Il trattamento farmacologico con antipsicotici nei pazienti affetti

Il trattamento farmacologico con antipsicotici nei pazienti affetti da demenza

• Con il termine di demenza (Trabucchi M. ) si definisce una sindrome clinica caratterizzata da perdita delle funzioni cognitive, di entità tale da interferire con le usuali attività sociali e lavorative della persona e da rappresentare un deciso peggioramento rispetto ad un precedente livello funzionale della persona stessa.

• La sindrome è caratterizzata dalla comparsa di disturbi cognitivi e non cognitivi • I sintomi cognitivi sono primari e sono conseguenti al processo morboso cerebrale: – Deficit della memoria – Afasia – Aprassia – Agnosia – Deficit del pensiero astratto e della capacità di critica

• I sintomi non cognitivi, BPSD (sintomi comportamentali e psicologici della demenza) sono secondari, espressione del tentativo di adattamento ai sintomi cognitivi e al deficit di funzionamento che ne consegue

• I BPSD comprendono: – alterazioni dell’umore (depressione, labilità emotiva, euforia) – ansia – sintomi psicotici (deliri, allucinazioni, mistificazioni o falsi riconoscimenti) – sintomi neurovegetativi (alterazioni del ritmo sonno-veglia, dell’appetito, del comportamento sessuale)

– disturbi della personalità (indifferenza, apatia, disinibizione, irritabilità) – disturbi dell’attività psicomotoria (vagabondaggio, affaccendamento afinalistico, acatisia) – comportamenti specifici (agitazione, aggressività verbale o fisica, vocalizzazione persistente, perseverazioni).

Terapia dei BPSD • I BPSD possono rispondere ad interventi di tipo ambientale e psico-sociale ma, soprattutto nelle forme severe, i farmaci diventano talora indispensabili. • La neurobiologia alla base dei BPSD è poco chiara, conseguentemente la terapia farmacologica non può essere precisamente mirata.

• Ansia, disturbi depressivi, disturbi del sonno, agitazione fisica e verbale, comportamenti sessuali inappropriati, allucinazioni, deliri e alcune manifestazioni di aggressività sembrano rispondere meglio al trattamento farmacologico. • Wandering, comportamento antisociale (ad es manifestazioni di aggressività come picchiare) comportamenti stereotipati afinalistici, vocalizzi, trascuratezza sembrano non rispondere

• Mc Shane ha individuato 5 cluster di disturbi comportamentali: • psicosi (allucinazioni, deliri e mistificazioni) • depressione (tristezza, lamentosità, disperazione, bassa autostima, ansia, colpa) • apatia (ritiro sociale, mancanza di interessi, demotivazione) • aggressività: resistenza aggressiva, aggressività fisica e verbale • Agitazione psicomotoria (affaccendamento, vagabondaggio, pedinamento, irrequietezza, grida, disinibizione, stereotipie, vestirsi/svestirsi, disturbi del sonno)

Farmaci per gli specifici cluster Psicosi: antipsicotici, inibitori delle colinesterasi Depressione, ansia: antidepressivi, benzodiazepine Apatia: inibitori delle colinesterasi Aggressività: antispicotici Agitazione psicomotoria: antipsicotici, benzodiazepine

Suggerimenti generali • Benzodiazepine: evitare trattamenti a lungo termine (possono aumentare la confusione, le cadute e la agitazione) • Nessun farmaco psicoattivo utilizzato per i BPSD va somministrato indefinitamente, bisogna prevedere una detitolazione e sospensione • I tentativi di detitolazione e sospensione vanno programmati ed effettuati con regolarità • Le fluttuazioni spontanee dei BPSD nei dementi raccomandano le sospensioni programmate

Neurolettici prima generazione Denominazione Nome Indicazioni (scheda tecnica) farmacologica commerciale Agitazione psicomotoria in caso di stati Aloperidolo cp e sol Haldol maniacali, demenza, oligofrenia, psicopatia, orale Serenase schizofrenia acuta e cronica, alcolismo, disordini di personalità di tipo compulsivo, paranoide, istrionico; deliri e allucinazioni in caso di schizofrenia acuta e cronica, paranoia, confusione mentale acuta, alcolismo (Sindrome di Korsakoff), ipocondriasi, disordini di personalità di tipo paranoide, schizotipico, antisociale, alcuni casi di tipo borderline. Movimenti coreiformi. Agitazione, aggressività e reazioni di fuga nei soggetti anziani. Turbe caratteriali e comportamentali dell’infanzia. Tics e balbuzie. Vomito e singhiozzo. Sindromi da astinenza da alcool Forme resistenti di eccittamento psicomotorio, psicosi acute deliranti e/o allucinatorie, psicosi croniche: Nel trattamento dei dolori intensi generalmente in associazione con analgesici stupefacenti.

