DETEKSI DINI PENYAKIT JANTUNG DALAM KEHAMILAN DI LAYANAN

DETEKSI DINI PENYAKIT JANTUNG DALAM KEHAMILAN DI LAYANAN PRIMER Lucia Kris Dinarti Departemen Kardiologi dan Kedokteran Vaskular FKKMK Universitas Gadjah Mada/RSUP Dr. Sardjito YOGYAKARTA

Insidensi dan Perubahan Pola Penyakit Jantung �Penyakit Jantung dan pembuluh terdapat pada 0. 2 – 4% seluruh kehamilan di negara industrial barat. �Pengobatan penyakit jantung dan pembuluh sudah lebih baik peningkatan jumlah wanita dengan penyakit jantung yang berada di usia subur �Penyakit jantung maternal penyebab kematian maternal terbanyak saat kehamilan �Penyakit katup rematik mendominasi di negara non-barat, mencakup 56– 89% dari seluruh penyakit jantung selama kehamilan

Kematian maternal dari penyakit jantung Ø Penyakit jantung menjadi kausa tidak langsung terbanyak pada kematian maternal. Ø Dalam rekaman kematian akibat jantung yang dilaporkan selama 2000 -2002, 40% diantaranya tercatat mendapatkan pelayanan yang kurang standar Deans CL, Uebing A, Steer PJ. Cardiac disease in pregnancy. In Progress in Obstetrics and Gynaecology, Vol 17, Edi Studd J, Tan S L, Chervenak FA. Churchill Livingstone 2007, 16 3

Number of maternal deaths related to cardiac disease in the UK between 1985 and 2008, stratified for underlying heart condition (modified from Cantwell et al. 7). Eur Heart J. 2015; 36(37): 2491 -2499. doi: 10. 1093/eurheartj/ehv 288

Rekapitulasi Penyakit Jantung Maternal di IMP RS Sardjito Feb 2015 - Jan 2017 (61 pasien) Angka Prevalensi 25 22 20 15 10 7 4 5 0 ASD VSD PDA 4 4 6 2 3 TOF IPAH PS MVP MS Jenis Penyakit Jantung 6 2 1 PPCM Marfan. HCOM Dinarti et al, 2017 unpublished data

COHARD-PH REGISTRY (CONGENITAL HEART DISEASE – PULMONARY HYPERTENSION REGISTRY) PH TEAM RSUP DR SARDJITO YOGYAKARTA, INDONESIA JULI 2012 - SEKARANG

berdasar Kelompok Usia ASDASD berdasarkan Jenis (n=608) 17 -40 tahun >40 tahun Kelamin Male PJB Dewasa berdasar Jenis PH PDAOthers VSD 20% 35% ASD 608 VSD 94 PDA 38 PH 27 Lainlain 34 Female 80% ASD Tipe PJB Maternal ASD 1% ASD AVSD PDA PHAP 8% AVSD 6% 1% PDA 83% Female 489 Male 119 Eisenmenger pada Ibu Mortalitas Ibu PJB Mortalitas Neonatal dari Ibu PJB PHAP 11% 8% 8% Death 12% Survived Neonatal 24% 4% 69 1 7 5 1 65% 68% 78% Neonatal Death Not yet delivered Eisenmenger shunt Unknown Not Eisenmenger Unknown Survived 88% Survived 73 Death 10

Kejadian Stenosis Mitral di RSUP Dr Sardjito Prevalensi Kejadian Mitral Stenosis di RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta 35. 00 Persentase Kejadian (%) 30. 00 25. 00 20. 00 15. 00 10. 00 5. 00 0. 00 18 -40 41 -50 Usia (Tahun) Laki-laki >50 Perempuan Sumber: Registri Pasien Stenosis Mitral RSUP Dr Sardjito 2014 -2018

Kunci perubahan fisiologis yang terjadi pada sistem kardiovaskular MENINGKAT MENURUN Volume darah 3050% Resistensi vaskular sistemik Curah jantung 3050% Stroke volume 10% Vasodilasi perifer Tekanan darah Reistensi vaskular paru Tekanan osmotik koloid

Ø Banyak wanita hamil yang sehat yang memiliki gejala mirip seperti penyakit jantung Ø Termasuk beberapa penemuan “abnormal” dari pemeriksaan fisik, elektrokardiografi, dan ekokardiografi

