CORAO E DOENAS CARDIOVASCULARES 2 Maria Leonora Veras

CORAÇÃO E DOENÇAS CARDIOVASCULARES 2 Maria Leonora Veras de Mello Faculdade de Medicina Veterinária UNIFESO

Doença valvular crônica ou endocardiose

Doença valvular crônica ou endocardiose 17 a 40% da população canina 10% dos cães entre 5 e 8 anos de idade têm evidências clínicas da doença valvular crônica. Em cães entre 9 e 12 anos de idade esta evidência clínica aumenta para 25% e em cães com mais de 12 anos de idade a incidência aumenta para 35%.

Doença valvular crônica ou endocardiose ou degeneração mixomatosa • Importância �– Causa mais comum de ICC nos cães �– Valva mitral 60% �– Valva tricúspide 10% �– V. mitral e tricúspide 30% �– Valva aórtica e pulmonar rara

Epidemiologia da doença valvular em cães � Raças Poodle, Schnauzer miniatura, Daschund Teckel, Pinscher, Fox Terrier, Cocker Spaniel, Pomerania, Bichon Frise, Chihuahua, Boston Terrier e Cavalier King Charles Spaniels, SRD �Idade - prevalência e severidade ( animais maduros, mais de 7 anos) � Sexo - prevalência sopros e doença ♀≅ ♂ �Sinais de ICC ¨ progressão + rápida e severa nos ♂

Etiologia da doença valvular em cães � Desconhecida � Fator poligênico hereditário (King Charles Cavalier e Daschund) � Múltiplos fatores �Degeneração do colágeno e elastina � Estresse no folheto valvar (resposta à injúria)

Patologia da doença valvular em cães A degeneração valvar ocasiona distorção dos folhetos, com consequente regurgitação mitral que determina sobrecarga de volume e dilatação de átrio esquerdo, com consequente insuficiência cardíaca congestiva (ICC) esquerda, ou mesmo hipertensão pulmonar secundária e ICC direita nos casos mais graves.

Sinais Clínicos da doença valvular crônica em cães – desde assintomático até sintomático com sintomas graves – Intolerância à exercícios – Tosse – Taquipnéia , dispnéia ‐ ortopnéia ‐ angústia respiratória – Episódios de fraqueza ou síncope

Tratamento da doença degenerativa da valva mitral (DDVM) � Os principais objetivos da terapia medicamentosa são o controle dos sinais de insuficiência cardíaca congestiva � a melhora do débito cardíaco, a redução do volume regurgitante � a modulação da ativação neuro-hormonal excessiva. IECA vasodilatadores antitussígenos diuréticos terapias dietéticas

Tratamento da doença degenerativa da valva mitral (DDVM) Vasodilatadores frequentemente utilizados na Doença valvular crônica: : Inibidores da Enzima de Conversão de Angiotensina (ECA) n Benefícios: pressão capilar edema perfusão sanguínea melhora clínica prolonga vida n Efeitos Adversos: hipotensão hipoperfusão cerebral taxa de filtração glomerular em baixo fluxo sanguíneo renal Enalapril (Renitec ®, Eupressin®, etc): RENAL 0, 25 - 0, 5 mg/kg SID ou BID Benazepril(Lotensin®, Fortekor®, etc): RENAL E HEPATICA 0, 25 - 0, 5 mg/kg SID ou BID Captopril (Capoten®, etc): RENAL Efeitos colaterais. Novos: lisinopril e ramirpil com poucos efeitos colaterais Losartana –(? ) eo irbesartan 30 mg/kg/a cada 12 horas

Tratamento da doença degenerativa da valva mitral (DDVM) REDUTORES DA PRÉ-CARGA Diuréticos FAZER NOVA TABELA

SOS Vasodilatadores: Arterial -Hidralazina: �Ação direta promovendo redução da hipertensão e resistência vascular periférica �Promovem estimulação simpática e ativação do SRAA (associar a I. ECA). �Grande auxílio na terapêutica: átrios aneurismáticos, rutura de cordoalhas principais, ruptura atrial com conseqüente hemopericárdio. Venosos Nitroglicerina Nitroprussato de sódio Dinitrato de Isosssorbida

