Caso clinico Paciente de 2 meses RNT PAEG

Caso clinico

� Paciente de 2 meses, RNT, PAEG, eutrófico con inmunizaciones completas. Se alimenta con pecho materno. � No � Sin requirió internación en neonatología. antecedentes clínicos, quirúrgicos, alérgicos ni traumatológicos de relevancia.

� Ingresó el 20/06/15 por dificultad respiratoria, tos productiva de 4 días de evolución. En guardia se constata Tº de 38, 5 ºC, se lo planteó como SDR- BQL y quedó con tto para obstructivo, se solicita HMG, PCR y VSNF � Se recibe laboratorio: Hto 31%, GB 25. 500 F: 74/14/10 y PCR: � Se re-planteó 77 SDR- Neumonía � Se solicitó HMC x 2, VSNF (posteriormente fue negativo) y Rx de tórax: refuerzo paracardíaco derecho � Tratamiento: ampicilina + claritromicina

22/06/15 el paciente presentó desmejoría con tiraje generalizado, FR: 70 rpm, rales subcrepitantes bilaterales y marcada hipoventilación en campo medio y base derecha, por lo que se indicó: � dosis de carga con salbutamol e hidrocortisona durante 2 hs, � penicilina 200. 000 UI/kg/d cada 6 hs y claritromicina a 15 mg/kg/d cada 12 hs, � Rx de tórax � quedó a control por guardia. En guardia se recibió Rx de tórax, se interpretó opacidad paracardíaca derecha compatible con atelectasia y se indicó kinesioterapia.

23/06/15 paciente en mal estado general, con cianosis, FR mayor a 70, abolición del murmullo vesicular en pulmón derecho y rales subcrepitantes en pulmón izquierdo. Se reinterpretó el cuadro como neumotórax y se interconsultó con cirugía. Luego de evaluación por cirujano, pasó a quirófano para colocación de tubo de drenaje pleural, tras lo cual pasó a SIP. Rx de tórax de control: se observó expansión pulmonar en vértice y campo medio derecho, con persistencia de imagen aérea en base derecha, y la localización del tubo en pulmón derecho. Se reevaluó al paciente quien presentó mejoría de su función respiratoria, FR 48 rpm, mayor entrada de aire en pulmón derecho y rales subcrepitantes en pulmón izquierdo. Saturaba con máscara con reservorio 96%. Quedó a control por guardia

El 24/06/15 el paciente permaneció estable, con buena mecánica ventilatoria, FR 48 rpm, murmullo vesicular disminuido en base derecha y rales subcrepitantes bilaterales. Saturaba con máscara con reservorio 98%. � Tubo de drenaje pleural : burbujeando y oscilando, con escaso débito purulento. � Se recibió informe de laboratorio de hemocultivo positivo 1/2 para SAMR de la comunidad. � Se replanteó al paciente como NEUMOTÓRAX DERECHO, NEUMONÍA POR SAMR. � Se rotó antibiótico a ceftriaxona a 80 mg/kg/d cada 12 hs y trimetoprima sulfametoxasol a 50 mg/kg/d cada 12 hs � Se solicitó hemograma, PCR y hemocultivo de control(-)

25/06/15 el paciente presentó marcada desmejoría, hipoactivo, con tiraje universal, palidez generalizada, cianosis peribucal y quejido. FR 68 rpm, abolición del murmullo vesicular en pulmón derecho, rales subcrepitantes en pulmón izquierdo. Saturaba con Fi. O 2 0, 21 menos de 86% y con máscara con reservorio 98%. � El tubo de drenaje pleural no oscilaba ni burbujeaba. Se interpretó como recidiva de neumotórax derecho con tubo de drenaje pleural obstruido y se solicitó interconsulta con cirugía. � El paciente pasó en forma urgente a quirófano donde se recolocó el tubo de drenaje pleural y posteriormente pasó a SIP. � Se reevaluó al paciente, se lo encontraba hipoactivo, con tiraje sub e intercostal, FR 50 rpm, mejor entrada de aire en pulmón derecho, rales subcrepitantes bilaterales, saturación de oxígeno con máscara con reservorio de 96%.

� El tubo de drenaje pleural se encontraba oscilando y burbujeando. � � Se recibió analítica Hto 29%, glóbulos blancos 25. 300, fórmula 1/70/0/0/18/11, PCR 109, en aumento. Rx de tórax de control � TGR � En conjunto con infectología, se decidió continuar con trimetoprima sulfametoxasol y agregar clindamicina 12 mg/kg/d cada 12 hs. � Quedó a control por guardia.

