Birth e as evidências sobre episiotomia (70 s, 80 s) • Ou mostram as evidências ou param de fazer os procedimentos (primeiros ensaios clínicos, início das revisões sistemáticas)

O processo do Maternity Defense Fund em 1982 (Birth Rights), baseada na pesquisa dos grupos de mulheres Episiotomia sem consentimento informado = processar por lesão corporal (assault / battery)

Reinterpretações – da experiência, da anatomia, da fisiologia O parto como parte da experiência sexual

Trazendo a discussão aqui para o Brasil de hoje. . . Saúde integral da mulher (e do homem? ) - ATUALIZAR! Saúde da mulher Saúde Sexual Saúde reprodutiva Saúde materna Materna Adaptado de: Leslie, J. & cols. Defining reproductive Health in Context (apud, Galvão, L. Saúde Reprodutiva, Saúde da Mulher e Saúde Materna. In: Galvão, L. e Diaz, J. Saúde Sexual e Reprodutiva no Brasil.

O ônus da prova • “Está nas mãos das mulheres recusar o consentimento a qualquer intervenção a não ser que ela se mostre necessária e que sejam produzidas evidências que apóiem estas intervenções. Está nas mãos dos obstetras que produzem esta ferida cirúrgica provar que seus benefícios superam seus danos, ou parar com esta prática que é demonstradamente danosa a muitas mulheres e que causa enorme e desnecessário sofrimento” Kitzinger & Walters, 1981: 10 (Some women´s experiences of episiotomy) • Desencadeia 2 ensaios clínicos (Chalmers, 1983, Sleep, 1983) que confirmam as evidências do movimento de mulheres

Veio a Medicina Baseada em Evidências (80 s/90 s) Em 1989 a Colaboração do Grupo de Gravidez e Parto, já com centenas de integrantes, publicou uma exaustiva revisão dos procedimentos, e em 1993 publicou uma revisão sistemática de cerca de 40. 000 estudos publicados sobre o tema desde 1950, sobre 275 práticas de assistência perinatal, que foram classificadas quanto à sua efetividade e segurança. As revisões são atualizadas periodicamente (Biblioteca Cochrane)

A mudança do paradigma: da intervenção de rotina à assistência baseada em evidências, intervenções seletivas No século XX, muitos avanços científicos contribuíram para a redução da morbidade e mortalidade materna e infantil – São recursos essenciais!! • o desenvolvimento de técnicas cirúrgicas • anestesia segura, • os antibióticos • o uso seguro de sangue e derivados • imunização antitetânica • UTI materna e neonatal Porém seu ‘uso abusivo’, baseado em conveniências institucionais e profissionais, aumenta os riscos para mães e bebês

Modelos de assistência, morbidade e bem-estar materno • Modelos são construtos sociais, muito permeáveis à cultura, gênero. A técnica reflete tais concepções • Concepções do parto e sua assistência: o parto como castigo, pela vida sexual. • O parto é descrito como experiência física e emocionalmente negativa • A assistência parte do pressuposto do sofrimento (tido como benigno para a mãe – o sofrimento físico e emocional, o bem-estar da mulher não entram na equação) • Gênero, raça e classe: Indulgência para as mulheres que possam pagar (classe e modelos)

"O objetivo da assistência é obter uma mãe e uma criança saudáveis com o mínimo possível de intervenção que seja compatível com a segurança. Essa abordagem implica que, no parto normal, deve haver uma razão válida para interferir sobre o processo natural" (WHO, 1996: 4). ‘Atenção’, ‘assistência’: diferente de ‘intervenção’ nenhuma intervenção se justifica de rotina

