AUDIT su Controllo fosforemia nei pazienti in trattamento

AUDIT su Controllo fosforemia nei pazienti in trattamento dialitico

AUDIT medico o clinico. . È un approccio alla verifica che si focalizza su problemi clinici, assistenziali o aspetti della pratica corrente. Ciò che caratterriza l’audit clinico è la professionalità dell’iniziativa : compemtenza clinico-assistenziale dei partecipanti, confidenzialità dei risultati, oggetto fortemente connesso alla qualità dei professionisti Dal punto di vista metodologico. . Consiste in un “ciclo di qualità” Act Check Plan Do “Concetto di Governo Clinico” Da Sussidi per l’autovalutazione e l’accreditamento n. 6: Progettare, realizzare, verificare un audit clinico – GIMBE (Gruppo Italiano per la Medicina Basata sulle Evidenze)

Linee Guida D 0 QY 3 = Linee guida SIN Valutazione del P sierico P >3, 5 <5, 5 mg% P >1, 13 <1, 78 mmoli/L Evidenza

Linee guida DOQY ≠ SIN Ca 8, 4 -9, 2 mg% Ca 9, 2 -10, 4 mg% ¨ SIN = se ipo Ca non assunzione chelanti ai pasti ¨ SIN = concentrazioni standard Bagno HD-HDF = 1, 5 mmoli/l DP 1, 25 -1, 75 mmoli/l

Linee guida DOQY ≠ SIN Ca 8, 4 -9, 2 mg% Ca 9, 2 -10, 4 mg% ¨ DOQY= ↑ Ca solo se PTH >150 -300 vit D solo se PTH >150 ¨ DOQY = concentrazioni per ipercalcemia persistente = 1, 5 -2 m. Eq/l= 0, 75 -1 mmoli/l per 3 -4 settimane

Come mantenere il P basso (DOQY) 1. 2. 3. 4. 5. 6. Dieta 800 -1000 mg se P >5, 5 (E) Chelanti a base di calcio o Chelanti non Canon Mg- non AL (O) Chelanti Ca + Chelanti non Ca, non Mg, Non Al (O) Non superare 1500 mg di Ca elementare (O) NO Ca Chelanti se PTH <150 e/o Ca>10, 2 mg% (E) P> 7 mg% (2, 26 mmoli/l) Al chelanti per 4 settimane (O) ; dialisi più frequente (E)

Come mantenere il P basso (SIN) 1. Dieta 900 -1200 mg se P >5, 5 (B) 2. Chelanti a base di calcio se Cax. P<55 3. Non superare 2 -3 g/die 4. Ca x. P >55 - Sevelamer - Carbonato di Mg 4. Al (<2 grammi/die) per meno di 3 mesi (Al <20 microg/l)

Differenze terapia iperfosforemia DOQY/SIN DOQY 1000 max SIN 1200 max Livelli Calcemia Ca Chelanti 8, 4 -9, 5 9, 2 -10, 4 Max 1, 5 g 2 -3 g - Al Se P>7, x 4 sett P Dieta No se PTH <150 Max 2 g x<12 sett.

Cax. P <55 mg 2/d. L 2 (E) ¨ T Ca >8, 4 <9, 5 mg% ¨ T Ca >10, 2 mg% (> 2, 1<2, 37 mm/l) Se Ca <8, 4 ¨ ↑Ca se segni di ipo Ca ¨ se PTH >150 -300 ¨ Terapia = Ca Carbonato. Vit D solo se PTH>300 (>2, 54 mm/l) Se assume Ca chelanti, ⇊ o sospende sino a Ca <9, 5 Se assume vit D, ⇊ o sospende fino a Ca <9, 5 Se permane , dialisi con Ca++ 1, 5 -2 m. EQ/L per 3 -4 settimane

Contenuto di Calcio nei chelanti composto Ca Acetato Ca Carbonato Mg Carbonato Contenuto Ca N° Co elementare (1500 mg mg) 667 167 9 1000 400 3, 75 300 85 Mg 20?

