ASTMA Zavod za farmakologiju toksikologiju i kliniku farmakologiju

ASTMA Zavod za farmakologiju, toksikologiju i kliničku farmakologiju Medicinski fakultet, Univerzitet u Banjoj Luci

Astma • Astma je hronična upalna bolest disajnih puteva koja se odlikuje inflamacijom i pojačanim odgovorom (preosjetljivošću) disajnih puteva na različite stimuluse • Alergijska (atopijska) i nealergijska (intrinzička) astma • U upalnom procesu učestvuju mastociti, granulociti, eozinofili i T limfociti. • Zavisno o učestalosti simptoma i njihovoj težini astma se dijeli na četiri stepena: 1. STEPEN : Povremena astma 2. STEPEN : Blaga trajna astma 3. STEPEN : Umjerena trajna astma 4. STEPEN : Teška trajna astma

Simptomi astme • Napadi suhog kašlja (ili suho kašljucanje) • Osjećaj nedostatka zraka sa ili bez čujnog disanja poput piskanja ili zviždanja (wheezing, uz produžen ekspirijum) • Stezanje u plućima uz osjećaj naduvanosti pluća • Noćno ili ranojutarnje buđenje zbog osjećaja nedostatka zraka ili suhog kašlja • Disanje „kao kroz slamku“

Patofiziologija astme

Pokretači astme ALERGIJA • Inhalacijski alergeni: životinjska dlaka, grinje iz kućne prašine, perje, peludi stabala, korova i trava, plijesni. . . • Nutritivni alergeni: najčešći - mlijeko i mliječni proizvodi, jaja, lješnjaci i orasi, pšenično brašno, riba, konzervansi, čokolada. . . VIRUSNE INFEKCIJE HEMIJSKI PODRAŽAJI (IRITANSI): duvanski dim, pare u kućanstvu, pare boja i lakova, zagađeni zrak, jaki mirisi (profesionalna/ekspoziciona astma npr. kod radnika koji rade u proizvodnji deterdženata) LIJEKOVI: preparati acetilsalicilne kiseline, drugi NSAIL, β blokatori PSIHIČKI PODRAŽAJI: jake emocije BIOLOŠKI PODRAŽAJI: napor i tjelesno opterećenje, biometeorološke promjene

Izgled pacijenta sa astmom

Dijagnoza astme • Postavlja se na osnovu kliničke slike, lične i porodične anamneze, prisustva varijabilne opstrukcije disajnih puteva • Spirometrija, kojom se dokazuje prisustvo: Opstrukcije disajnih puteva (FEV 1/FVC˂0, 7 kod odraslih, FEV 1/FVC˂0, 9 kod djece) Varijabilnosti opstrukcije (ako se FEV 1 poveća za >12% nakon inhalacije bronhodilatatora i ako je diurnalno variranje vroijednosti PEF>10% kod odraslih i >13% kod djece) • Kožne probe • Nivo Ig. E At u krvi

SIMPTOMI ASTME PROCJENA SIMPTOMA ASTME U prethodne 4 nedjelje da li je pacijent imao: Dobro kontrolisana Dnevne simptome češće od 2 puta nedjeljno (ili jednom nedjeljno kod djece mlađe od 5 godina) Da □ Ne □ Buđenje iz sna zbog astme Da □ Ne □ Koristio lijek za olakšanje Da □ Ne □ simptoma češće od 2 puta nedjeljno (ili jednom nedjeljno kod djece mlađe od 5 godina) Ograničenje fizičke aktivnosti zbog astme Da □ Ne □ Nijedan pozitivan odgovor Djelimično kontrolisana Nekontrolisana 1 -2 pozitivna 3 -4 pozitivna odgovora

Ciljevi liječenja astme • Postizanje dobre kontrole simptoma i održavanje normalnog nivoa fizičke aktivnosti • Smanjenje rizika od pogoršanja astme, fiksne opstrukcije disajnih puteva i neželjenih efekata terapija

Lijekovi u liječenju astme 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. inhalacioni kortikosteroidi (beklometazon, budesonid) ß 2 - agonisti (salbutamol, salmeterol, terbutalin) leukotrijenski antagonisti (montelukast, zafirlukast) metilksantini (teofilin) antiholinergici (ipratropijum bromid) stabilizatori mastocita (hromoglikat natrijum, ketotifen) sistemski kortikosteroidi (hidrokortizon, prednizolon) adrenalin (za status asthmaticus) monoklonska antitijela (omalizumab)

Lijekovi u liječenju astme

Astma Liječenje astme • objedinjuje medikamentozne, higijensko-epidemiološke i edukativne mjere. 1. Protivupalni lijekovi A) inhalacijski kortikosteroidi - primjenjuju se inhalacijom (udisanjem) iz posebnih spremnika (inhalera) i za korištenje svakog takvog lijeka potrebno je poznavanje pravilne tehnike disanja. B) antagonisti leukotrijena-najčešće se koriste kao dodatna terapija ili kod nemogućnosti korištenja inhalatornih kortikosteroida.