Aloperidolo sol iniettabile Clorpromazina Trattamento delle psicosi Largactil. Prozin Trattamento delle schizofrenie, degli stati paranoidi e della mania; psicosi tossiche; Sind. mentali organiche accompagnate da delirio; disturbi d’ansia se particolarmente gravi e resistenti alla terapia con ansiolitici tipici; depressione se accompagnata da agitazione e delirio, specie in associazione con antidepressivi; vomito e singhiozzo incoercibile; nel trattamento dei dolori intensi gen. in associazione con analgesici stupefacenti; medicazione preanestetica.

Flufenazina Anatensol A bassi dosaggi (1 -2 mg/die) può essere utilizzato nel trattamento a breve termine (fino a 3 mesi) degli stati di agitazione. Flufenazina dec Moditen depot Nella terapia della schizofrenia e delle sindromi maniacali. Nella schizofrenia cronica, attenua i sintomi più cospicui come manifestazioni deliranti o allucinatorie, lo stato confusionale, il comportamento asociale. Può essere utilmente impiegato nella terapia di mantenimento a lungo termine dei pazienti affetti da psicosi cronica trattabili ambulatoriamente.

Lomepromazina Nozinan Nel trattamento delle schizofrenie, degli stati paranoidi e della mania. Nelle psicosi tossiche (anfetamine, LSD, cocaina etc. ). Nelle sindromi mentali organiche accompagnate da delirio. Nei disturbi d’ansia se particolarmente gravi e resistenti alla terapia con ansiolitici tipici. Nella depressione se accompagnata da agitazione e delirio per lo più in associazione con antidepressivi. Nel vomito e nel singhiozzo incoercibile. Nel trattamento dei dolori intensi generalmente in associazione con analgesici stupefacenti

Perfenazina Trilafon Nel trattamento della schizofrenia, degli stati paranoidi e della mania: Nelle psicosi tossiche (anfetamina, SD, cocaina etc. ). Nelle sindromi mentali organiche accompagnate da delirio. Nei disturbi d’ansia se particolarmente gravi e resistenti alla terapia con ansiolitici tipici. Nella depressione se accompagnata da agitazione e delirio, per lo più in associazione con antidepressivi. Nel vomito e nel singhiozzo incoercibili. Nel trattamento dei dolori intensi generalmente in associazione con analgesici stupefacenti.

Perfenazina enantato Trilafon Trattamento delle psicosi croniche associate o meno a enantato fl manifestazioni deliranti o allucinatorie, comprese le i. m. schizofrenie, gli stati maniacali, le psicosi paranoidi e le sindromi da lesione cerebrale cronica. Terapia di alcuni disordini della personalità caratterizzati da agitazione, ostilità e da altre turbe del comportamento. Nel trattamento delle forme psicotiche esplica un’azione stabilizzante a livello dell’omeostasi emotiva, attenuando l’agitazione psicomotoria e l’ansia psicotica; il paziente diviene così più cooperante e più disponibile ad essere sottoposto alle varie terapie. Migliora le condizioni di convivenza e di socializzazione nelle comunità sia ospedaliere che extra-murarie e favorisce il reinserimento dei pazienti nell’ambito sociale. Terapia di mantenimento dei pazienti (ospedalizzati o no) che non sono in grado per la natura del loro disturbo psichico di attuare in modo corretto e costante un trattamento per via orale.

Periciazina Neuleptil Turbe del comportamento nelle psicosi croniche e nevrosi; turbe caratteriali dell’adulto e del bambino; stati di eccitamento psicomotorio. Trifluoperazina Modalina Per il trattamento delle manifestazioni di disordini psicotici. Per il controllo degli stati d’ansia, tensione ed agitazione che si osservano nelle nevrosi od associati e somatizzazioni. Clotiapina Entumin gtt Psicosi acute (schizofrenia acuta, episodi deliranti, accessi maniacali, stati confusionali, stati di eccitamento psicomotorio); fasi acute in riasacerbazione in corso di psicosi croniche; psicosi croniche (psicosi paranoidea); s. psicoreazionali o nevrotiche, stati d’ansia.