Prevalência das valvas cardíacas acometidas na endocardite valvar bacteriana canina �Endocardite em uma valva: 81, 9% �Endocardite em duas valvas: 18, 1% �Valva mitral: 83, 3% �Valva aórtica: 20, 8% �Valva tricúspide: 12, 5% �Valva pulmonar: 1, 4%

Endocardite valvar bacteriana canina � Prevalência em relação ao sexo, porte e idade“Endocardite valvar bacteriana canina afeta preferencialmente machos, de idade avançada e de porte grande ou gigante” � Principais bactérias cultivadas : Streptococcus spp. Staphylococcus aureus; Escherichia coli; Pseudomonas aeruginosa; Pasteurella multocida; Erysipelothrix rhusiopathiae; E. tonsillar; Corynebacterium spp. ; Bartonella vinsonii.

Cardiomiopatia dilatada- comum na raça Boxer e em cães de grande porte � Suporte Inotrópico positivo(disfunção sistólicaaumentam a força potencial da sístole): CARDIOMIOPATIA DILATADA:

Cardiomiopatia dilatada� A cardiomiopatia dilatada é uma afecção miocárdica idiopática, genética ou familiar, caracterizada por dilatação do ventrículo esquerdo ou biventricular, contratilidade reduzida do miocárdio e anormalidades histólogicas dentro do ventrículo. � A cardiomiopatia dilatada ocorre quando o músculo cardíaco está fino, enfraquecido, e não se contrai corretamente. Ela afeta comumente os cães grandes ou gigantes, mas também pode ser encontrada nos menores, como cocker spaniels (responsivo à lcarnitina e taurina).

Cardiomiopatia dilatada�a deficiência de taurina pode ser observada em gatos que se alimentam da dieta caseira ou ração para cães, mas na maioria dos casos de cardiomiopatia dilatada é idiopática ou consequência de miocardites ( p/transmigração bacteriana).

DIGITÁLICOS- utilizados na cardiomiopatia dilatada � Benefícios �Inotrópico ( + ) - bomba Na+ K+ ATPase(adenosinotrifosfatase) �Efeito baroreceptor (nos pontos de transmissão da descarga elétrica cardíaca) �Efeito diurético �Efeito antiarrítmico n Efeitos adversos: Intoxicação digitálica ¨ sinais gastrointestinais ¨ intoxicação miocárdica ¨ Intoxicação digitálica : Lidocaína 2‐ 4 mg/kg IV (1‐ 2 minutos) e depois 30‐ 100µg/kg/min Fenitoina 10 mg/kg (2 mg/kg a cada 3‐ 5 minutos)

DIGITÁLICOS �DIGOXINA: �CÃO: �Pequeno porte: 0, 0055 mg - 0, 01 mg/kg BID, VO �Grande porte: 0, 22 mg/M 2 BID, VO �GATO: � 2 - 4 kg: 1/4 de 0, 125 mg a cada 48 horas � 4, 1 - 6 kg: 1/4 de 0, 125 mg a cada 24 -48 horas �> 6 kg: 1/4 de 0, 125 mg a cada 12 horas

DIGITÁLICOS �DIGOXINA: �Posso usar como monoterapia? �DVC: nunca, só poderá ser utilizada caso haja extrema necessidade em associação a outras drogas. �CMD secundária: somente em associação a correção da causa. �CMH: nunca nem para correção de Fibrilação atrial.

Pimobendan �Excelente inotrópico positivo �Aumenta a sensibilidade das miofibrilas ao cálcio. �Utilizado em casos mais avançados, em associação com outras drogas (sempre associado a IECA)

Pimobendan � Pimobendan é um inodilatador utilizado no tratamento da insuficiência cardíaca congestiva (ICC) resultante de degeneração mixomatosa da válvula mitral (DMVM = endocardiose) ou com cardiomiopatia dilatada (CMD) em cães. � Pimobendan aumenta a contratilidade ventricular e reduz a pré-carga e pós-carga em pacientes com insuficiência cardíaca avançada. DOSE USUAL � Cães: 0, 25 -0, 3 MG/KG A CADA 12 HORAS/VO

Pimobendam � CONTRA-INDICAÇÕES Pimobendan não deve ser utilizado em casos de cardiomiopatias hipertróficas ou condições clínicas onde não é possível um aumento da potência cardíaca por razões funcionais ou anatômicas (como por exemplo, estenose aórtica). Como o Pimobendan é metabolizado no fígado, não deve ser utilizado em cães com insuficiência hepática grave. � PRECAUÇÕES Em animais diabéticos, os níveis de glicose sanguínea devem ser rigorosamente monitorados. A absorção do medicamento é modificada quando o mesmo é administrado com o alimento. Para uma maior eficácia, recomenda-se administrar o medicamento de estomago vazio ou uma hora antes do alimento.

