Alternativna medicina Vitamini i minerali Dr Ksenija MakarAuperger

Alternativna medicina; Vitamini i minerali Dr Ksenija Makar-Aušperger Zavod za kliničku farmakologiju KBC Zagreb

RAZLIKOVATI! Lijekovi u ručnoj prodaji • HR 10% • EU 30% Lijekovi na recept • ljekarne se ne pridržavaju propisa izdaju i lijekove koji se mogu dobiti samo na recept!

Hrvatska • 91% kućanstva ima kućnu apoteku • 95% u kućnoj apoteci ima analgetike i lijekove za terapiju nosne sluznice • 40% ispitanika uzima antibiotike “po potrebi” • 10% ispitanika uzima lijekove koje su ranije dobili na recept

KOMPLEMENTRANA I ALTERNATIVNA medicina se definiraju kao skupina različitih medicinskih i zdravstvenih sustava, postupaka i proizvoda koji nisu dio konvencionalne medicine. • za veliku većinu ne postoji nikakvi znanstveni dokazi, o neškodljivosti, o učinkovitosti

ALTERNATIVNA, KOMPLEMENTARNA MEDICINAdefinicije • Alternativna -primjenjuje se umjesto konvencionalne medicine (npr. posebna dijeta umjesto terapije karcinoma!!) • Komplementarna-nadopunjuje se sa “službenom” medicinom (primjena “aromaterapije” nakon operacije za bržu rekonvalescenciju)

INTEGRATIVNA MEDICINA • kombinira konvencionalnu medicinu i komplementarnu i alternativnu terapiju za koju postoje (nekakvi) dokazi o neškodljivosti i učinkovitosti

Što spada? • cjelokupni sustavi teorije i prakse (Zapadna medicina-homeopatija, Istočna medicinatradicionalna kineska medicina i Ayurved) • biološki temeljena terapija- pripravci iz “prirode”-biljke, hrana, vitamini, dijetalni pripravci, biljni proizvodi (znanstveno nedokazane terapije. . hrskavica morskog psa u terapiji karcinoma!!)

Što spada? • manipulacije-kiropraktika, masaža, osteopatske manipulacije • terapija energijom-Reiki, elektromagnetsko polje

Biljna medicina • Što je to biljna medicina? – “Botanička medicina”, “Fitomedicina” – izvan konvencionalne medicine – malo i nedovoljno kliničkih studija

Biljna medicina • Povijest biljne medicine – Liječenje biljkama još prije pisane povijesti čovječanstva – U 19. st. : • Prve kemijske analitičke metode • Ekstrakcija pojedinih komponenti • Tranzicija sirovih biljnih ekstrakta prema sintetskim lijekovima

Biljni lijekovi • Djelovanje biljnih lijekova: – Za većinu lijekova specifična djelotvorna tvar nije poznata – Sastavnice djeluju zajedno za stvaranje terapijskog učinka (smanjuju šansu nuspojava jedne sastavnice? ) – Sinergistično djelovanje, smanjenje toksičnosti?

Biljni lijekovi • Kada se uzimaju biljni lijekovi? – Poboljšanje socijalnih funkcija i kognitivnih funkcija u bolesnika s Alzheimerovom bolesti. . . – Anksioznost – Depresija – Nesanica – “Pojačanje imuniteta”

Biljni lijekovi • Na što treba obratiti pozornost? – – – – Alergijske reakcije Fotosenzibilizacija Mučnina Nemir Interakcije s drugim lijekovima! Hepatotoksičnost Prekomjerna sedacija Utjecaj na vrijeme krvarenja

Biljni lijekovi • Tko sve uzima biljne lijekove? – 1/3 Amerikanaca 1998. godine – 70% bolesnika koji uzimaju ove lijekove o tome nisu obavijestili svojeg liječnika! • Opasnost interakcija

Biljni lijekovi • FDA ih klasificira kao dijetalne proizvode • Njemačka ima posebno tijelo koje regulira proizvodnju i prodaju biljnih lijekova – čak 70% njemačkih liječnika ih propisuju na recept • Kod nas posebno definirani u Zakonu o lijekovima – režim BRX

Biljni lijekovi • Gospina trava • St John’s wort • Hypericum perforatum • npr. Aktivin – Haktivna supstanca hipericin!!