Perubahan fisiologis normal kehamilan yang menyerupai tanda dan gejala penyakit jantung Gejala Mudah lelah Sesak Orthopnea Pingsan Tanda fisik Oedem perifer Hiperventilasi Distensi vena leher dengan gelombang A dan V yang prominen Brisk, diffuse, and displaced left ventricular impulse Peningkatan intensitas S 1 Splitting S 2 persisten Light headedness Murmur sistolik ejeksi awal pada tepi bawah kiri sternum

PENYAKIT JANTUNG PADA KEHAMILAN

TIPE PJB PADA ORANG DEWASA �PJB ASIANOTIK �ASD (Atrial Septal Defect) �VSD (Ventricular Septal Defect) �PDA (Patent Ductus Arteriosus) �PJB SIANOTIK �TETRALOGY OF FALLOT

PJB ASD VSD PDA TOF

Mekanisme PJB PIRAU KIRI KE KANAN menyebabkan HIPERTENSI PARU Perubahan fungsi endotel Pelepasan vasokonstriktor endotel dan penurunan vasodilator Peningkatan aliran dari VK ke AP Hipertropi dan hiperplasi sel vaskuler paru dan perubahanmatriks ekstraseluler Peningkatan tekanan AP dan remodeling PVD/HP

Penyakit Jantung KATUP (Valvular Heart Disease) �Lesi Regurgitasi Mitral Regurgitation (MR) Aorta Regurgitation (AR) Pulmonal Regurgitation (PR) Tricuspid Regurgitation (TR) �Lesi Stenotik Mitral Stenosis (MS) Aortic Stenosis (AS) Pulmonal Stenosis Tricuspid Stenosis(TS)

Penyakit Jantung Katup �Telah dikoreksi Katup prostetik Metalik Bioprosthetic : memakai antikoagulan selama 3 bln setelah operasi penggantian katup �Belum dikoreksi

�PPCM/Dilated cardiomyopathy �Hipertensi �Hipertrophy Cardiomyopathy (HCM, HOCM) �Ischaemic heart Disease

Mengapa ini penting?

Klasifikasi WHO terhadap risiko kardiovaskular maternal: prinsip

Klasifikasi modifikasi WHO terhadap risiko kardiovaskular maternal: aplikasi

Klasifikasi modifikasi WHO terhadap risiko kardiovaskular maternal: aplikasi

Risiko kematian maternal dan penyakit jantung Grup Penyakit Jantung Tingkat kematian maternal I Atrial septal defect* Ventricular septal defect* Patent ductus arteriosus* Pulmonary/tricuspid valve disease Corrected tetralogy of Fallot Bioprosthetic valve Mitral stenosis, NYHA Class I, II <1% II Coarctation of aorta without valvular involvement Uncorrected tetralogy of Fallot Marfan’s syndrome with normal aorta Mechanical prosthetic valve Mitral stenosis with atrial fibrillation or NYHA Class III, IV Aortic stenosis Previous myocardial infarction 5% - 15% III Pulmonary hypertension—primary or secondary Coarctation of aorta with valvular involvement Marfan’s syndrome with aortic involvement Peripartum cardiomyopathy 25% - 50%

Area Manajemen Stratifikasi risiko pre-konsepsi Manajemen antepartum Rekurensi lesi kongenital pada neonatus Manajemen peripartum Tempat pelayanan antepartum dan peripartum

Konseling Pre-konsepsi �Aspek manajemen penting untuk perencanaan kehamilan bagi pasien penyakit jantung. �Ahli kandungan dan jantung akan berkolaborasi dalam memberi informasi sehingga pasien memahami dan dapat memutuskan tindakan �Mencegah kehamilan yang tidak diinginkan dan menghindari risiko yang berkaitan dengan keberlangsungan dan terminasi kehamilan 25

Asesmen Risiko Status fungsional buruk • NYHA class III or IV • Sianosis Disfungsi sistolik ventrikel kiri • Fraksi Ejeksi< 0. 40 Obstruksi jantung kiri • Area katup mitral <2. 0 cm 2 • Area katup aorta < 1. 5 cm 2 • Peak left ventricular outflow tract gradient > 30 mm Hg

Kelas Fungsional New York Heart Association

Pelayanan Antepartum Tujuan utama manajemen pasien selama kehamilan adalah menjaga pasien tetap berada pada area cadangan jantung (cardiac reserve) Sedapat mungkin mendapatkan data baseline secara menyeluruh sebelum kehamilan