EMERGÊNCIA!!!! Só se usa em animais internados �Dopamina: �Manejo a curto prazo da disfunção sistólica grave �Cão: 2, 0 a 10 ug/kg/min �Gato: 2 a 10 ug/kg/min �Dobutamina: �Menos arritmogênico �Cão: 2, 5 a 20 ug/kg/min �Gato: 1 a 5 ug/kg/min

CARDIOMIOPATIA HIPERTRÓFICA (CMH): � Redução do Inotropismo (disfunção diastólica é preciso diminuir a força de contração pois o volume interno dos ventrículos está diminuído)

CARDIOMIOPATIA HIPERTRÓFICA (CMH): �A cardiomiopatia hipertrófica (CMH) é a desordem cardíaca mais comum em gatos, caracterizada por disfunção diastólica e insuficiência cardíaca congestiva. Episódios de tromboembolismo (principalmente artéria ilíaca causando paraplegia súbita) são descritos frequentemente, podendo em alguns casos envolver o miocárdio e resultar em infarto e comprometimento hemodinâmico cardíaco. �(Clopidogrel e ac. Salicílico(a cada 48 hs com cautela) para evitar tromboembolismo)

CARDIOMIOPATIA HIPERTRÓFICA (CMH): �Caracteriza-se pelo comprometimento do relaxamento ventricular e pela hipertrofia concêntrica do ventriculo esquerdo, responsável pela disfunção diastólica, que leva ao aparecimento de alterações da pressão de enchimento ventricular com dilatação do átrio esquerdo, culminando com o desenvolvimento de insuficiência cardíaca congestiva.

Tratamento da Cardiomiopatia hipertrófica n n Bloqueadores do canais de cálcio Benefícios: Inotrópico ( - ) - Canais lentos de Cálcio ¨ Efeito antiarrítmico (redução da FC, Proteção do ventrículo em casos de FA) ¨ Efeito Vasodilatador (redução da pós-carga) ¨ Melhora a Perfusão Coronariana ¨ n Efeitos Adversos: BAV 2º e 3º grau (bloqueio atrio ventricular) ¨ Hipotensão ¨

Tratamento da Cardiomiopatia hipertrófica BLOQUEADORES DOS CANAIS DE CALCIO Os bloqueadores dos canais de cálcio produzem efeito hemodinâmico resultante da combinação dos efeitos vasodilatadores com a depressão do inotropismo, cronotropismo e dromotropismo cardíaco. . n Diltiazen- Cão: 0, 5 - 1, 5 mg/kg TID/ PO § Gato: 1, 5 - 2, 5 mg/kg TID/ PO Besilato de amlodipina – Amiodarona 0, 05 a 0, 2 mg/kg SID ou BID –cão 10 -15 mg/kg bid por 1 semana, 5 -7, 5 mg/kg bid por 2 semanas e dose de manutenção de 7, 5 mg/kg SID Verapamil – muitos efeitos adversos

Tratamento da Cardiomiopatia hipertrófica ß - Bloqueadores n Benefícios: redução da FC, PA, contratilidade do miocárdio e consumo de O 2 ¨ Aumento do tempo de perfusão diastólica, redistribuição do fluxo nas áreas isquêmicas ¨ Não seletivos = ß 1 e ß 2 (propensão á broncoespasmos) ¨ Cardioseletivos = ß 1 e pouca atividade em ß 2 (dose dependente). ¨ n Efeitos Adversos: ¨ ¨ ¨ Hipotensão, bradicardia, distúrbios de condução, fraqueza, broncoespasmos, diarréia.