Pimozide Orap Il farmaco è particolarmente indicato come farmaco di base nel corso di una terapia antipsicotica di mantenimento di lunga durata in pazienti psicotici cronici ed acuti, sensibili agli effetti specifici dei neurolettici. Il farmaco è anche indicato come terapia d’attacco in pazienti ambulatoriali od ospedalizzati da poco tempo o riammessi in clinica purché l’agitazione psicomotoria, l’aggressività o stati ansiosi particolarmente gravi non costituiscano i sintomi dominanti del quadro clinico. Il farmaco è indicato infine, nei casi limite tre forme schizofreniche e forme nevrotiche (per es. stati paranoidi e schizoidi) che implicano difficoltà di rapporti sociali. L’impiego del prodotto ad alte dosi deve essere limitato agli ospedali e case di cura con le indicazioni ridotte al trattamento dei casi resistenti.

Promazina Talofen gtt-fl Nel trattamento delle schizofrenie, degli stati Paranoidi e nella mania. Nelle psicosi tossiche (Anfetamine, LSD, Cocaina etc. ). Nelle sindromi mentali organiche accompagnate da delirio. Nei disturbi d’ansia, se particolarmente gravi e resistenti alla terapia con ansiolitici tipici. Nella depressione se accompagnata da agitazione e delirio, per lo più in associazione con antidepressivi. Nel vomito e nel singhiozzo incoercibile. Nel trattamento dei dolori intensi generalmente in associazione con analgesici stupefacenti.

Zuclopentixolo Clopixol Schizofrenia acuta e cronica e altre sindromi dissociative caratterizzate da sintomi quali allucinazioni, agitazione, eccitamento psicomotorio, ostilità, aggressività e disturbi della sfera affettiva. Fase maniacale della psicosi maniaco-depressiva. Nelle sindromi mentali organiche (ritardo mentale, demenza senile) accompagnate da delirio, ipereccitabilità psicomotoria, agitazione compresa la mania e le esacerbazioni delle psicosi croniche.

Neurolettici atipici Denominazione Nome farmacologica commerciale Aripiprazolo cp, fl Abilify i. m. Indicazioni (scheda tecnica) Il medicinale è indicato per il trattamento della schizofrenia negli adolescenti dai 15 anni in avanti. Il farmaco è indicato per il trattamento di episodi maniacali di grado da moderato a severo del Disturbo Bipolare di tipo I e per la prevenzione di un nuovo episodio maniacale in pazienti che hanno risposto al trattamento con aripripazolo.

Clozapina Leponex Per i pazienti schizofrenici resistenti al trattamento e per i pazienti schizofrenici che presentano reazioni avverse di tipo neurologico gravi e non trattabili con gli altri farmaci antipsicotici, compreso un antipsicotico atipico. La resistenza al trattamento viene definita come mancanza di miglioramento clinico soddisfacente nonostante l’uso di dosi appropriate di almeno due differenti farmaci antipsicotici, incluso un atipico, prescritti per un periodo di tempo adeguato. Il prodotto è indicato inoltre nei disturbi psicotici in corso di malattia di Parkinson, dopo il fallimento di una gestione terapeutica classica.

Olanzapina Zyprexa L’ olanzepina è indicata nel trattamento della schizofrenia. Nei pazienti che hanno dimostrato risposta positiva al trattamento iniziale. Il proseguimento della terapia con olanzepina consente di mantenere il miglioramento clinico. Olanzepina è indicata per il trattamento dell’episodio di mania da moderato a grave. Nei pazienti in cui l’episodio maniacale ha risposto al trattamento con olanzepina, l’ olanzepina è indicata per la prevenzione dei nuovi episodi di malattia in pazienti con disturbo bipolare.

Quetiapina Seroquel E’ indicato nel trattamento delle psicosi acute e croniche, inclusa la schizofrenia e gli episodi di mania associati a disturbo bipolare

Risperidone Risperdal Trattamento della schizofrenia; trattamento di Risperidone r. p. Risperdal r. p. episodi di mania da moderati a gravi associati a disturbi bipolari; trattamento a breve termine (fino a 6 settimane) dell’aggressività persistente in pazienti con demenza di Alzheimer di grado da moderato a grave che non rispondano ad approcci non farmacologici, e quando esiste un rischio di nuocere a sé stessi o agli altri; trattamento sintomatico a breve termine (fino a 6 settimane) dell’aggressività persistente nel disturbo della condotta in bambini dall’età di 5 anni e adolescenti con funzionamento intellettuale al di sotto della media o con ritardo mentale, diagnosticati in accordo ai criteri del DSM-IV, nei quali la gravità dei comportamenti aggressivi o di altri comportamenti dirompenti richieda un trattamento farmacologico. Schizofrenia cronica e profilassi recidive.

