Capacitao em Notificao e Investigao dos AT nos

Capacitação em Notificação e Investigação dos AT nos Serviços de Saúde do Serviço Público de Saúde Alessandro José Nunes da Silva Técnico de Segurança do trabalho CEREST Piracicaba

• Análise de Barreiras; • Análise de Mudanças ( arvore de causas); • Gestão de segurança;

Por Que a Idéia de “Ato Inseguro” Deve ser Jogada na Lata de Lixo da História? • Porque historicamente foi usada: – De forma ideológica contra os interesses dos trabalhadores e da prevenção de acidentes – No Brasil, esse uso foi associado: • A requintes de crueldade em situações de desrespeito flagrante a normas de segurança • A práticas de “investigação” superficiais que param ao identificar a ocorrência de comportamento diferente do prescrito • A condutas de inibição da prevenção e estímulo à construção da culpa e à impunidade [. . . ]

Por Que a Idéia de “Ato Inseguro” Deve ser Jogada na Lata de Lixo da História? • Por que cientificamente está defasada e retrógrada – Origens nos anos 30 do século e milênio passado. • Desconhece avanços do conhecimento e assume falsos pressupostos no tocante a: – Compreensão ou concepção de acidente – Características psíquicas do ser humano e do comportamento humano em situação de trabalho – Características do trabalho e das formas que assume na sociedade atual

Gestão de erros • Usual: atribuir erros a fatores psicológicos individuais. Prevenir: culpar, treinar, normas. . . • Dois erros da abordagem tradicional: • Erros são inevitáveis • O melhor trabalhador pode cometer o pior dos erros • Erros são consequências e não causas. • Erros são modelados por circunstâncias locais: tarefa, equipamentos e ferramentas e pelo ambiente de trabalho.

Análise de barreiras

O Que São Barreiras? • Definição abrangente: • “Equipamentos, construções, ou regras que interrompem o desenvolvimento de um acidente” Taylor (1988; apud Hollnagel, 2004; p 81)

Definições de Barreiras • Projeto Worm: Entidades ou grupos de elementos que, se funcionam corretamente, geram segurança contra ameaça ou cenário específico, dentro do seu envelope de concepção.

Tipos de barreiras • Físicas ou materiais • Funcionais (ativas ou dinâmicas) – Impedem a realização de determinadas ações, como intertravamentos lógicos ou temporais. – Estabelecem pré-condições a serem alcançadas antes de determinada ação a fim de que ela possa ser realizada • Simbólicas – Requerem interpretação para alcançarem seus propósitos. Exs: placas de sinalização

Exemplos de Funções e Sistemas de Barreiras Funções Sistemas Evitar a saída ou entrada de algo Portas, cercas, filtros, tanques, válvulas (barreiras físicas) Dissipar energia Air bags, sprinklers (barr. funcionais) Evitar movimentos ou ações (lógica) Códigos de acesso, seqüências de ações (barreiras funcionais) Evitar movimentos ou ações (mecânica) Cadeados, sistemas de inter travamento (barreiras funcionais) Regular ações Permissão autorização Instruções, procedimentos, normas (barreiras simbólicas). Permissões de trabalho: ordens de serviço. (simbólicas) Comunicação, Autorizações (clearance), aprovação dependência interpessoal (sua falta é barreira simbólica)

Pressupostos do Acidente na Análise de Barreiras • Perigos são identificados • Riscos são avaliados no sistema • Série de barreiras são instaladas para: • Prevenir ou evitar acidentes e; • Proteger pessoas, bens e mitigar consequências do acidente. Ocorrido o acidente está indicada a análise das barreiras

Perguntas da Análise de Barreiras • a) Quais as transferências de energia ocorridas no acidente? • b) Quais as origens (fontes) de cada uma dessas formas de energia? • c) Quais as barreiras que existiam no sistema para evitar acidentes daquele tipo? • d) Quais as barreiras que falharam? Quais as razões dessas falhas? • e) Alguma barreira não existente poderia ter evitado ou minimizado as conseqüências do acidente? Quais as razões de sua inexistência?

Explicação do Acidente na Análise de Barreiras Falta ou inexiste barreira ü Falha de concepção? ü Falha da gestão de segurança? ü Risco assumido? Barreira existente falha ü Falha no suporte necessário no ciclo de vida da barreira: ü Concepção, instalação, operação e manutenção Barreira não atende os requisitos ideais para sua função: ü Detectar, diagnosticar, agir e monitorar-se

A explicação de James Reason: Modelo do Queijo Suíço Trajetória do acidente Camadas de barreiras ou defesas em profundidade No momento do acidente os buracos imperfeições nas barreiras – estão alinhados.