ß - Bloqueadores �Cardioseletivos: �Atenolol: o Cão: 0, 25 -1. 0 mg/kg SID - BID / PO o ******Gato: 6, 25 - 12, 5 mg/gato SID / PO �Não Seletivos: �Propranolol: o Cão: 0, 2 - 1, 0 mg/kg TID /PO o Gato: 2, 5 - 10 mg BID - TID /PO OBS: Também o Caverdilol, é não seletivo, mas também tem ação não oxidativa, removendo radicais livres do sangue. (VER TRABALHO SOBRE SEU USO NA CARDIOMIOPATIA DILATADA EM CÃES)

Tratamento da Cardiomiopatia hipertrófica e ICC por outras causas �Alfa bloqueadores- quando os demais não funcionam Prazosina – atua como vasodilatador na hipertensão refratária em humnaso. E preciso ter cuidado pelo efeito colateral de hipotensão. 1 mg/15 kg a cada 12 horas VO

Congestão e Edema Pulmonar:

O quê seu paciente precisa? � Redução dos fenômenos congestivos (congestão e edema) �Congestão de órgãos abdominais e ascite:

Diuréticos n Benefícios: volume sanguíneo ¨ pressão diastólica intraventricular ¨ pressão capilares pulmonares ¨ pré-carga ¨ n Efeitos Adversos: Distúrbio eletrolítico: Hiper ou Hipokalemia, Hiponatremia, Hipomagnesemia ¨ Desidratação ¨ n n ¨ Subclínica Azotemia pré-renal Gatos + sensíveis que cães

Diurético de Alça n n n FUROSEMIDA (Lasix ®, Zalix®, Neosemid®, etc) Porção ascendente da Alça de Henle Inibe reab de sódio, potássio e cloreto Excreta 15 a 25% de sódio do filtrado resistência vascular renal Venodilatação § Cão: 2 - 4 mg/kg SID - TID PO, IM, IV § Gato: 1 - 2 mg/kg SID - BID ou a cada 48 h/ PO, IM, IV.

Diurético de Alça n EXCELENTE AÇÃO DIURÉTICA ATÉ QUE. . . . REFRATARIEDADE !!!!!! O QUE ACONTECEU? A FUROSEMIDA NÃO TEM MAIS EFEITO ? Isto se deve a hipertrofia do nefron distal. .

BLOQUEIO SEQUENCIAL DO NEFRON n ASSOCIAR DIURÉTICOS QUE ATUEM EM OUTRAS PORÇÕES ¨POUPADORES ¨TIAZÍDICOS DE POTÁSSIO

Diuréticos Tiazídicos �Clorotiazida e Hidroclorotiazida �Túbulo contorcido distal - sódio/cloreto �Espolia potássio �Leve a moderado volume urinário � 1/3 da excreção dos diuréticos de alça �Ineficaz em baixo fluxo sanguíneo renal o Cão: 2 - 4 mg/kg BID/ PO o. Gato: 1 - 2 mg/kg BID/ PO

Diurético Poupador de Potássio � ESPIRONOLACTONA (Aldactone ®) � Túbulo Distal e Duto Coletor � Compete c/ Aldosterona � Importante adjuvante na ascite o 1 - 2 mg/kg BID - PO. Inibidores da Anidrase carbônica- ( acetazolamida) mas no uso do glaucoma

EDEMA PULMONAR METILXANTINAS: BRONCODILATADORES: �PROMOVE REDUÇÃO DO ESFORÇO RESPIRATÓRIO �PROMOVE A REDUÇÃO DA CONGESTÃO PULMONAR �POUCO, MAS, IMPORTANTE EFEITO DIURÉTICO E INOTRÓPICO POSITIVO �Aminofilina 10 mg/kg – IV/IM/SC ou oral 6 -8 hs �Teofilina OBS: ADMINISTRAÇÃO IV = ARRITMIAS VENTRICULARES

TEOFILINA � Teofilina- não usar com sildenafil, pentoxifilina ou pimobendan. Porém é o mais utilizado inicialmente que são outros inibidores da fosfodiesterase. � Cães- teofilina liberação rápida-9 mg/kg cada 6 -8 hs VO teofilina liberação lenta 10 mg/kg BID VO Gatos – teofilina de liberação imediata- 4 mg/kg cada 812 hs VO teofilina de ação prolongada- 25 mg/kg /cada 24 hs se for comp. E 20 mg/kg cada 24 hs se for capsulas. Se for uso em longo prazo administrar a cada 48 hs