Effetti collaterali neurolettici tipici Neurologici • Extrapiamidali : – distonia acuta – acatisia – Parkinsonismo – discinesia tardiva – rabbit syndrome

Endocrini • Aumento della prolattina Cardiovascolari • Ipotensione ortostatica • Alterazioni all’ECG Ematologici • Granulocitopenia transitoria Termoregolatori • Sindrome maligna da neurolettici

Effetti collaterali neurolettici atipici • • • Sonnolenza Aumento ponderale Alterazioni dell’ECG Iperglicemia Aumento delle transaminasi epatiche Ipercolesterolemia Sindrome maligna da neurolettici Granulocitopenia (Clozapina) Aumento della prolattina (risperidone)

Avvertenze • Clozapina: effettuare la conta leucocitaria ogni settimana nelle prime 18 settimane, in seguito mensile • Risperidone: evitare l’associazione con furosemide (> della mortalità); i pazienti con forme di demenza diverse dall’Alzheimer non devono essere trattati con risperidone (> del • rischio di avventi avversi cerebro-vascolari. EACV)

• Quetiapina: il farmaco non è autorizzato per il trattamento dei pazienti con psicosi correlata alla demenza; il medicinale deve essere usato con cautela nei pazienti con fattori di rischio per stroke • Olanzapina: non è autorizzata per il trattamento delle psicosi e/o disturbi comportamentali correlati a demenza per > rischio di EACV • Clorpromazina, Lomepromazina: controindicate in pazienti con sospetto o riconosciuto danno cerebrale sottocorticale • Tutti gli altri: > del rischio di EACV e prolungamento tratto Qt

Sindrome da QT lungo • La sindrome da QT lungo (LQTS) è caratterizzata da un prolungamento dell’intervallo QT all’ECG di superficie e dalla conseguente predisposizione a sviluppare sincope e morte cardiaca improvvisa (SCD). Nella maggior parte dei casi l’exitus è provocato da tachicardie ventricolari polimorfe maligne chiamate “torsades de pointes” • Generalmente i farmaci che prolungano l’intervallo QT bloccano i canali attivi nella fase di ripolarizzazione del potenziale d’azione cardiaco • Esistono forme congenite ed acquisite di LQTS • La somministrazione di farmaci è una delle cause più frequenti di LQTS acquisita Focus bollettino di farmaco vigilanza febbraio 2005

Valori di QTc suddivisi in base al sesso Valori di QTc Maschi adulti Femmine adulte Normale <430 msec <450 msec Bordeline 431 -450 451 -470 Prolungato >450 >470

• L’insorgenza di Td. P in seguito all’assunzione di farmaci, in grado di determinare un allungamento dell’intervallo QT, è favorita da fattori di rischio: 1) frequentemente individuabili - sesso femminile (>70% di tutti i pazienti) - patologie cardiache pre-esistenti (ipertrofia cardiaca, insufficienza cardiaca cronica, cardiomiopatie) 41% - ipokaliemia, ipocalcemia, ipomagnesemia (28%) - livelli ematici di farmaci elevati (per metabolismo ridotto o sovradosaggio) - interazioni tra farmaci (uso concomitante di farmaci che prolungano il tratto QT) (39%)

2) meno frequentemente individuati - bradicardia - uso di diuretici - storia di sindrome congenita da QT lungo - intervallo QT prolungato in condizioni basali - variazioni genetiche (polimorfismi o mutazioni)

Quando eseguire un ECG o ECG secondo Holter Livello di rischio Definizione Screening ecg Follow-up Consulenza Monitoraggi cardiologica o secondo Holter Molto basso Maschi Non senza fattori necessario di rischio Non necessaria Non necessario Basso Donne senza Non fattori di necessario rischio Non necessaria Non necessario Medio Patologie cardiache Consigliabile Non necessario Alto Interazioni tra farmaci Necessario Molto alto Storia di LQTS Obbligatorio Obbligatoria Obbligatorio Necessaria Discutibile