Biljni lijekovi – Gospina trava • poznat još starim Grcima – liječenje neuroloških bolesti i rana • najčešća indikacija je depresija (blaga i srednja) • slično djelovanje kao triciklički antidepresivi, neki je uspoređuju sa SSRI

Biljni lijekovi – Gospina trava • Druge tradicionalne indikacije (potrebne kontrolirane studije!): – alkoholizam – antinfektivno djelovanje (lokalno na rane) – PMS – virusni encefalitis – bol u uhu

Biljni lijekovi – Gospina trava • UPOZORENJA! – depresija ozbiljna bolest – svakako se konzultirati s liječnikom – Nupojave: • osip • mučnina • nemir • glavobolja • suha usta • vrtoglavica i mentalna konfuzija

Biljni lijekovi – Gospina trava • INTERAKCIJE: – može potencirati djelovanje lijekova sličnog učinak – mogu smanjiti koncentracije drugih važnih lijekova

Biljni lijekovi • Ginkgo Biloba • npr. Favora Gingko

Biljni lijekovi – Ginko Biloba • Najstarije živuće stablo (može živjeti i 1000 godina!) • Najviše studirana biljka današnjice • Misli se da djeluje tako da širi krvne žile i da smanjuje agregaciju trombocita

Biljni lijekovi – Ginko Biloba • Tradicionalne indikacije: – Demencija, Alzhaimerova bolest – Bolesti retine – Intermitentna klaudikacija – Tinitus – Astma –. . .

Biljni lijekovi – Ginko Biloba • UPOZORENJA! – Povećan rizik intrakranijalnog krvarenja – Trombocitopenija – Odnos korist/rizik?

Biljni lijekovi – Ginko Biloba • INTERAKCIJE: – Smanjenje učinka nekih antiepileptika – Pojačano krvarenje ako se istovremeno uzima s ASK, varfarinom

Biljni lijekovi • Silibum marianum • Milk Thistle • Npr. Silymarin

Biljni lijekovi – Silibum marianum • Poznat još starim Grcima i Rimljanima • Kasno 19 st. i početak 20. st. Korišten u terapiji jetrene kongestije • “zaštita” jetre od virusa, toksina, alkohola, paracetamola. . .

Biljni lijekovi – Silibum marianum • Tradicionalne indikacije: – Antidot kod trovanja gljivama (unutar 24 sata) – Liječenje alkoholne bolesti jetre (poboljšanje jetrene funkcije? ) – Liječenje hepatitisa ? – Antikancerogeno djelovanje ? – Snižavanje visokog kolesterola. . .

Biljni lijekovi – Silibum marianum • UPOZORENJE! – – – – Bolovi u želucu Mučnina Povraćanje Proljevi Glavobolje Anafilaksija Bolovi u zglobovima Impotencija. . .

Biljni lijekovi – Silibum marianum • INTERAKCIJE: – Pojačavanje učinka ASK – produženo vrijeme krvarenja!

Biljni lijekovi • Valerijana • Valeriana officinalis • Valerian • Npr. Persen, Herbion

Biljni lijekovi – Valerijana • Tisućama godina se koristi jednako kako u Aziji, Americi i Europi za simptome nesanice, anksioznosti i nemira • U Europi postala vrlo popularna u 17. stoljeću • Prva indikacija: nesanica

Biljni lijekovi – Valerijana • UPOZORENJA! – Moguće paradoksalne reakcije – umjesto smirenja – nemir, anksioznost, palpitacije – Mogući ozbiljni simptomi sustezanja ako se lijek naglo prekine nakon dugotrajnog uzimanja – Ne upravljati vozilima dok se lijek uzima (trankvilizator)

Homeopatski lijekovi • U praksi dati naglasak na RACIONALNU TERAPIJU koja bi trebala biti beziznimno temeljena na znanstvenim dokazima djelotvornosti i prihvatljive štetnosti • svi načini liječenja za koje nema ovakvih dokaza spadaju u alternativnu medicinu

Homeopatski lijekovi • Dokazi o djelotvornosti anegdotalni • Moderna medicina nije uspjela ispuniti sva očekivanja populacije: - ne mogu se liječiti sve bolesti - neki lijekovi imaju više nuspojava nego terapijske djelotovornosti

VITAMINI I MINERALI

VITAMINI I MINERALI • važna uloga u ostvarivanju i održavanju normalnog zdravog statusa organizma • pitanje dodatnog unosa i posebnih potreba i dalje kontroverzno • snažan “marketing” proizvođača potiče primjenu u zdravih i bolesnih pojedinaca • u nas Pravilnik o zdravstvenoj ispravnosti dijetetskih proizvoda (NN, br 46, 1994. godine)