Langkah Penegakan Diagnosis �ANAMNESIS RIWAYAT PENYAKIT �PEMERIKSAAN FISIK JANTUNG �SUARA 1&2, BISING JANTUNG �ELEKTROKARDIOGRAFI �RONSEN THORAKS �ECHOKARDIOGRAFI �KATETERISASI JANTUNG KANAN �PEMERIKSAAN IMAGING LAIN : MRI, CTSCAN

ANAMNESIS �MUDAH LELAH �SESAK NAPAS, ORTHOPNEU �SIANOSIS �BERDEBAR �NYERI DADA �KAKI BENGKAK

Pemeriksaan Fisik - Tanda Vital TEKANAN DARAH NADI • Wide pulse pressure: Aortic insufficiency; AV communication; PDA • Perbedaan TD ektremitas atas dan bawah: Co-A • Bounding pulse a. carotis: AI, PDA • Pulse defisit SATURASI O 2 • Saturasi menurun PH/ES ?

Pemeriksaan Fisik • Prominence of the precordium (cardiomegaly, right heart enlargement ) • Jugular veins engorgement “older children” Cardiovascular • Any associated defects or findings (down syndrome, etc) Examination • Focal neurological lesion Signs of Heart Failure • Hepatomegaly • Sacral edema (neonate, and infancy) • Lower limb edema in older children and adults

Pemeriksaan Fisik SECOND HEART SOUND • “Best heard at the left lower sternal border or apex” FIRST HEART SOUND (A-V VALVES CLOSURE) (SEMILUNAR VALVE CLOSURE) • “Best heard on the 1 st and 2 nd I. C. S , normally there is normal splitting of the 2 nd heart sound in children • Single : Aortic atresia, Pulmonary Artesia • Fixed splitting : ASD, RBBB • Loud P 2: PH • Type, grade, punctum maximum, radiation MURMURS

Elektrokardiografi (normal)

ASD VSD PH primer TOF

ASD TOF Chest Xray VSD PDA

Tanda Waspada Sesak nafas saat istirahat Orthopneu berat ( sampai dengan 4 bantal) Denyut nadi istirahat >120 x/mnt Tekanan darah sistolik >160 mm. Hg Laju nafas istirahat >30 x/mnt SIANOSIS Saturasi oksigen <94% dengan atau tanpa riwayat penyakit jantung Evaluasi dan rawat rumah sakit untuk penanganan tanda akut

Alur Kajian Kecurigaan Penyakit Jantung Pada Kehamilan Tanda Vital Gejala Faktor Risiko Pemeriksaan fisik Riwayat PPCM Jantung : bising jantung Paru : ronkhi basal Kelas NYHA > 2 Mengarah Gagal Jantung Sesak nafas orthopnea Nafas cepat Asma tak responsif dengan obat Mengarah ke aritmia Berdebar-debar Pusing nggliyer / pingsan Denyut jantung >110 x/m TD sistolik >140 mm. Hg Laju nafas >24 Saturasi oksigen <95 % Umur > 40 th Obesitas ( BMI >35) Diabetes Hipertensi Pengguna obat terlarang Riwayat kemoterapi Mengarah ke penyakit koroner Nyeri dada Sesak nafas Gejala ≥ 1+ tanda vital ≥ 1 + faktor risiko ≥ 1 atau kombinasi ≥ 4 Periksa : EKG dan BNP Echocardiogram &/ ronsen thorax bila gagal jantung atau curiga penyakit katup atau nilai BNP meningkat Holter monitor 24 jam, jika curiga aritmia Rujuk ke Kardiolog Konsultasi ke feto maternal / kardiolog Hasil Abnormal

Kesimpulan v. Kehamilanmenyebabkan perubahan hemodinamik signifikan dan menambah beban jantung pasien, terutama saat persalinan dan masa nifas awal v Untuk mendapatkan hasil persalinan yang sukses, pemahaman adaptasi hemodinamik serta survei faktor risiko pada ibu dan bayi, dan komplikasi selama kehamilan utamanya pasien dengan kelainan jantung merupakan hal sangat penting 40

v. Skrining penyakit jantung seawal mungkin bahkan diawali pra nikah akan mengurangi angka kesakitan dan kematian ibu hamil v Kolaborasi optimal dari ahli kandungan , ahli jantung , anestesi, bedah thoraks dan vaskular, neonatologis, dan ahli jantung pediatrik sangat diperlukan untuk mendapatkan hasil terbaik. 41

Matur nuwun