Endocardite Infectieuse Le cas dun patient n n

Endocardite Infectieuse

Le cas d’un patient… n n n Mr A. , 53 ans , hospitalisé dans le service de Médecine Interne pour AEG, vomissements, diarrhées. ATCD : Hépatopathie alcoolique , EBO. Ex clinique : OMI , Turgescence jugulaire , crépitants de la base droite. Paraclinique : L’écho-doppler élimine une thrombophlébite des MI. Evolution : dégradation de l’état général avec détresse respiratoire et coma (Glasgow 5)

A l’arrivée dans le service… Hyperthermie (38° 6) , marbrures +++ , encombrement laryngé oligurie , ascite n TA : 14/4 n ETT : -volumineuse végétation aortique de 2 cm -fermeture prématurée de la valve mitrale -fluttering de la valve aortique -FE à 40% -épanchements pericardique et pleuraux. n Bilan d’extension : TDM cérébral= lacune infracentimetrique Echo abdo= négative Signes cliniques d’ischémie du MI droit n PEC : Sédation , IOT , ATB probabiliste , indication chirurgicale

Prise en charge chirurgicale… Remplacement Valvulaire aortique par bioprothèse mécanique (type St Jude) n Découverte d’une ischémie sub-aigue de la jambe droite : pas d’indication opératoire (Fonzylane) n Evacuation des épanchements péricardique + pleuraux n

Evolution dans le service Clinique : -pneumothorax iatrogène drainé -lésion ischémique persistante du gros orteil droit. -anurie dialyse -encombrement bronchique +++ arrêt cardiaque hypoxique MCE + Adré n Paraclinique : - Bacterio = négative -FOGD= absence de VO n

Endocardite Infectieuse n n Infection microbienne de l’endothélium cardiaque ( valves +++) Différencier l’endocardite sur valve native et sur prothèse valvulaire Germes Terrain Valve Native Prothèse Strepto Staph Autres Hémoc - 60 % 25 % 5% 10 % 30 % 45 % 10 %

Facteurs de risque n n n TOXICOMANIE IV (+++) : atteinte préférentielle du cœur droit. RAA ( à l’époque…) CARDIOPATHIES : on distingue 2 groupes : Groupe A Groupe B (Cardiopathie à haut risque) (Cardiopathie à risque moins élevé) -Prothèses valvulaires -Cardiopathies congénitales cyanogènes non opérées -ATCD d’Endocardite -Valvulopathies (IAo>IM>RAo) -PVM avec IM -Cardiopathies congénitales non cyanogènes -CHO

Porte d’entrée Strepto HACEK Dentaire ORL Strepto. bovis Entero Staph BGN Digestif Urinaire Cutanée Génitale Cutanée

Physiopathologie Lésion élémentaire = dépôts fibrinoplaquettaires ▼ endocarde lésé ▼ colonisation par la bactériéme ▼ développement de végétations infectées destruction valvulaire (ulcération/perforation)

Physiopathologie (2) Végétations Foyers septiques secondaires Essaimage à distance Anevrysme mycotique Hémorragies viscérales Vascularite Relargage d’Ag et de Complexes immuns

Clinique Endocardite sub-aigue Syndrome infectieux : Fièvre , AEG , Splénomégalie (Endocardite d’Osler) : n Signes cardiaques : Souffle (apparition ou modification) Poussée d’Insuffisance cardiaque n Endocardite aigue : Signes extracardiaques : Cutané(+++), Respi, Rhumato, Neuro, Rénal

Paraclinique n n Hémocultures : positives dans 90% des cas ETT : montre une végétation , un abcès , ou une désinsertion de prothèse ETO : sensibilité meilleure que l’ETT + adaptée aux EI sur prothèses Bilan des complications : ECG , Rx Thorax Bilan bio complet

Critères diagnostiques (selon la Duke University) Endocardite certaine -Critères histo microorganisme démontré par la culture d’une végétation -Critères cliniques 2 majeurs ou 1 majeur et 3 mineurs ou 5 mineurs Endocardite possible Endocardite exclue Signes cliniques évocateurs d’EI mais ne remplissant ni les critères d’EI certaine ni ceux d’EI exclue -Δic différentiel expliquant les signes d’endocardite -Disparition des signes avec moins de 4 jours d’ATB -Absence de lésions histo à l’intervention