• RDA-preporučene dnevne količine koje predstavljaju razinu dnevnog unosa nutirjensa (vitamina ili minerala), dovoljnu za zadovoljenje potreba gotovo svih zdravih pojedinaca određene životne dobi • Hipovitaminoze, avitaminoze, hipervitaminozerijetke

I. VITAMINI § u neznatnim količinama vitalni za normalni metabolizam stanica, tkiva i organa-masti, ugljikohidrata, koštane mase, koagulacije krvi §vitamine uglavnom ne možemo sami proizvoditi (u malim količinama iz provitamina - A, D, K nekih iz B skupine) pa većinu unosimo hranom • rutinski se propisuju svima – zdravima, trudnicama i bolesnima!! bez jasne znanstvene utemeljenosti

Vitamin A i retinoidi • skupina vitamina A (različiti oblici)-svi zajedno pripadaju retionoidima, retinol =vitamin A u užem smislu • vitamin A je važan za funkciju retine (sudjeluje u sintezi vidnog pigmenta-rodopsina), integritet epitela (važan za rast i diferencijaciju), stabilnost lizosoma, djelovanje imunološkog sustava, razvoj i diferencijaciju leukocita (limfocita)

Vitamin A • • • manjak vitamina A je u nas rijedak a karakterizira ga: noćno sljepilo, suhoća sluznica i kože, povećana sklonost infekcijama - manjak rijedak čak i u poremećajima apsorpcije masti!!!! visoke doze: gruba koža, krvarenje, promjene kose, hepatomegalija, porast SE, serumskoga kalcija i alkalne fosfataze (u djece kod pretjerane profilakse i u odraslih kod liječenja kožnih bolesti) VAŽNO-primjena vitamina A u trudnoći!!

Vitamin A FDA = A (X) • u trudnoći, manjak, ali i suvišak vitamina A mogu uzrokovati fetalne poremećaje jer su retinoidi bitni za embrionalni razvoj • • svi pripravci (pa i lokalni) su povezani s oštećenjem ploda u trudnoći! • djelovanje im je dugo: nuspojave i oštećenje ploda se javljaju i nekoliko mjeseci nakon prekida terapije!! izbjegavati i pri planiranju trudnoće

Beta karoten • Prethodnik vitamina A (provitamin) • Karotenoidi-prirodni pigmenti, daju boju voću i povrću • Sami ili uz vit C i vit E djeluju kao antioksidansizbog čega je primjena izuzetno proširena, ali djelotvornost upitna!! • Epidemiološki pokusi pokazuju smanjenu učestalost karcinoma • Klinički pokusi suprotno povećanu učestalost karcinoma

Vitamin D • skupina od 7 vitamina; najdjelotvorniji ergokalciferol (vit D 2), kolekalciferol (vit D 3), kalcitriol (glavni aktivni metabolit!!), dihidrotahisterol sprječavaju nastanak i liječe rahitis (u nas registrirani svi oblici)

• indikacije: osteoporoza dojenčadi i male djece i prevencija rahitisa • nuspojave su posljedica predoziranja (hipervitaminoza), a simptomi uključuju hiperkalcijemiju (konstipacija ili proljev, suha usta, glavobolja, žeđ, gubitak teka, metalni okus, mučnina, povraćanje, umor, mišićna slabost, kalcifikacije u tkivima) • ukoliko se uzima u prevelikim dozama smatra se jednim od najtoksičnijih vitamina!!

• u prevenciji deficita 400 ij na dan liječenje osteoporoze • 700 -800 ij/dan-smanjuje broj perifernih fraktura za 60%, fraktura kuka 40% • preporuke iznad 50 god. unos 400 ij/dan, u starijih od 65 god. 600 -800 ij/dan

Vitamin E • u mastima topljivi tokoferoli, u organizmu djeluju kao antioksidansi • alfa tokoferol je u najvećoj količini u ljudskom organizmu (preko 80%) • sastavni dio stanične mebrane

• zbog antioksidativnog djelovanja, sprječavanja starenja i odumiranja stanica propaganda ga je pretvorila u “vitamin mladosti” • ispitivao se (i ispituje!) u prevenciji i liječenju kardiovaskularnih bolesti, različitih karcinoma, katarakte, demencije. . . • Nema dokaza o korisnom učinku u primarnoj ni u sekundarnoj prevenciji!!