Trattamento dell’ammalato con evidente prolungamento del tratto QT e con Td. P farmaco indotte • Sospensione dei farmaci implicati nell’allungamento del tratto QT • Mantenimento dei livelli di concentrazione di K+ plasmatici tra 4 -4, 5 mmol/ L • Somministrazione di 1 -2 g di solfato di magnesio EV, con possibilità di aumentare la dose e la velocità d’infusione in base alla gravità del quadro clinico • In caso di refrattarietà al trattamento e di concomitante bradicardia, può essere d’aiuto il “pacing cardiaco temporaneo”

Farmaci potenzialmente a rischio di prolungare il tratto QT Farmaci cardiovascolari Amiodarone Chinidina Disopiramide Dobutamina Dopamina Efedrina Epinefrina Flecainide Ibutilide Indapamide Isradipina Midodrina Noreppinefrina Sotalolo Farmaci SNC Aloperidolo Amitriptilina Citalopram Clorario idrato Clorpromazina Clomipramina Droperidolo Felbamato Fluoxetina Galantamina Imipramina Levomepromazina Litio Metadone Metilfenidato Nortriptilina Olanzepina Paroxetina Quetiapina Risperidone Sertindolo Sertralina Tioridazina Tizanidina Trimipramina Venlafaxina Farmaci GI Dolasetron Domperidone Granisetron Ondasertron Farmaci respiratorio Salbutamolo Salmetorolo Terbutalina Farmaci antibatterici Azitromicina Ciprofloxacina Claritromicina Eritromicina Levofloxacina Moxifloxacina Ofloxacina Clotrimossazolo Farmaci antivirali Amantidina Foscamet Farmaci antiparassitari Clorochina Meflochina Pentamidina Farmaci Antimicotici Fluconazolo Itraconazolo Ketoconazolo Voriconazolo Farmaci decongestionanti nasali e antistaminici Fenilefrina Fenilpropanolamina Pseudoepinefrina Terfenadina Atri farmaci Afluzosina Octreotide Sibutramina Tracolimus Tamoxifene Vardenafil

Per LQTS si può concludere • Il prolungamento dell’intervallo QT nei casi di LQTS congenita o acquisita è associato a un aumentato rischio di Td. P e SCD • La più frequente causa di LQTS è favorita o provocata da farmaci • E’ importante che il medico prescrittore conosca i farmaci con questo possibile affetto avverso e i principali fattori di rischio • E’ consigliabile collegarsi al sito www. torsades. org dell’Università dell’Arizona che contiene le liste dei farmaci con rischio di Td. P e che viene costantemente aggiornato

Parere del CHMP-EMEA inerente gli antipsicotici convenzionali Londra, 20 novembre 2008 • Il CHMP , a seguito dei dati epidemiologici recenti sulla sicurezza dei farmaci antipsicotici quando utilizzati nei pazienti anziani con demenza, ha valutato e concluso che: - è probabile che gli antipsicotici convenzionali siano associati con un aumento di mortalità quando utilizzati nei pazienti anziani con demenza - i risultati di alcuni studi mostrano che l’aumento di mortalità è maggiore rispetto agli antipsicotici atipici - a causa delle limitazioni metodologiche di questi studi i dati ottenuti non possono essere confermati - non può essere tratta alcuna conclusione se il rischio differisca tra singoli antipsicotici all’interno della stessa classe di antipsicotici convenzionali - al momento non è stato individuato il meccanismo alla base dell’aumentato rischio di mortalità - il CHMP raccomanda di includere un’avvertenza sulle informazioni del prodotto di tutti gli antipsicotici convenzionali sull’aumento di rischio di morte quando utilizzati nei pazienti anziani

Comunicato A. I. F. A del 21 luglio 2005 • La commissione tecnico scientifica dell’A. I. F. A nelle seduta del 27 giugno 2005 dà disposizioni relative all’utilizzo degli antipsicotici di prima e seconda generazione nella terapia dei disturbi psicotici e comportamentali in pazienti affetti da demenza.

• 1) Il medico dei centri specialistici, identificati dalle regioni come esperti nella diagnosi e cura dei pazienti affetti da demenza, qualora ritenga imprescindibile un trattamento con antipsicotici, dovrà compilare: - la scheda di inizio di trattamento - la scheda di monitoraggio ai successivi controlli per una valutazione prospettica del profilo di rischio e beneficio dei farmaci antipsicotici

• 2) L’A. I. F. A. istituisce un data-base dei pazienti affetti da demenza trattati con antipsicotici sulla base delle schede di monitoraggio • 3) Le visite di monitoraggio devono avere usualmente cadenza bimestrale; pertanto la dispensazione degli antipsicotici non deve superare i 60 giorni di terapia, in base alle disposizioni adottate dalle regioni.