Astma 2. Bronhodilatatori -su lijekovi koji šire disajne puteve te tako olakšavaju protok zraka kroz njih. 3. Kombinovani lijekovi - protivupalni i bronhodilatatorni lijek. • Inhalacijska terapija - najdjelotvorniji oblik terapije a) INHALATORI - najprecizniji način. Postoje kompresorski ili ultrazvučni s maskom ili usnim nastavkom. b) INHALERI - specijalni spremnici za doziranje lijeka (Pumpica ili sprej, Diskus, Turbuhaler, Novolizer) c) SPACERI ILI KOMORE - sprave za olakšanu primjenu pumpice (Babyhaler, Volumatic, Aerochamber)

Stepen 1 – Simptomatska terapija po potrebi • Pacijenti sa povremenim dnevnim simptomima koji ne traju dugo • Preporučena simptomatska terapija je brzodjelujući inhalirani β 2 -agonist po potrebi (npr. salbutamol, terbutalin-djelovanje u roku od 5 min, maksimalan efekat 30 -60 min, trajanje efekta 4 -6 sati, ND: tahikardija, produženje QT intervala, tremor; TOLERANCIJA) • Alternativna terapija: inhalacioni ipratropijum (kod odraslih) • Kada su simptomi učestaliji, i/ili se periodično pogoršavaju, pacijentu je potrebno redovno liječenje lijekovima za dugotrajnu kontrolu (korak 2 ili viši)

Stepen 2 – Simptomatska terapija plus jedan lijek za dugotrajnu kontrolu • Niska doza inhaliranog glukokortikosteroida (beklometazon, budesonid, flutikazon) preporučuje se kao početno liječenje upotrebom lijeka za dugotrajnu kontrolu za pacijente svih dobi • Inhalatorni glukokortikoidi-najefikasnija antiinflamatorna terapija, efekti već sa malim dozama, ND: oralna kandidijaza, refleksni kašalj, veće doze imaju uticaj na hipotalamus-hipofiza-nanbubreg osovinu • U alternativne lijekove za dugotrajnu kontrolu spadaju modifikatori leukotriena (monterlukast, zafirlukast) koji su pogodni za pacijente koji nisu u stanju / ne žele koristiti inhalirane glukokortikosteriode • Simptomatska terapija: SABA

Stepen 3 – Simptomatska terapija plus jedan ili dva lijeka za dugotrajnu kontrolu • Za odrasle ili adolescente, kombinovati nisku dozu inhaliranog glukokortikosteroida (beklometazon, budesonid, flutikazon) sa inhaliranim dugodjelujućim β 2 -agonistom (salmeterol) bilo u kombinovanom inhaleru ili kao zasebne komponente. • Inhalirani dugodjelujući β 2 -agonist ne smije se koristiti kao monoterapija. • Za djecu, povećati do srednje doze inhaliranog glukokortikosteroida. • Simptomatska terapija: SABA • Alternativna terapija: Povećati na srednju dozu inhaliranog glukokortikosteroida ili mala doza inhaliranog glukokortikosteroida kombinovana sa modifikatorima leukotriena ili mala doza inhaliranog glukokortikosteroida kombinovana sa malom dozom teofilina sa postepenim otpuštanjem

Stepen 4 – Simptomatska terapija plus dva ili više lijekova za dugotrajnu kontrolu • Terapija zavisi od toga šta se koristilo u koraku 2 i 3 • Srednja ili velika doza inhaliranog glukokortikoida u kombinaciji sa dugodjelujućim inhaliranim β 2 -agonistom i SABA po potrebi • Alternativna terapija: srednja ili velika doza inhaliranog glukokortikoida u kombinaciji sa modifikatorom leukotriena • Može se dodati i inhalacioni tiotropijum • Mala doza teofilina sa postepenim otpuštanjem dodana srednjoj ili visokoj dozi inhaliranog glukokortikosteroida u kombinaciji sa dugodjelujućim inhaliranim β 2 -agonistom. • PULMOLOG!

Stepen 5 – Simptomatska terapija plus dodatne opcije kod lijekova za dugotrajnu kontrolu • Dodavanje glukokortikosteroida za oralnu primjenu drugim lijekovima za dugotrajnu kontrolu može biti djelotvorno, ali je povezano sa ozbiljnim popratnim pojavama • Dodavanje inhalacionog tiotropijuma (ako nije dodat ranije) • Dodavanje anti-Ig. E treatmana (omalizumab) ostalim lijekovima za dugotrajnu kontrolu poboljšava kontrolu alergijske astme onda kada se ta kontrola nije postigla drugim lijekovima

Tretman za postizanje kontrole astme • Kada se postigne kontrola, stalni nadzor od suštinskog je značaja za: - održavanje kontrole - uspostavu najnižeg stepena/doze u liječenju • Kontrolu astme trebaju nadzirati ljekar i pacijent

Astma kod djece i odraslih ima iste osnovne mehanizme. Međutim zbog procesa rasta i razvoja, učinak liječenja astme kod djece se razlikuje od onog kod odraslih. Kontrola bolesti se postiže primjenom inhalatornih kortikosteroida (osnovni lijekovi). Liječenje se počinje sa dozom koja odgovara trenutnoj procjeni težine bolesti, a u zavisnosti od postignutog stepena kontrole bolesti doza sa smanjuje ili povećava. Brzodjelujući inhalirani β 2 -agonisti su najefikasnija simptomatska terapija za djecu- predstavljaju lijek izbora za akutne simptome astme.