Vitamin K • važan za stvaranje faktora koagulacije , u slučaju manjka (ili uzimanja antikoagulansa kumarinskog tipa) faktori su neaktivni prekursori!! • manjak u biljarnoj opstrukciji i jetrenim bolestima a manifestira se poremećajem zgrušavanja (lab. testovi; ↓ PV), obilna menstrualna krvarenja u žena, krv u stolici i mokraći, krvarenje iz nosa)

• indikacije: liječenje krvarenja ili profilaksa krvarenja uzrokovanog hipoprotrombinemijom uslijed predoziranja oralnim antikoagulansima ili hipovitaminoze K; • u slučaju predoziranja s oralnim antikoagulansima i jakog krvarenja daje se 10 mg (1 amp. Konakiona) polagano iv. –nakon 3 sata se određuje PV, u zdrave djece se daje 2 mg po. po rođenju i još 2 mg nakon 47 dana, u rizične djece se daje 1 mg im. ili iv. po rođenju • Važnost interakcije s oralnim antikoagulansima!!!

Vitamin B 1 -tiamin • važan za enzime • manjak- vrlo rijedak - ”beri • centralni “beri”-Wernickeova encefalopatija i Korsakoffljeva psihoza koje su rijetke komplikacije kroničnog alkoholizma • nema dokaza o koristi nadoknade u održanju srčane funkcije niti u liječenju karcinoma!! • za sada bez sigurnih dokaza o korisnom učinku u drugim demencijama (Alzheimer)!

Misliti na mogućnost anafilaksije uz parenteralnu primjenu vitamina B!!

Vitamin B 6 - piridoksin • manjak (rijedak, opažen češće u alkoholičara): • neurološki poremećaji (periferna neuropatija, iritacija, depresija, konfuzija, mogući epi napadaji), • promjene na koži i sluznicama (glositis, seboroični dematitis)

• dokazane indikacije za primjenu su akutni manjak vitamina B 6, otrovanje izoniazidom te prevencija periferne neuropatije u bolesnika koji uzimaju neke lijekove (izoniazid) EUTIZON B 6 • primjenjivao se (i još primjenjuje!!) u terapiji mnogih stanja (daje se uz analgetik kod ishialgija, kod grčeva u mišićima) o čemu nema dokaza iz kontroliranih kliničkih studija

Vitamin B 12 hidroksikobalamin • bitan za urednu eritropoezu • uzroci manjka - kirurške resekcije želuca, atrofički gastritis, alkoholizam • simptomi, bolesti – megaloblastična anemija, perniciozna anemija • neurološki simptomi (teškoće pri hodu, parestezije, spastičnost, poremećaj tetivnih refleksa, dezorijentacija, demencija), • gastroenterološki simptomi (gubitak apetita, konstipacija)

• snižene koncentracije vit B 12 u trudnica udružene su s povećanim rizikom za razvoj poremećaja neuralne cijevi (uključuje anencefaliju, spinu bifidu, ali i smrt fetusa) • nadoknada vit B 12 zajedno s folnom kiselinom ima korisni učinak u prevenciji poremećaja neuralne cijevi • nema nuspojava niti toksičnog učinka primjeni visokih doza

Folna kiselina (vitamin B 9!) • potrebna za urednu hematopoezu i sintezu nukleinskih kiselina • manjak (češći u alkoholičara i osoba s bolestima jetre, ali i kao posljedica kronične hemodijalize, gastrektomije, hemolitičke anemije te kod sindroma malapsorpcije) dovodi do megaloblastične anemije

• u trudnoći povećane potrebe, manjak dovodi do poremećaja u razvoju neuralne cijevi fetusa • za prevenciju defekta neuralne cijevi danas se daje 5 mg/dan prva 3 mjeseca trudnoće a kod planirane trudnoće, primjena počinje 4 tjedna prije koncepcije (FOLACIN)

Vitamin C • Čovjek ga ne može sintetizirati • Važan u biološkim procesima staničnog disanja • Tvrdnje –djelotvoran u liječenju i profilaksi niza bolesti (prehlade, zubni karijes, gingivitis, hemoragijska dijateza, profilaksa karcinoma, hipertenzija, “jačanje imuniteta”)- nisu dokazane!! • Jedina indikacija za primjenu – skorbut! • Manji deficiti, ali bez posebne simptomatologiječesto u starijih osoba!!!