• 4) Copia delle schede dovrà essere trasmessa alla farmacia del presidio ospedaliero di riferimento, che le trasmette trimestralmente all’A. I. F. A e alla regione di competenza. - Si richiede la massima collaborazione nel fornire informazioni sulle cause di eventuale sospensione del trattamento da indicare nella scheda di monitoraggio. • 5) In ogni caso, qualora insorgano reazioni avverse esse vanno segnalate con il modulo e le procedure del Servizio Nazionale di Farmacovigilanza.

Centri Specialistici Percorso Clinico per la prescrizione • 1) Valutare attentamente il disturbo da trattare. Il trattamento deve essere riservato al controllo dei disturbi comportamentali gravi che non rispondono all’intervento non farmacologico (counselig, modifiche ambientali, etc) • 2) Iniziare la terapia con dosi basse e raggiungere gradualmente il dosaggio clinicamente efficace

• 3) Se il trattamento è inefficace, sospendere gradatamente il farmaco e prendere in considerazione un diverso composto • 4) Se il trattamento è efficace continuare a trattare e monitorare il paziente per 1 -3 mesi poi, una volta che il soggetto è asintomatico, tentare di sospendere gradatamente il farmaco • 5) Evitare di somministrate due o più antipsicotici contemporaneamente. Questa pratica dovrebbe essere eccezionale.

• 6) Evitare l’uso concomitante di antipsicotici e benzodiazepine. Secondo dichiarazioni dell’EMEA l’associazione di benzodiazepine e olanzepina è un fattore predisponente all’aumento di mortalità. • 7) Monitorare attentamente sicurezza ed efficacia degli antipsicotici e segnalare tempestivamente tutti gli effetti indesiderati • 8) Somministrate con estrema cautela gli antipsicotici a soggetti con fattori di rischio cardiovascolari: rivalutazione dei parametri vitali, in particolare della pressione in clino e ortostatismo, a distanza di una settimana dall’inizio della terapia.

Aggiornamento A. I. F. A. del 28 -12 -2006 • Il comunicato A. I. F. A. del 21 luglio 2005 va letto alla luce dell’attuale normativa che prevede: in singoli casi il medico, sotto la sua diretta responsabilità e previa informazione del paziente o acquisizione del consenso informato dello stesso, in base a dati documentabili e purché tale impiego sia noto e conforme a pubblicazioni scientifiche accreditate in campo internazionale, può impiegare un medicinale prodotto industrialmente per una diversa indicazione modalità di somministrazione modalità di utilizzazione via di utilizzazione Le A. S. L. dovranno adottare il modello unico di scheda per la prescrizione e monitoraggio Le visite di monitoraggio devono avere cadenza bimestrale pertanto la dispensazione degli antipsicotici non deve superare i 60 giorni di terapia. – – –

Aggiornamento AIFA 08 -05 -2009 • La CTS dell’AIFA, confermando il contenuto del comunicato del 28 dicembre 2006, alla luce del parere del Consiglio Superiore di Sanità, precisa: - la prescrizione degli antipsicotici in pazienti affetti da demenza può essere effettuata sulla base dell’ottenimento del consenso informato del paziente o del suo rappresentante legale (amministratore di sostegno o tutore legale) secondo quanto previsto dalla legge n. 94/1998. - allorché sussistano condizioni di necessità, per tutelare il paziente dal pericolo di un danno grave alla persona non altrimenti evitabile e non sia possibile acquisire il dovuto consenso, il sanitario, secondo la legislazione vigente ed il codice deontologico medico, può procedere a qualsiasi intervento terapeutico indispensabile a vantaggio della salute del soggetto interessato - questa condizione di necessità riguarda esclusivamente la prima prescrizione di antipsicotici in pazienti con demenza; per eventuali prescrizioni successive il contesto normativo vigente è quello della già citata legge n. 94/1998, secondo il percorso clinico del comunicato del 28/12/2006.