Source: Virginia Health Information

E-vidências (visibilidade, superação da cegueira de gênero) “As evidências demonstram que o uso rotineiro da episiotomia não reduz o risco de trauma perineal severo (lacerações de 3º e 4º graus), não previne lesões no pólo cefálico fetal e nem melhora os escores de Apgar. Além disto, promove maior perda sangüínea e não reduz o risco de incontinência urinária de esforço, dispareunia e dor perineal após o parto” Carroli G, Belizan J. Episiotomy for vaginal birth (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 1, 2006. Oxford: Update Software. É necessário ressaltar que a episiotomia é, no entanto, um dos únicos procedimentos realizados sem qualquer consentimento prévio da paciente, prática esta de fundamental importância. Embora já se tenha comprovado que a prática rotineira da episiotomia não constitui bom exercício da Obstetrícia, a maioria dos obstetras, mesmo os responsáveis pelo ensino médico, não consegue abandoná-la, pois ela lhes foi ensinada nos bancos universitários e eles se acostumaram a ela. Mattar, 2007 A prática da episiotomia no Brasil

Evidencias em Saúde perinatal – visível e invisível Visível (apesar de problemas de sub-registro): Mortalidade Morbidade grave (near-miss, mais recente) Pouco visível (na associação com desfechos negativos) Integridade corporal e lesões iatrogênicas (cesárea, episiotomia, fórceps etc. ) Uso de medicamentos, efeitos adversos (ocitocina, anestesia etc. ) Acompanhantes (presença ou proibição) Promoção do bem-estar materno (“dimensões cosméticas”) Sofrimento / Bem-estar materno, depressão, saúde mental, conforto materno Invisíveis ou quase (sem registro) Manobras Descolamento de membranas, redução de colo Kristeller (pressão fúndica) Experiências traumáticas (violência, TEPT, ) Efeitos dos procedimentos (médio prazo) sobre a relação mãe-bebê amamentação, sexualidade etc. Sofrimento / Bem-estar materno (“dimensões relacionais”, prevenção do efeito nocebo)

Exploring Evidence for Disrespect and Abuse in Facility-Based Childbirth Report of a Landscape Analysis Diana Bowser, Sc. D. , M. P. H. Kathleen Hill, M. D. USAID-TRAction Project Harvard School of Public Health University Research Co. , LLC September 20, 2010

Foto Paulo Batistuta Evidências e mudança radical de paradigma, orientada pelos direitos das mulheres • Nenhuma intervenção se justifica de rotina – escolha • Deslocamento do protagonismo do profissional (“fazer o parto”) • Facilitação de fisiologia, “não atrapalhar” • Reconhecimento e prevenção do dano iatrogênico – evidências - nosso assunto aqui • O papel da discriminação e da violência na assistência (mais recente) – Geração de evidências

A grande novidade política para as políticas de saúde: Intervenções não consentidas como forma de violência (física, emocional, moral) Exploring Evidence for Disrespect and Abuse in Facility-Based Childbirth Report of a Landscape Analysis Diana Bowser, Sc. D. , M. P. H. Kathleen Hill, M. D. USAID-TRAction Project Harvard School of Public Health University Research Co. , LLC September 20, 2010

CUIDADO RESPEITOSO NO PARTO – PREVENÇÃO DA The. PARTO Charter VIOLÊNCIA NO RESPECTFUL MATERNITY CARE: Categoria de desrespeito e abuso DIREITO CORRESPONDENTE 1. Abuso físico Liberdade de danos e maus-tratos 2. Cuidado não-consentido Direito à informação, o consentimento informado ea recusa, e respeito pelas escolhas e preferências, incluindo acompanhantes durante o atendimento de maternidade 3. Cuidado não confidencial ou privativo Confidencialidade, privacidade 4. Cuidado indigno e abuso verbal Dignidade, respeito 5. Discriminação baseada em certos atributos Igualdade, a não discriminação, à eqüidade da atenção 6. Abandono, negligência ou recusa de assistência Direito ao cuidado à saúde em tempo oportuno e ao mais alto nível possível de saúde 7. Detenção nos serviços Liberdade, autonomia www. tractionproject. org/content/respectful-care-during-childbirth

Evidências, direitos das usuárias e consentimento (escolha, recusa) pós-informação