CORSO DI FORMAZIONE ASL NA 1 LA SICUREZZA

CORSO DI FORMAZIONE ASL NA 1 LA SICUREZZA IN SALA OPERATORIA E CHECKLIST Dr. Giuseppe Cafarella Dipartimento di Cardiochirurgia generale e Trapianti AORN dei Colli Ospedale Monaldi - Napoli

� � L’impatto sulla salute per un inadeguato trasferimento delle conoscenze, ha prodotto in Europa morti evitabili nei soggetti di età < 75 anni, pari a 577, 500 di cui oltre 50, 000 nel nostro paese (Studio Eurostat «Avoidable Deaths» 2013). L’inefficientamento nel 2015 ha prodotto uno spreco di risorse pari a 24, 700 miliardi di euro, nella maggioranza dei casi per comportamenti professionali inadeguati, compresi overdiagnosis ed overtreatment. «Fondazione Gimbe»

Medical error - the third leading cause of death in the US BMJ 2016; 353: i 2139

La sicurezza in Chirurgia rappresenta una priorità della Sanità pubblica mondiale in considerazione : - Della complessità intrinseca di tutte le procedure chirurgiche - Degli elevati carichi di lavoro e delle aumentate aspettative di guarigione - Delle condizioni acute dei pazienti - Della notevole quantità di informazioni richieste - Dell’urgenza con cui gli interventi spesso devono essere eseguiti - Dell’elevato livello tecnologico dei dispositivi - Della difficoltà di comunicazione all’ interno dell’equipe operatoria

- La Molteplicità di punti critici del processo che possono provocare gravi danni ai pazienti, ed assenza di tecnologia adeguata a contrastare in tempo reale i deficit di memoria o di attenzione o le carenze formative. - La necessità di coordinamento tra i professionisti , coinvolti con profili, tempi, ambienti e responsabilità diverse. - L’ assenza di tecnologia idonea a realizzare una pianificazione ed uniformità di percorso, proponibile su tutto il territorio nazionale. - L’ inadeguato controllo dei processi di comunicazione, spesso causa di incidenti perioperatori e di crisi della relazione di cura, spesso primum movens del contenzioso. - La difficoltà di misurazione dei near miss e degli eventi avversi (Rapporto SIMES), del “tempo di cura“ e della compliance del personale a politiche di gestione del rischio clinico, la cui misurazione diretta potrebbe attivare politiche migliorative.

«…la medicina è una scienza strana, una disciplina caotica, incerta, spesso stupefacente, fatta da uomini che per definizione sono fallibili…»

«…. Il volume e la complessità di ciò che sappiamo hanno oltrepassato le nostre capacità individuali di fornire i benefici di questo sapere in modo corretto sicuro ed affidabile. …La stessa conoscenza che ci ha salvato ci ha schiacciato sotto il suo peso. »

«…. la medicina si è spinta talmente oltre la complessità ordinaria, che evitare errori quotidiani sta diventando impossibile anche per la maggior parte dei nostri superspecialisti.

Il chirurgo dei nostri giorni, alle prese con la gestione di complesse situazioni strumentali, ambientali e organizzative. Charlie Chaplin, Tempi Moderni, 1936

…di conseguenza l’errore è inevitabile L’errore è l’ovvia conseguenza della dipendenza totale della governance dei processi sanitari dall’Uomo e delle difficoltà del Sistema Salute a tenere il passo di una Società sempre più proiettata verso l’automazione, la semplificazione e la condivisione del sapere , la digitalizzazione di processo.

Better data Although we cannot eliminate human error, we can better measure the problem to design safer systems mitigating its frequency, visibility and consequences. Makary M. A. et al. , BMJ 2016; 353: i 2139

Ad oggi le priorità sono Acquisire conoscenze e non technical skills v Lasciarsi supportare da strumenti cognitivi di documentata efficacia (Checklist) v Implementare la cultura della misurabilità individuale e di sistema v Governare le conoscenze

Acquisire le non-technical skills � «I dati epidemiologici dimostrano che la maggior parte degli errori in chirurgia sia dovuto essenzialmente a deficit delle abilità non tecniche, ovvero cognitive e di relazione. � In un’organizzazione complessa, il talento individuale non è mai sufficiente a garantire la sicurezza dei processi e gli standard qualitativi di risultato. � È l’intelligenza collettiva, prodotto dell’efficace interazione fra le diverse individualità, che può garantire la capacità di intercettare ed evitare potenziali errori gestendo efficacemente i rischi inevitabilmente occorrenti» .

Acquisire le non-technical skills � «L’implementazione delle abilità non tecniche è raggiunta attraverso le attività di simulazione, con individuazione e progettazione di scenari di crisi. Gli scenari di crisi servono ad abituare il team a rispondere all’inatteso, in maniera coordinata e secondo gli standard di sicurezza» .