Legge 648/96 • Che cosa è la L 648/96? • E’ una legge che consente di erogare a carico del S. S. N. , quando non vi è alternativa terapeutica valida, previo parere del CUF (ora Commissione Tecnico Scientifica dell’AIFA-CTS): • -medicinali innovativi in commercio in altri stati ma non sul territorio nazionale • -medicinali ancora non autorizzati ma sottoposti a sperimentazione clinica • -medicinali da impiegare per una indicazione terapeutica diversa da quella autorizzata

CUF • Che cosa deve fare chi utilizza i medicinali della L. 648/96? • A) attenersi alle indicazioni riportate nel provvedimento/determinazione di inserimento specifico per ogni medicinale nel rispetto di quanto previsto nel provvedimento • CUF 20 luglio 2000 in merito a: • art. 4: rilevamento dei dati di monitoraggio clinico e informazioni relative a sospensioni del trattamento

• art. 5: acquisizione del consenso informato, modalità di prescrizione e di dispensazione del medicinale • art. 6: rilevamento e trasmissione dei dati di spesa • B) utilizzare, per la trasmissione AIFA, le schede predisposte per : • parametrici clinici (provvedimento 31. 01. 2001 • dati di spesa (provvedimento 20. 07. 2000

Legge Finanziaria 2007 • Legge finanziaria 2007, Art. 1, comma 796, lettera z: – Dispone il divieto dell’uso dei farmaci con modalità di prescrizione “ off label” quando tale modalità prescrittiva assuma carattere diffuso e sistematico. • Off label: uso di un farmaco utilizzato: – al di fuori delle indicazioni in scheda tecnica – al di fuori delle vie o modalità di somministrazione – al di fuori delle utilizzazioni autorizzate dal Ministero della salute – al di fuori dell’elenco predisposto dalla CUF • Circolare del M. della salute 12 febbraio 2007

Farmaci utilizzati in neurologia • • • -Amantidina -Amitriptilina -Azatiprina Carbamazepina -Ciclofosfamide -Clonidina Fenobarbital -Natalizumab -Primidone -Tossina Botulinica -Tossina botulinica intravescicale

Comunicato regione Sardegna del 26 luglio 2006 • Valide le disposizioni della circolare n° 41602/5 del 17 -11 -2004 che disponeva: - Trasmissione scheda di inserimento di nuovi Centri di Riferimento (Allegato 3) - Timbro identificativo dei Centri di Riferimento per i farmaci con nota e P. T. - Per i farmaci senza nota con P. T. (Centro di riferimento autorizzato P. T. farmaci a base di ___)

L’assessorato dell’igiene e sanità e dell’assistenza sociale della regione Sardegna con la determinazione n 1715 del 27. 12 ha approvato la direttiva, da inviare alle aziende sanitarie della regione, avente ad oggetto la “revisione e l’aggiornamento della rete regionale del centri di riferimento abilitati alla formulazione delle diagnosi ed al rilascio del piano terapeutico”.

Modulistica del P. T. • La normativa nazionale non ha previsto una modulistica per la formulazione del P. T. ad eccezione del P. T. AIFA relativo al clopidogel. • Il P. T. deve contenere: - diagnosi - trattamento farmacologico - posologia - durata del trattamento - si conferma il modello unico regionale (Allegato A), già adottato da diversi anni

Adempimenti a carico dei Centri autorizzati (Centri di riferimento) • Formulazione del P. T. attenendosi rigorosamente alle indicazioni e limitazioni A. I. F. A. e a riportare l’esatta terminologia delle diagnosi previste dai provvedimenti delle note A. I. F. A. • Sono autorizzati alla diagnosi ed al rilascio del P. T. esclusivamente per competenza specialistica • Il P. T. deve essere compilato in triplice copia • Sono tenuti a dotarsi di un archivio cronologico con numerazione progressiva dei P. T.

Adempimenti a carico delle ASL • Le ASL avranno cura di tenere informati i medici prescrittori circa gli obblighi posti a loro carico da parte dei provvedimenti A. I. F. A. anche al fine di prevenire l’avvio, ai sensi della L. 425/96 delle procedure di addebito degli importi dei farmaci prescritti in difformità delle norme in oggetto. • Monitoraggio delle prescrizioni ed effettuazione dei controlli previsti, in particolare rispetto del termine rigorosamente trimestrale per l’invio al Ministero della salute e al servizio regionale competente sui controlli effettuati ed eventuali sanzioni

Conclusioni • CHE FARE? • DISCUTIAMONE!!!

Grazie per l’attenzione BUONA PROSECUZIONE ALL’AINAT