CAT devant une insuffisance rnale Dr N Khanfri

CAT devant une insuffisance rénale Dr N. Khanfri Service d’hémodialyse Hopital civil Tetouan

QUESTIONS? 1. insuffisance rénale: Oui? Non? 2. Insuffisance rénale aiguë ou chronique? 3. Si IRC: CAT 4. Si IRA: Prérénale/postrénale/rénale ? 5. Si l’insuffisances est d’origine rénale: • glomérulaire ? • tubulo-interstitielle ? • vasculaire ?

Insuffisance rénale: Oui? Non?

Cas clinique 1 • Monsieur Y. 75 ans, 55 Kg, • HTA de longue date, traité par RENITEC 20 mg et LASILIX 20 mg depuis au moins 10 ans. • Bilan: créat: 12 mg/l (N: 7 -15 mg/l) urée: 1 g/l

1 er message La créatininémie: Mauvais marqueur de la fonction rénale!!!

Estimation du DFG ■ Formule de Cockcroft : ■Formule de Schwartz pour l’enfant K X Taille(cm)/ Créatininémie (mg/l) x 8, 84 Cl Cr =( 140 – âge années) x poids Kg K=29 à 62 selon l’âge et le sexe 7, 2 X Créatininémie(mg/l) 0, 85 pour la femme ■ Formule de Levey : « MDRD » (Modification of Diet in Renal Disease) Cl Cr: 186 x (Créatinine plasmatique) – 1, 154 x (Age) – 0, 203 x K K=0, 742 pour la femme K=1, 212 pour le noir ■ Formule de CKD-EPI Cockcroft DW, Gault MH. Nephron 1976; 16: 31 -41. Levey A. S. & al. Ann Intern Med 2006; 145(4): 247– 54. Levey A. S. & al. Ann Intern Med. 2009 May 5; 150(9): 604– 612.

2éme message Urée: Pas d’intéret pour le diagnostic de l’IR!!!

Insuffisance rénale: Aigue? Chronique?

Cas clinique 2 Monsieur X, 60 ans. Asthénie. (Poids: 65 Kg) Examen: TA 185/105 mm. Hg, Tachycardie à 110/mn. œdèmes discrets des MI prenant le godet. Bilan biologique : *Créatinine : 25 mg/l *Urée : 1, 2 g/l. *Na : 137 mmol/l *K: 4, 9 mmol/l *Ca: 76 mg/l *Phos: 45 mg/l *Reserve alcaline : 20 mmol/l *Hb: 8, 2 g/dl normochrome normocytaire, *Plaquettes 185000/mm 3, *GB 5000/mm 3 *Protéinurie: 1, 23 g/l.

Arguments : IRC ATCD néphrologiques Anciens dosages de créatinine Diabète , HTA…. . Anémie normochrome normocytaire arégénérative • Hypocalcémie, hyperphosphorémie • Taille des reins < 10 cm à l’écho • •

Exceptions pour IRA! • IRA avec anémie: Hgie; SHU • IRA avec hypocalcémie: syndrome de lyse ; rhabdomyolyse; pancréatite aigue.

Exceptions pour IRC! • IRC sans hypocalcémie: sarcoïdose, myélome • IRC à taille de reins conservée: - Diabète - Amylose - Sarcoïdose - Polykystose

Cas clinique 2 Échographie: Reins de petite taille Insuffisance rénale chronique

CAT devant une IRC

1 - Stadifier IRC Lésions 1 2 Lésions rénales 4 3 IRC modérée IRC débutante 90 Perte rénale DFG 60 5 IRC sévère 30 IRC terminale 15 0 Débit de filtration glomérulaire (ml/min/1, 73 m 2) National Kidney Foundation. Am J Kidney Dis 2002; 39(2 Suppl 1): S 1–S 266

2 -Chercher une étiologie et la traiter++++: Traitement d’une uropathie; contrôle d’une HTA; contrôle du diabète……

3 - Ralentir l’évolution (Ne pas être nocif!!!) 4 - Correction des troubles associés 5 - Prévention du risque cardio-vasculaire 6 - Préparation du malade

Les « règles d’or » du traitement néphroprotecteur Contrôler l’hypertension artérielle (IEC, ARA 2) < 130/80 mm Hg < 125/75 mm Hg si protéinurie > 1 g/jour Réduire la protéinurie (IEC, ARA 2) - Rapport Albuminurie/Creatinurie < 30 mg/g - Protéinurie < 0, 5 g/24 h ou rapport proteinurie/créatinurie < 0. 5 mg/g