Filmato

Discussione � Un’analisi ergonomica mette in evidenza i seguenti fattori: � 1. controllo della situazione: i Medici, tutti professionisti esperti, nella condizione di stress sono concentrati nei vani tentativi di intubare la paziente, ma perdono la visione di insieme del quadro, non percepiscono il trascorrere del tempo; � 2. percezione e cognizione: le procedure non sono concordi con le linee guida dell’emergenza.

lavoro di squadra: non è chiaro il ruolo di leader, conseguenti azioni scoordinate dal punto di vista decisionale (decision making) e cattiva comunicazione; � 4. cultura: Gli Infermieri si rendono conto della situazione, ma non rimarcano a sufficienza il loro parere per deferenza nei confronti dei Medici: la gerarchia professionale nel team vanifica la comunicazione, nonostante la gravità della situazione. � 3.

La checklist � Utilizzare strumenti cognitivi di documentata efficacia (Checklist), frequentemente snobbati e di cui non se ne percepisce l’utilità. � «I piloti, invece, fanno subito ricorso alle Checklist e reagiscono in questo modo per due motivi…» Gawande A. , Checklist

(2009; 360 (5) 491 9 ) “A Surgical Safety Checklist to Reduce Morbidity and Mortality in a Global Population” Alex B. Haynes et al toronto seattle londra amman new delhi manila ifakara auckland

(2009; 360 (5) 491 , 9 ) “A Surgical Safety Checklist to Reduce Morbidity and Mortality in a Global Population” Alex B. Haynes et al Ottobre 2007 -Sett 2008 3955 pazienti Studio prospettico su 3733 Tasso di mortalità 1, 5% passa a 0, 8% (p=0. 003) Tasso di complicanze maggiori da 11 passa al 7% (p<0. 001) a 7% Ridotte di 1/3 le complicanze postoperatorie (36%)

Implementare la cultura della misurabilità individuale e di sistema Misura ciò che è misurabile, rendi misurabile ciò che non lo è G. Galilei Non è gestibile ciò che non è misurabile C. Vincent

Governare le conoscenze Knowledge Generation Knowledge Management Knowledge Translation

Riassumendo: � Formarsi; � Potenziare, grazie all’allenamento, le capacità della mente a trasformare il sapere teorico in sapere pratico ed a semplificare; � Favorire la condivisione delle conoscenze e quindi lo sviluppo dell’intelligenza collettiva.

La Sanità del terzo millennio « tra sogno e realtà» SICURA DI QUALITA’ SOSTENIBILE SOCIALMENTE SOSTENIBILE ECONOMICAMENTE

«Proprio come avviene nelle aziende, nella carriera è importante avere una strategia, ma altrettanto fondamentale è saperla cambiare se non funziona» .

…di conseguenza l’errore è inevitabile L’errore è l’ovvia conseguenza della dipendenza totale della governance dei processi sanitari dall’Uomo e delle difficoltà del Sistema Salute a tenere il passo di una Società sempre più proiettata verso l’automazione, la semplificazione e la condivisione del sapere , la digitalizzazione di processo.

Sistema Online Guided Checklist (OGC) La computerizzazione della governance Ideatore ed autore Dott. Giuseppe Cafarella Realizzazione tecnica prototipale Ing. Gianluca Giaconia © 2012 copyright

Teoria della Conoscenza profonda (TPK) • • Systems Thinking Statistical Thinking Scientific Thinking Application of Technology

Componenti Sistema OGC � Una metodologia � Uno strumento operativo � Una piattaforma tecnologica

Una sequenza di algoritmi e tecnologia digitale per consentire la riproducibilità automatica di performance virtuose: : - Sicurezza appropriatezza qualità tracciabilità misurabilità sostenibilità

METODOLOGIA OGC Trasformare risorse intangibili in un bene tangibile O. G. C.

Pianificazione delle performance relative alla governance del percorso perioperatorio Piano di nursing Idoneità Appropriatezza PRESA IN CARICO Trasferimento Check-in Checklist ministeriale DIMISSIONE SALA OPERATORIA

«lo spartito»

Mappatura del rischio Eventi avversi Near miss Appropriatezza Nursing Idoneità 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 15 16 17 18 19 20 21 11 12 13 16 17 18 19 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 1 2 3 Checklist Accettazione Trasferimento 1 6 2 3 4 5 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25

Stimolare tutti i giorni un certo comportamento, educa verso quel comportamento

«Lavagna tattica» (automatica) -Misura algebrica dello stato di incertezza del sistema (non conformità di flusso o di performance individuali o di sistema, misura dei near miss. )

Studio osservazionale multicentrico: Pianificare Umanizzare Misurare: Una Smart Clinical Pathway per una Sanità giusta. (OGC)

L’innovazione radicale della governance dei processi (Sanità 4. 0), attraverso: 1) 2) 3) 4) Automatica acquisizione di conoscenze e soft skills Automatico monitoraggio e controllo della variabilità Automatica interconnessione dei sistemi in tempo reale Automatica analisi dei big data • Politica sanitaria • Politiche sociali Economia • Formazione/Informazione • Risk & Quality Management • Assicurativo • Medicina legale Breakthrough

Il domani si cambia oggi: sognare, collaborare, costruire……… Michela Murgia in Futuro Interiore, 2016