26/06/15 el paciente se encontraba estable, FR 52 rpm, saturación con máscara con reservorio 98%. Se palpaba enfisema subcutáneo en hemitórax derecho. Rx de tórax el pulmón derecho expandido, múltiples imágenes quísticas , hiperclaridad en base derecha y tractos fibrosos homolaterales. laboratorio: Hto 38%, Hb 12, 8 mg%, glóbulos blancos 29. 570/mm 3, fórmula 1/2/2/71/0/0/15/9, plaquetas 438. 000/mm 3, PCR 62, en descenso, con glucemia, ionograma, hepatograma y función renal normales. Estado ácido-base: ph 7, 38, p. CO 2 16, 8, HCO 3 14, 1. Presentaba acidosis metabólica con alcalosis respiratoria asociada, con GAP aumentado normoclorémica compensada. Evaluado por neumonología quien sugirió continuar con tratamiento médico y controlarlo en 2 semanas. Quedó a control por guardia.

� 27/06 – 05/07 el paciente se encontraba estable, sin cambios en su función respiratoria, continuaba con alimentación por SNG, recibiendo oxígeno por máscara con reservorio. Presentaba leve enfisema subcutáneo en hemitórax derecho. � Por persistencia de burbujeo en la trampa de agua del drenaje se sospechó fístula broncopleural, por lo que se interconsultó con cirugía y neumonología, en conjunto se decidió continuar con el drenaje para dar posibildad de cierre espontaneo de la misma � 06/07 el paciente continua estable, se realizaron estudios para búsqueda de focos profundos: FO, y ecografía abdominal , normales, y ecocardiograma que informa ductus pequeño sin repercusión, se administra oxígeno por cánula nasal a 1 -2 l/min

07/07 el paciente continúa estable, sin cambios. � Se le realizó Rx de tórax control donde se observaba imagen hiperclara en base derecha, mejorada respecto a Rx previas. � Se le solicitó HMG y PCR control � 10/07 presentaba mejoría de su dificultad respiratoria, leve tiraje subcostal, FR: 48 y sat O 2 AA: 96%, por lo que se retira administración de O 2

11/07 – pierde tubo de drenaje pleural, al control presenta FC : 160, FR : 48, aumento de su dificultad respiratoria, MV disminuido en base derecha, pero audible, sat O 2 AA: 87% y con 2 l/min 97%. Se interconsulta a cirugía quienes solicitan 2 Rx de control que resultan sin cambios a rx previas, con hiperclaridad en seno costodiafragmático derecho, e infiltrado paracardáco derecho. 12/07 – 14/07 el paciente ha permanecido estable, compensado cardiorrespiratoriamente. Se ha agregado a su cuadro respiratorio tos productiva, y a la auscultación rales subcrepitantes y sibilancias bilaterales, con mejoría de hipoventilación derecha � Ha cumplido TMS x 15 � Tubo y clindamicina x 14 de drenaje pleural x 18

23/06 25/06 26/06 PCR 77 109 62 Hto 31% 29% 38% GB 25. 500 25. 300 29. 570 Plaquetas 394. 000 EAB 450. 000 ph 7, 38, p. CO 2 16, 8, HCO 3 14, 1 Acidosis mtb con alcalosis respiratoria GAP aumentado, normoclorémica, compensada Balance/R D Rx tórax. 07/07 +167/6, 1 PC Pulmón idem Reexpan – dido hipercla ridad en base der Múltiples imágenes quísticas, hiperclaridad en base derecha y tractos fibrosos

08/07 PCR 10/07 13/07 Hiperclaridad en seno costodiafrag mático der, infiltrado paracardíaco der idem +230/5, 5 +78/3, 7 14/07 1, 82 Rx de tórax balance 11/07 +60/5, 1 +280/6 +68/3, 3

Resumiendo… 20/06 ingreso con DR 23/06 pleural 24/06 neumotórax. Colocación del tubo de drenaje HMC x 2 (+) SAMR de la comunidad. TMP-SMX 25/06 obstrucción de tubo de drenaje, neumotórax recidivante, recolocación del tubo. TMP-SMX + Clindamicina 27/07 HMC x 2 (-) 11/07 pierde tubo de drenaje pleural