Astma u djece Primarne terapije kod pogoršanja: • Ponavljana primjena brzodjelujućeg inhaliranog β 2 agonista • Rano uvođenje sistemskih glukokortikosteroida • Dodavanja kiseonika Strogo nadzirati reakciju na terapiju uz višestruka mjerenja funkcije pluća.

Samozbrinjavanje astme a) ISPRAVNO UZIMANJE LIJEKA b) MJERENJE VRŠNOG PROTOKA - najčešće ujutro i navečer, te u pogoršanjima pomoću male jednostavne naprave koja mjeri brzinu protoka zraka kroz dišne puteve u izdisaju. Vrijednosti su definisane prema dobi, tjelesnoj visini i polu bolesnika. c) RAZUMIJEVANJE NAČINA DJELOVANJA POJEDINIH LIJEKOVA d) PREPOZNAVANJE I IZBJEGAVANJE UZROKA ASTME

Sestrinske intervencije kod astme • Briga i zbrinjavanje osobe oboljele od astme a posebno djece, bilo da je riječ o novonastaloj situaciji ili egzacerbaciji astme je kompleksna kao i njeno liječenje, te zahtijeva timski rad. • Posmatranje pacijenta, uzimanje sestrinske anamneze, razumijevanje pacijenta, postojećeg stanja i njegove bolesti • Stalni nadzor, monitoring pacijenta zavisno od težine stanja u kojem se nalazi

Sestrinske intervencije kod astme Kontrola vitalnih funkcija: • disanje - brzina, ritam, dubina, prisutnost dispnee, tahipnee, hipoksije, korištenje pomoćne respiratorne muskulature • puls - ritam, ferkvencija • krvni pritisak- porast ili pad vrijednosti • smjestiti pacijenta u odgovarajući položaj - olakšavanje ekspanzije pluća • primjena kisika i ostale terapije prema odredbi ljekara • uklanjanje bronhalnog sekreta - aspiracija • rehidracija

Sestrinske intervencije kod astme • Vlaženje zraka u prostoriji gdje pacijent boravi ili samo zraka koji udiše • Respiratorna fizikalna terapija - vježbe disanja, relaksacija, drenaža, tehnika iskašljavanja • Redovna kontrola gasova u krvi • Pojačana njega kože i sluznice • Planiranje perioda aktivnosti i odmora • Osigurati odmor pacijentu. • Praćenje kašlja ( intenzitet, pojava, učestalost, period u kojem se javlja, zavisnost o vanjskim faktorima, da li je praćen bolovima u grudnom košu, da li ometa aktivnost, da li izaziva mučninu i povraćanje ? )

Sestrinske intervencije kod astme • Praćenje iskašljaja - boja, količina, izgled, miris • Prevencija komplikacija i infekcija • Edukacija roditelja i djeteta (ovisno o dobi) - za vrijeme hospitalizacije, te upućivanje na aktivno učestvovanje u astma školi za djecu i roditelje pod vođstvom stručnog tima (iskusnih edukatora) kako bi i nakon dijagnosticiranja astme mogli sami uspješno održati kontrolu nad bolesti.

Astma • Redovno uzimanje lijekova, pravilno uzimanje lijekova, izbjegavanje pokretača bolesti, redovito kontrolisanje plućne funkcije kod kuće uz vođenje dnevnika astme, obavljanje kontrole prema uputama liječnika dovodi do POTPUNE KONTROLE ASTME. • Redovnom i pravilnom edukacijom svako može naučiti bezbrižno živjeti s astmom

Status astmaticus • Najteži oblik akutne kliničke slike astme. Napad gušenja traje 12 -24 h i rezistentan je na primjenu bronhospazmolitika. • Pozitivna su najmanje tri od slijedećih simptoma: 1. smanjen ili gotovo odsutan šum inspirija, 2. inspiratorno uvlačenje toraksa i izrazito angažovanje pomoćne respiratorne muskulature, 3. cijanoza i uz terapiju kiseonikom, 4. poremećaj svijesti i smanjena reakcija na bol, 5. smanjen tonus skeletnih mišića, 6. tahikardija. • Status astmaticus predstavlja po život opasno stanje, te zahtjeva hitnu intervenciju.

Terapija status asthmaticus-a • Adrenalin 0, 5 ml s. c. • β 2 -agonista (salbutamol) u velikim dozama, putem pumpica ili inhalatora • Kiseonik (1 -5 l/min) putem maske • Aminofilin (5 -6 mg/kg) u 5% glukozi i. v. • Sistemski glukokortikoidi-metilprednizolon i. v. (kod egzacerbacije može i per os prednizon/prednizolon, ali 5 -7 dana!) • Nadoknada tečnosti