LIVELLI OTTIMALI DI PTH Doqy SIN 150 -300 pg/m. L 120 -150 pg/m. L

Differenze DOQY /SIN: TERAPIA CON VIT D ¨ NO SI ¨ PTH 250 -450 pg/m. L (SIN) PTH >300 pg/m. L (DOQY) ¨ PTH<120 (SIN)<150 (DOQY) ¨ Ca >11 (SIN) >10, 2 (DOQY) ¨ P >6, 5 (SIN) >6 (DOQY)

Benchmarking e Audit ¨ Fare il punto della situazione sull’applicazione delle linee guida – rapporto costo/beneficio ¨ Rapporto con la medicina basata sull’evidenza ¨ Precedente Audit sull’argomento nel 2000 ¨ Strumento essenziale per portare ad una correzione delle rotta -> riduzione disomogeneità sulla base delle evidenze ¨ Il Registro/ cartella clinica computerizzata -> strumento più idoneo del questionario

PAZIENTI IN TRATTAMENTO DIALITICO EXTRACORPOREO (dati relativi all’anno 2003) ¨ Quante volte viene eseguito il controllo della fosforemia inizio-dialisi ¨ % di pazienti ha avuto un valore di fosforemia < 6 mg/dl / 5. 5 ( 2/3 det. ) … ¨ % di pazienti ha avuto Cax. P < 70 mg/dl /60 / 50 ( 2/3 det. ) …. ¨ % pazienti con un solo chelante ¨ % più di un chelante ¨ KTV / n. PCR

PAZIENTI IN TRATTAMENTO DIALITICO Peritoneale (dati relativi all’anno 2003) ¨ …. ¨ KTV settimanale ¨ Concentrazione di Magnesio e Calcio nelle sacche per DP Problemi : Mancanza di alcuni parametri per eventuali correlazioni n. PCR evidentemente eseguita con modalità “variabile” Tempi, come al solito, troppo stretti… …….

CENTRI PARTECIPANTI - 23 ALBA ALESSANDRIA ASTI BIELLA MARTINI MAURIZIANO MOLINETTE + CAL NOVARA BORGOMANERO CASALE CHIERI CIRIE' CTO TO G BOSCO TO IVREA NOVI LIGURE OIRM PINEROLO + CAL RIVOLI + 3 CAL VERBANIA VERCELLI CUNEO solo DP CEVA

Extracorporea N. 2134 DP N. 426

CONTROLLI FOSFOREMIA 27 centri extra / 19 Centri DP

Pazienti (%) con fosforemia <6. 0 mg/dl AUDIT 2004 83. 2 % Mediana 79. 8 AUDIT 2000 75. 9 %

Pazienti con fosforemia < 5. 5 mg/dl - EXTRACORPOREA AUDIT 2004 63, 1% AUDIT 2000 60. 7 % Mediana 64 Solo nel 44, 4% dei centri con >2/3 dei pazienti

Pazienti -DP fosforemia < 5. 5 fosforemia < 6 62. 0% 83. 6% Mediana 58 Mediana 83

KT/V EXTRACORPOREA KTV>1. 2 Media 80, 5 Mediana = 84 DP KTV settimanale 1. 8 Media 83, 2 Mediana 85

Distribuzione Centri con fosforemia <6 Extracorporea media 82. 5 / mediana 79. 8

Distribuzione % pazienti con fosforemia<6. 0 mg/dl 92. 6%

Distribuzione Centri con fosforemia <5. 5 Extracorporea media 63 / mediana 64

Distribuzione % pazienti con fosforemia<5. 5 mg/dl 33. 3%

Distribuzione Centri prodotto CA*P

% pazienti con CA*P<60 Extracorporea media 84. 7 mediana 85

% pazienti con CA*P<50 Extracorporea media 56. 1 mediana 62

Distribuzione % pazienti per prodotto calcio*fosforo

Prodotto calcio fosforico

Terapia chelante del fosforo dialisi extracorporea monoterapia 52% nessuna terapia nel 12 % del campione

Politerapia Piemonte 36% del campione dialisi extracorporea

Terapia chelante in pazienti in DP

Percentuali pazienti con fosforemia>6 (mediana=20, 2) Extracorporea

Distribuzione Centri con CA*P<70 Extracorporea