Stratégie thérapeutique d’après les recommandations HAS 2004

Les « règles d’or » du traitement néphroprotecteur • Adapter le régime: Protéines : environ 1 g/kg/jour (avec un apport calorique suffisant ) • Corriger tout facteur d’aggravation aigu: Déshydratation; Obstacle des voies urinaires; Traitement d’une infection urinaire… • Eviter les Médicaments/Produits néphrotoxiques++++ • Adapter la posologie des médicaments au niveau de la fonction rénale+++++

Prévention du risque cardiovasculaire - Traiter la Dyslipidémie, le Diabète et l’Hyperuricémie Hb. A 1 c < 7% LDL cholestérol < (1 g/L): Diététique; Statine - Contrôler le poids (IMC < 25 kg/m 2) - Arrêter le tabac - Favoriser l’exercice physique

Correction des troubles métaboliques associés • Corriger l’anémie: Fer par VO; Erythropoetine • Troubles hydroélectriques: -Hyperkaliémie: si kalièmie > 5, 5 mmol/l ( Diététique; kayexalate 1 - 2 cam /j) -Acidose: Bic 23 et 27 mmol/l ( si < 23 mmol/l: carbonate de calcium, bicarbonate de sodium 2 -4 g/j en l’absence de surcharge sodée) -Hyponatrémie de dilution (œdèmes): diurétique • Troubles phospho-calciques: - Calcémie: carbonate de calcium - Phosphorémie: Si hyperphosphorémie > 47 mg/l: Diététique (8001000 mg/j), carbonate de calcium lors des repas. • Albuminémie: objectif ≥ 38 g/l

Préparation du malade • Préserver le capital veineux++++: éviter la ponction des veines du bras et de l’avant bras. Ponctionnez les veines du dos de la main. • Vaccination de l ’hépatite B • Confection de l’abord vasculaire • Préparation psychologique

Cas clinique 2 Monsieur X, 60 ans. Asthénie. (Poids: 65 Kg) Examen: TA 185/105 mm. Hg, Tachycardie à 110/mn. œdèmes discrets des MI prenant le godet. Bilan biologique : *Créatinine : 25 mg/l *Urée : 1, 2 g/l. *Na : 137 mmol/l *K: 4, 9 mmol/l *Ca: 76 mg/l *Phos: 45 mg/l *Reserve alcaline : 20 mmol/l *Hb: 8, 2 g/dl normochrome normocytaire, *Plaquettes 185000/mm 3, *GB 5000/mm 3 *Protéinurie: 1, 23 g/l.

Cas clinique 2 M. X a été hospitalisé 6 mois après pour décompensation respiratoire avec suspicion de pneumopathie basale gauche. Un traitement par Augmentin 2 g par jour est débuté. Le lendemain, un syndrome diarrhéique sévère débute et persiste pendant plusieurs jours malgré le traitement symptomatique.

Cas clinique 2 • Examen: Pli de déshydratation; TA: 100/50 mm. Hg; Diurèse non chiffrée • Bilan: Créatininémie: 80 mg/l; Urée: 3, 2 g/l Kaliémie: 4, 5 meq/l

Cas clinique 2 - Arrêt des IEC et du diurétique - Arrêt de l'Augmentin, remplacé par un macrolide. - Perfusion de sérum physiologique 0. 9%

Cas clinique 2 • Monsieur X 2 ans après a présenté une masse abdominale. • Une TDM abdominale avec injection de produit de contast a été réalisée. • 10 jours plus tard il s’est présenté aux urgences avec AEG, vomissements, dyspnée, TA: 200/100 mmhg, râles crépitants aux nv des bases pulmonaires. • Bilan fait en urgence: Urée: 3 g/l; Créatininémie: 100 mg/l; Hb: 9 g/dl; GB: normaux; Plaq: 145000 elts/mm 3

Cas clinique 2 • A quoi vous pensez? • Quel examens complémentaires à faire en urgence?