Sildenafil A hipertensão pulmonar (PH) é definida como uma elevação anormal e persistente da pressão arterial pulmonar Diversos sinais clínicos podem estar presentes em pacientes com HP, como taquipnéia, estresse respiratório, sincope e insuficiência cardíaca congestiva (ICC)direita O sildenafil é o fármaco mais popular e mais utilizado na rotina da clínica médica para o controle da HP em pequenos animais. Possui efeito inibidor da fofosdiesterase tipo 5 que resulta em aumento das concentrações de guanosina monofosfato cíclica (GMPc) e desta forma, promove uma vasodilatação mediada pelo oxido nítrico. 0, 5 a 3, 0 mg/kg uma, duas ou até três vezes ao dia

Tratamento nas arritmias • • Anestésicos locais (Lidocaína) – ligam-se aos canais de Na nas células musculares cardíacas e evitam suas aberturas. Isto contrabalança a formação do potencial de ação. Seu efeito cardíaco não é resultado de seu efeito anestésico. Bloqueadores dos canais de Ca (Verapamil, Diltiazem, Nifedipina) – evita a abertura dos canais de Ca. Isto diminui a entrada de Ca nas células musculares cardíacas. Tem efeito forte no potencial de ação do nódos SA e AV. Glicosídeos cardíacos (digitálicos – Digoxina) – inibem a bomba de Na-K na membrana celular. Com isso ocorre um aumento da refrataridade da célula. Isto tende a frear os marcapassos ectópicos. Ocorre também aumento das atividades dos nervos parassimpáticos cardíacos, o que diminui a freqüência cardíaca, freia o marcapasso ectópico atrial, diminui a velocidade de condução através do nódo AV. Outra atividade da droga é permitir a entrada mais do que o normal de Ca para dentro das células cardíacas. Este efeito aumenta a força da contração cardíaca – Inotrópico Positivo. Antagonistas B-adrenérgicos (Propranolol) – ligam-se a receptores B-adrenérgicos nas células cardíacas evitando assim a ativação de receptores pela noradrenalina dos nervos simpáticos. Este efeito evita que um potencial de ação extra seja formado ou possa ser propagado.

O quê seu paciente precisa? �Alívio da angústia respiratória : �Certifique-se que se trata de angústia respiratória devido a edema pulmonar ou efusão e não outra causa (asma, bronquite ou pneumonia) �EDEMA PULMONAR: �DIURÉTICOS EM ALTAS DOSES POR VIA PARENTERAL �MANUTENÇÃO DE ACESSO VENOSO �OPIÓIDES �EM CASOS GRAVES = ENTUBAÇÃO E SUCÇÃO DO EXCESSO DE LÍQUIDO �OXIGENOTERAPIA (MASCARA, GAIOLA, TUBO ENDOTRAQUEAL) �EFUSÃO PLEURAL

EMERGÊNCIA!!!! EDEMA PULMONAR AGUDO !!! CASOS EMERGENCIAIS NECESSITAM DE AÇÃO IMEDIATA

OP’S ! É EMERGÊNCIA!!!! �Altas doses de diuréticos (IV) �Venosos (emergencial): não funcionou !!!1 �Nitroglicerina- 0, 1 polegada diretamente sobre pele tricotomizada �Nitroprussiato de sódio �Dinitrato de Isossorbida-0, 22 -1 mg/kg cada 8 -12 hs CUIDADO COM HIPOTENSÃO �Arteriais (emergencial): �Hidralazina - 0, 5 mg/kg, BID

Quando sabemos que a terapêutica foi efetiva? �Assintomático: mantém-se dessa forma por muitos anos �Leve: redução da intensidade dos sinais presentes e manutenção do quadro estável por longos períodos �Moderada: redução considerável dos sinais e manutenção do quadro estável por períodos de no mínimo 3 meses. �Grave: redução dos sinais e melhora da qualidade de vida do animal com o mínimo de drogas.

Suplementação dietética Taurina cães e gatos 250 mg/gato BID 500‐ 1000 mg BID L- carnitina Boxers(MCD) 1‐ 3 g BIDou TID 2‐ 4 meses

Dirofilaria immitis