www sicd net Ziconotide i t nei pazienti
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www. sicd. net Ziconotide i. t. nei pazienti in trattamento con Baclofen SERGIO CHISARI Resp. U. O. D. di Medicina del Dolore Az. Ospedaliera-Universitaria Policlinico Vittorio Emanuele Catania Rome Rehabilitation 2011 - XX° Congresso Nazionale S. I. C. D.
Farmaci Intratecali Ziconotide n Si lega in maniera selettiva ai canali del Ca tipo N voltaggio dipendente, inibendo il rilascio di neurotrasmettitori n Riduzione clinica e statistica significativa del dolore nei pz con dolore da cancro o dolore da AIDS Polyanalgesic Conference 2007: ziconotide agente di prima scelta per la terapia intratecale
Mentre è sempre maggiore il numero dei casi riportati di pazienti con dolore cronico benigno o neoplastico trattati con Ziconotide intratecale, ancora pochi sono quelli relativi all’uso di tale farmaco in combinazione con Baclofen per la spasticità severa associata a dolore neuropatico.
Ziconotide for the treatment of severe spasticity after spinal cord injury. B. Ridgeway, et al. - Pain 85 (2000) 287 -289 …Ziconotide ha mostrato di agire a livello delle corna sia ventrali sia dorsali, conseguente iporeflessia e diminuizione significativa della spasticità… Saulino M. et al. EUR J Reabil. Med. 2009; 61 -67 …. . 7 casi, con dose media di Ziconotide 3, 7 mcg/die e Baclofen 266 mcg/die … riduzione del dolore dal 30% al 75%
PAZIENTI, MATERIALI E METODI Dall’ottobre 2007 ad oggi sono stati sottoposti a trattamento con ziconotide I. T. 4 pazienti, gia’in trattamento con Baclofen I. T (con pompa Syncromed II), affetti da spasticità severa complicata da importanti algie di tipo neuropatico
Pazienti 1 2 3 4 Età 45 68 72 51 Sesso M F F F Mielite trasversa Ictus Lesione mielica post-traumatica Mielite trasversa Dosaggio Baclofen pre ziconotide 100 g 80 g 250 g 125 g Durata sintomatologia dolorosa 20 mesi 8 mesi 2 anni 1 anno Pregabalin 300/die Morfina IT 3 mg/die Pregabalin 300/die Ossicodone 160/die Pregabalin 300/die Morfina IT 4 mg/die Tegretol 400/die Morfina os 100 mg/die VAS basale pre ziconotide 4 6 5 3 VAS sotto FKT pre ziconotide 6 8 7 8 Patologia Trattamento analgesico
SWICH OPPIOIDE-ZICONOTIDE Tutti i pazienti sono stati ospedalizzati per il raggiungimento della dose minima analgesica in assenza di oppioide. n Svotamento della pompa n Refill con Ziconotide 1, 2 mcg + Baclofen n Somministrazione di Morfina e. v. in pompa a dosi scalari fino ad esaurimento n Riduzione dell’antiepilettico in 4° giornata
MODALITA’ DI TITOLAZIONE n Incrementi di 1. 2 mcg ogni 48 ore fino al raggiungimento della dose analgesica (necessario svuotare la pompa per evitare sovradosaggio di Baclofen). n n Profilo di efficacia: riduzione del 50% dell’intensità del dolore sia a riposo sia alla mobilizzazione Profilo di sicurezza: raccolta anamnestica e obiettiva degli eventi avversi, indici di citolisi muscolare e cardiaca, elettroliti, funzionalità renale ed epatica, emocromo, ECG.
V A S Dose ziconotide Andamento VAS: le linee intersecano la somministrazione di ziconotide a dosaggio crescente. Solo il caso 1 ed il caso 2 hanno raggiunto la dose di 3, 6 mcg/die
RISULTATI DI EFFICACIA n Significativa riduzione della VAS basale a dosaggi minimi (2, 4 mcg/die) per i casi 3 e 4 e medi (3, 6 mcg/die) per i casi 1 e 2 Nel tempo si è avuto lo stesso risultato durante il setting riabilitativo, momento cruciale per questi pazienti. n La riduzione della VAS, sia basale sia durante la mobilizzazione, ha prodotto una diminuizione della spasticità conseguente diminuizione del dosaggio del Baclofen soprattutto nel caso 3 dove si è diminuito il dosaggio di circa il 15%.
EFFETTI AVVERSI Effettuando una down-titration si è ottenuto: a 1, 2 mcg/die : nessun effetto collaterale a 2, 4 mcg/die : cefalea, lievi vertigini a 3, 6 mcg/die : cefalea, vertigini, lievi mialgie (di breve durata) senza rialzo di enzimi muscolari
CONSIDERAZIONI n n Buon effetto analgesico con riduzione significativa dell’iperalgesia e dell’allodinia dinamica già a dosaggi minimi con ulteriore miglioramento dose/dipendente. Il lento incremento dei dosaggi, ha limitato gli eventuali eventi avversi Ottima alternativa alla terapia con morfina sia in termini di efficacia sia di effetti collaterali. Non si è notata alcuna diminuzione degli effetti del Baclofen per cui si ipotizza, altre a una buona stabilità dello Ziconotide, un effetto antispastico intrinseco.
CONCLUSIONI Nonostante l’ancora esiguo numero di pazienti trattati presso il nostro centro, possiamo dire che l’associazione Ziconotide – Baclofen, in pazienti affetti da spasticità severa associata ad importanti algie di tipo neuropatico centrale, è da considerarsi efficace assicurando una buona analgesia con dosaggi sicuramente bassi e conseguenti minimi effetti collaterali. Si è notato, anche se con dati statisticamente insufficienti, ad una diminuizione della spasticità (10% circa) molto probabilmente legata alla diminuizione del dolore causa spesso da cloni molto invalidanti soprattutto durante il lavoro fisioterapico (riflesso nocicettivo)
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