Critères diagnostiques (selon la Duke University) Critères majeurs -Hémocultures positives (microorganisme typique d’une EI) -Echocardiographie (masse intracardiaque oscillante / abcès / désinsertion prothétique ) - Nouveau souffle de régurgitation valvulaire Critères mineurs -Prédisposition -Fièvre >38° -Phénomènes vasculaires -Phénomènes immuno -Arguments microbio -Echo en faveur mais ne répondant pas aux critères ci-contre

Signes de gravité Aigue n Valve aortique n Prothèse valvulaire ( mortalité x 2) n Staphylococcus aureus n Terrain : diabète , immunodéprimé , insuffisant cardiaque n

Traitement médical curatif Valve native Strepto sensible Strepto sensibilité ↓ Strepto déficients Amoxicilline (100 mg/kg/j) Amoxicilline (200 mg/kg/j) + Gentamicine (3 mg/kg/j) 4 semaines 2 semaines bi + 2 semaines mono 4 semaines bi + 2 semaines mono Entéro Amoxicilline (200 mg/kg/j) + Gentamicine (3 mg/kg/j) 4 semaines

Traitement médical curatif Valve native Staph méti-S Staph méti-R Oxacilline (150 mg/kg/j) + Gentamicine (3 mg/kg/j) Vancomycine (30 mg/kg/j) + 4 -6 semaines (5 j. d’association) Gentamicine (3 mg/kg/j)

Traitement médical curatif Prothèses valvulaires Strepto sensible Strepto de sensibilité ↓ Amoxicilline (100 mg/kg/j) + Gentamicine (3 mg/kg/j) Amoxicilline (200 mg/kg/j) + Gentamicine (3 mg/kg/j) 2 semaines bi + 2 semaines mono 2 semaines bi + 4 semaines mono

Traitement médical curatif Prothèses valvulaires Staph méti-S Staph méti-R genta-R Oxacilline (150 mg/kg) + Gentamicine (3 mg/kg) Vancomycine (30 mg/kg) + Gentamicine (3 mg/kg) + Rifampicine(30 mg/kg) Vancomycine (30 mg/kg) + Rifampicine (30 mg/kg) + Autre antistaph selon ATBg 6 semaines max. (amino < 15 j. ) 4 -6 semaines d’association triple

Traitement chirurgical n Indications : - Insuffisance cardiaque classe III ou IV non regressif en 24/48 h. - Début brutal avec IAo sévère. En urgence n Technique : Remplacement valvulaire totale par prothèses mécanique ou biologique

Cas particulier des Endocardites à hémocultures négatives

Etiologie des EIHN ATB probabiliste préalable n Bactéries à croissance lente et difficile n Etiologies fongiques n EI du cœur droit n EI murales n

ATB probabiliste n 65 % des patients ayant une EI à hémocultures négatives ont reçu une antibiothérapie probabiliste contre n 35 -50 % des patients ayant une EI à hémocultures positives

Bactéries à croissance lente et difficile n Coxiella Burnetti (FIEVRE Q) : 5% des EI Terrain : valvulopathe immunodeprimé contact avec animaux domestiques(ovins , bovins…) Diagnostic : sérologie par IF indirecte PCR spécifique +++ Traitement : Doxycycline + FQ n Bartonella : 3% des EI Terrain : SDF , alcoolique(B. quintana) Valvulopathe , contact avec chats(B. Henselae) Diagnostic : sérologie par IF indirecte PCR spécifique +++

Bactéries à croissance lente et difficile(2) n Bactéries du groupe HACEK : 3% des EI Localisation : Flore commensale oropharyngée Terrain : jeune adulte , ATCD récents de soins dentaires Diagnostic : hémocultures (jusqu’à 30 jours sur milieux enrichis) Traitement : Amoxicilline ou C 3 G n Streptocoques déficients : 4 -6% des EI à strepto Localisation : Flore bucco-intestinale Terrain : mauvais état bucco-dentaire , valvulopathe n Autres : Brucella , Listeria , Neisseria , Nocardia Mycoplama pneumoniae , Trophyrema whippeli , Chlamydiae…

Endocardites fongiques Candida +++ / Aspergillus +++ n Terrain: - Toxicomane IV - ATCD de chirurgie récente - Prothèse valvulaire - Antibiothérapie prolongée - Cathéter intravasculaire n

Endocardites du cœur droit n Germes : Staph / Candida n Terrain : Immunodeprimé Toxicomane IV n Physiopathologie : les microorganismes sont retenus au niveau du tissu pulmonaire et n’atteignent pas la grande circulation

Endocardites murales n Terrain : stimulateur cardiaque infection sur thrombose IDM n Physiopathologie : foyer infectieux demeure sous endocardique pas de contact avec le courant sanguin

FIN