Pozitivni učinci visokih (“mega”) doza nedokazani, a nuspojave (stvaranje bubrežnih kamenaca, “rebound” skorbut)-neupitne OPREZ-U visokim prooksidans dozama djeluje kao

II. MINERALI • anorganski kemijski elementi, neki su esencijalni za ljudski organizam, većinu (80 od 103) nalazimo u tijelu • čine 4, 5% naše tjelesne mase, nalaze se uglavnom u kostima • unosimo ih hranom, • neophodni su za izgradnju enzima, hormona, hemoglobina, strukturnih bjelančevina

Željezo • jedan od najvažnijih elemenata ljudskog organizma, u zdravom odraslom čovjeku ukupna količina 4, 5 g 55 -60% je u hemoglobinu; • rezerve u jetri, koštanoj srži i slezeni u obliku feritina i hemosiderina • apsorpcija iz hrane ograničena je fizikalno kemijskim osobinama iona željeza, ali i fiziološkim stanjem u organizmu • apsorpcija duž cijelog crijeva (duodenum!); ↑ apsorpcija u manjku, kod smanjenog unosa hranom, smanjene kiselosti želuca, trudnoća, uz vitamin C

• Manjak Fe (sideropenija) jedna od vrlo često previđenih i krivo interpretiranih bolesti u svijetu • 20 -30% žena ima manjak Fe • uzroci: nedogovarajuća prehrana, ometana apsorpcija, gubitak krvi, povećane potrebe (dječje doba, reproduktivno razdoblje žena, trudnoća) • danas se trudnoća ne smatra jasnom indikacijom za nadoknadu nego samo u dokazanom deficitu!!! • simptomi manjka: umor, smanjene fizičke mogućnosti, poteškoće s disanjem

Kalcij • najzastupljeniji mineral u ljudskom organizmu, odrasla osoba 900 -1200 g od toga 99% u koštanom sustavu • sudjeluje u vitalnim procesima, neophodan za osifikaciju kostiju, za normalnu kontrakciju mišića, za regulaciju propusnosti staničnih membrana, zgrušavanje

• manjak kalcija relativno čest- povećani unos važan za vrijeme rasta i u starijoj dobi • nedovoljan unos (uz još neke druge faktore) može dovesti do ubrzanog gubitka koštane mase (postmenopauza!) osteoporoza • VAŽNO! Ca sam nije antialergik nego su soli Ca H 1 antihistaminici!! • Nema dokaza za učinkovitost pri promuklosti!!

Potrebe: svi bolesnici s osteoporozom 1200 mg na dan!! Važno koliko pripravak sadrži elementarnog kalcija!!! Npr. 500 mg kalcijeva karbonata sadrži samo 200 mg kalcija!!!

Magnezij • 50% nalazi se u kostima, sudjeluje u 300 enzimskih sustava • važan za neuromuskularni prijenos, mineralizaciju kostiju, sekreciju i djelovanje paratiroidnog hormona • raširena njegova neracionalna nadoknada

Selen • potreban u vrlo malim količinama • dio je važnih antioksidativnih enzima osnova marketinških poruka • deficit rijedak • deficit moguć kod oštećene apsorpcije (u bolesnika na totalnoj parenteralnoj prehrani, u bolesnika s Crohnovom bolešću, nakon operacija GI trakta) • selenoza-visoka razina selena u krvi-GI poremećaji, gubitak kose, bijele mrlje na noktima, umor, razdražljivost,

Nadoknada kada? • rutinska primjena kod TPN • preporučljivo u svim stanjima sa smanjenom apsorpcijom • nema dokaza za preporuku u zdravih!!!! Sadašnje proturiječnosti • selen i karcinom • selen i bolesti srca • selen i artritis • selen i HIV

Cink • Važan za niz enzimskih reakcija; rast i razvoj organizma; za cijelenje rana i opeklina; za normalan osjet okusa • Važan za adekvatan imunološki odgovorna čemu se temelji neracionalna nadoknada svima!!! • Deficit izuzetno rijedak

Proturiječnosti • Cink i cijelenje rana (NEMA UTJECAJA NA CIJELJENJE TROFIČKIH ULKUSA I DEKUBITUSA!) • Cink i prehlade (NEMA UČINKA NA TRAJANJE I TEŽINU SIMPTOMA) • Cink i apsorpcija željeza (visoke doze Fe smanjuju aposrpciju cinka i mogu dovesti do deficita! ALI NE TREBA UZ ŽELJEZO DODAVATI CINK!!!)

Zaključci • VAŽNOST VITAMINA I MINERALA ZA UREDNO FUNKCIONIRANJE ORGANIZMA NEOSPORNA • NADOKNADA SAMO U JASNO DOKAZANIM DEFICITIMA • NEMA DOKAZA O PREVENTIVNOM NI TERAPIJSKOM DJELOVANJU U NIZU BOLESTI U KOJIMA SE RUTINSKI PREPORUČUJU BOLESNIMA I ZDRAVIMA