O Acidente • Acidente não se restringe ao “instante pessoa” • Acidente é evento com história

Prevenção e Proteção Prevenir ou evitar P e r i g o 1. Evento indesejado Proteger ou mitigar Segurança ideal: redundância e diversidade de série de barreiras em 3. Antecedentes 2. Consequências ou origensprofundidade

nicas ção coopera res trabalhado Gestão de se gurança e procedimento s barreiras téc Linhas de defesa • Segurança do sistema de gestão e procedimentos

Exemplos • barreira individual: o operador é treinado para distinguir entre um incidente frequente e um incidente grave; • barreira coletiva: o comandante do vôo verifica as ações do co-piloto e vice-versa; • barreira técnica: em um hospital, os tubos de óxido nitroso e oxigênio não têm os mesmos fios, de modo que é impossível cometer um erro quando configurálos; • barreira organizacional: durante um exame de sangue, a correspondência entre o doador e o tubo rótulo é verificado em diversas ocasiões, independentemente.

Barreiras não evitam eventos imprevistos • A Segurança vai avançar se esta situação, que no final foi sem consequências graves, foram analisadas, enriquecendo a gama de cenários previsíveis para que as barreiras sejam colocados em seu lugar.

Funções previstas para barreiras • • Criar compreensão e consciência dos riscos locais Propiciar orientações claras sobre práticas seguras Propiciar alarmes e avisos sobre perigos iminentes Reconduzir o sistema ao estado de equilíbrio em caso de situações anormais. • Interpor barreiras de segurança entre perigos e perdas potenciais • Conter e eliminar perigos que ultrapassem essas barreiras • Prover meios de fuga e de resgate em caso de falhas das barreiras que deveriam conter os perigos

Análise de mudanças

Análise de Mudança • De acordo com a noção de análise de mudanças, se o sistema funcionasse da mesma maneira que na situação normal ou sem acidentes, esses não ocorreriam. • A ocorrência de um acidente sempre exige o surgimento de alguma mudança ou variação no funcionamento do sistema sem acidentes.

O que falta para estes trabalhadores caírem do 15 andar?

Análise de Mudança Situação normal de trabalho sem acidente Situação de trabalho com acidente Explicada a origem da primeira mudança identificada, a análise continua buscando origens de mudanças que participaram das origens da primeira, buscando “causas das causas” até chegar a fatores organizacionais.

Análise de Mudança • O principal objetivo da descrição das mudanças e variabilidade é familiarizar a equipe com a atividade realizada; • Recomenda-se apoio nas noções de: • “Descrição sistemática” da atividade realizada por ocasião do acidente considerada como sistema sócio-técnico aberto.

Análise de Mudança • Para isso a equipe deve descrever os componentes da atividade: Indivíduo (I), Tarefa (T), Material (M) e Meio de Trabalho (MT) ou Ambiente; • A descrição das análises de mudanças deve ser explorada em detalhes, A descrição deve ser baseada em múltiplas fontes de informação;

Análise de Mudança • A boa investigação deve responder pelo menos às seguintes perguntas: • a) quem fazia; • b) o que; • c) com que; • d) com a ajuda de quem? • g) quando (horário administrativo, hora extra, turno noturno, etc)? • f) como (modos operatórios, gestos, regras, prazos, etc)? ; • e) onde

Análise de Mudanças • Acidente só acontece na vigência de mudança. • Analisar acidente é identificar o que mudou e as condições do sistema que permitiram as origens dessa mudança • Perguntas usadas: 1) Quais as razões que explicam a origem de X? 2) Apenas o fato Y explica a ocorrência de X? • Se não: 3) Que outras razões foram necessárias à ocorrência de X?

• Análise de AT

Gestão de Segurança Reason e os Tipos de Erros Latentes • • • Risco: não abordar interações. Só ver fatores isolados. Falhas de equipamentos Falhas de concepção Falhas de manutenção Procedimentos (ou rotinas) insuficientes Falhas na gestão econômica Incompatibilidade de objetivos Falhas de comunicação Fragilidades organizacionais Inadequações das formações ou de sistemas de prevenção

Finalizando ü Locais de trabalho e organizações são mais fáceis de gerir do que as mentes dos trabalhadores. ü Não se pode mudar a condição humana, mas pode-se mudar as condições sob as quais as pessoas trabalham. (Reason 1997)

É HORA MUDAR “SÓ SE DESTRÓI REALMENTE, AQUILO QUE SE SUBSTITUI” (Baudelaire)

Muito obrigado !!!