Indications d’épuration éxtra-rénale en urgence • OAP réfractaire aux diurétiques • Hyperkaliémie: -Pc vital si K> 7 meq/l -Signes électriques à l’ECG QQ soit la valeur de la Kaliémie • Acidose métabolique sévère

Indication d’épuration rénale En urgence • Péricardite • Hypertension accélérée résistante aux Anti. HTA. • Encéphalopathie ou neuropathie urémiques progressives (confusion, astérixis, myoclonies, convulsions) • Syndrome hémorragique menaçant et lié à l'urémie • Nausées et vomissements persistants et responsables de dénutrition • Créatinine plasmatique > 1000 µmol/l et / ou urée sanguine > 40 mmol/l

Cas clinique 2 • Monsieur X 2 ans après a présenté une masse abdominale. • Une TDM abdominale avec injection de produit de contast a été réalisée. • 10 jours plus tard il s’est présenté aux urgences avec AEG, vomissements, dyspnée, TA: 200/100 mmhg, râles crépitants aux nv des bases pulmonaires. • Bilan fait en urgence: Urée: 3 g/l; Créatininémie: 100 mg/l; Hb: 9 g/dl; GB: normaux; Plaq: 145000 elts/mm 3

Ttt de l’hyperkaliémie • Traitement symptomatique de l’hyperkaliémie: – Gluconate de Ca: 1 amp (10 ml) en IVL: CI si digitaliques. – Bicarbonates 14‰ 500 ml sur 4 h - 500 cc de SG 30% + 30 ui d’insuline en 30 mn - B 2 mimétique (SALBUTAMOL) 5 mg en nébulisation. En attendant l’hémodialyse!!!

Quelles précautions prenez vous avant de réaliser l'examen? • Arrêt des diurétiques quelques jours avant l'examen (3 jours). • Bonne hydratation avant, pendant et après l'examen et cela sous surveillance médicale: perfusion de 500 ml de sérum physiologique 0. 9% sur 6 h avant l'examen et 500 ml sur 6 h après.

Je vous remercie pour votre attention

Diagnostic étiologique 1 -Origine glomérulaire • Clinique : HTA, Oedèmes, ATCD de protéinurie, d’hématurie • Paraclinique : - Protéinurie abondante - Protéinurie associée à une hématurie et/ou cylindres hématiques - Atrophie rénale symétrique, contours réguliers • Causes: Diabète; Lupus; Amylose; Glomérulopathie….

Diagnostic étiologique 2 -Origine tubulo-interstitielle chronique • Clinique : - HTA absente ou modérée et tardive - ATCD d’infections urinaires récidivantes, uropathie, Goutte, maladie métabolique • Paraclinique : - Protéinurie < 1. 5 g/j -Leucocyturie sans germes Cylindres leucocytaires -Atrophie rénale asymétrique, contours bosselés (Srt PNC)

Diagnostic étiologique 3 - Origine vasculaire Clinique : HTA ancienne, souffle vasculaire, signes cutanés de vascularite…. . Facteurs de risque cardiovasculaire Paraclinique : - Protéinurie nulle à faible - Reins de taille symétrique (sauf sténose de l’artére rénale = petit rein du côté de la sténose)

Les « règles d’or » du traitement néphroprotecteur et prévention du risque cardio-vasculaire Contrôler l’hypertension artérielle (IEC, ARA 2) < 130/80 mm Hg < 125/75 mm Hg si protéinurie > 1 g/jour Réduire la protéinurie (IEC, ARA 2) Rapport Albuminurie/Creatinurie < 30 mg/g (3 mg/mmol créatinine) Protéinurie < 0, 5 g/24 h ou rapport proteinurie/créatinurie < 0. 5 mg/g Adapter le régime Protéines : environ 1 g/kg/jour (avec un apport calorique suffisant (30 à 35 kcal/kg/jour)) Sel : < 6 g/jour Corriger l’anémie: objectif: Fer VO; Erythropoïétine. Traiter la Dyslipidémie, le Diabète et l’Hyperuricémie Hb. A 1 c < 7% LDL cholestérol <2, 5 mmol/l (1 g/L): Diététique; Statine Contrôler le poids (IMC < 25 kg/m 2) Arrêter le tabac Favoriser l’exercice physique Eviter les Médicaments/Produits néphrotoxiques Corriger tout facteur d’aggravation aigu: Déshydratation; Obstacle des voies urinaires; Traitement d’une infection urinaire… Adapter la posologie des médicaments au niveau de la fonction rénale.

Indication d’épuration rénale • clairance de la créatinine –< 10 ml/min/1, 73 m 2 –< 15 ml/min/1, 73 m 2 • sujet âgé > 80 ans • diabétique • insuffisant cardiaque • retour de transplantation rénale

1 2 Lésions rénales IRC modérée IRC débutante Avec Lésions rénales DFG normal ou avec 5 4 3 IRC sévère IRC terminale légère DFG 90 60 30 15 0 Débit de filtration glomérulaire (ml/min/1, 73 m 2) National Kidney Foundation. Am J Kidney Dis 2002; 39(2 Suppl 1): S 1–S 266