ARRET CARDIAQUE ASPECTS EPIDEMIOLOGIQUES Florence Dumas Service des

ARRET CARDIAQUE: ASPECTS EPIDEMIOLOGIQUES Florence Dumas Service des Urgences, Cochin APHP Centre d’Expertise Mort Subite, Inserm U 970 CREUF 02/10/2014

Incidence ACEH � Mondial: 4 -5 millions de cas/an Chugh SS et al, Prog Cardiovasc Dis 2008 � USA/Europe: 250000 -350000 cas/an American Heart Association 2002 Lloyd-Jones D et al, Circulation 2010 Nichol G et al, JAMA 2008 Atwood C et al, Resuscitation 2005 � France: environ 40000 cas/an Jouven X et al, Circulation 1999 => incidence entre 60 et 100/ 100 000 habitants 2/28

Caractéristiques de l’ACEH � Homme (60%) � Age médian 60 ans � ½ témoins 1/3 Massage cardiaque externe par le témoin � Rythme choquable (40%) � Lieu: domicile (72%) � Origine cardiaque/coronarienne (60 -70%)

ACEH Chaîne de survie Arrêts cardiaques extra hospitalier RACS admis à l’hôpital survivants sans séquelles sévères à long-terme

ACEH Chaîne de survie Arrêts cardiaques extra hospitalier RACS admis à l’hôpital survivants sans séquelles sévères à long-terme

Critères de jugement ACR RACS Incidence Taux de Tentative de réanimation RACS avec succès Sortie réanimation Sortie Hôpital Survie CPC Devenir Moyen- Long Terme Survie CPC Qo. L

Survie � RACS avec admission à l’hôpital: 10 -41% des cas Stiell et al, NEJM 2004 Moore et al, Heart 2005 Hess et al, Resuscitation 2006 Herlirtz et al, Heart 2003 Mc. Nally et al, MMWR Surveill Summ 2011 Sasson et al, Circ Cardi Qual Outcomes 2010 � A la sortie de l’hôpital: 4 -8% 2010 Sasson et al, Circ Cardiovasc Qual Outcomes Nichol et al, JAMA 2008 Stiell et al, NEJM 2004 Hasegawa et al, JAMA 2013 Variation selon les études entre 0, 2% et 43% Dunne et al, Resuscitation 2007 Eckstein et al, Ann Emerg Med 2005 Lombardi et al, JAMA 1994 Fischer et al, Resuscitation 2007 Fredriksson et al, Am J Emerg Med 2003 Killien et al, Ann Emerg Med 1996 7/28

Incidence et survie Données hétérogènes: Systèmes d’organisation différents � Collection des données différentes � Environnement des régions disparates � Problème d’exhaustivité La plupart des incidences sont calculées et/ou standardisées Problèmatique pour l’interprétation des taux de survie � Critères d’Utstein Création des registres

Critères d’Utstein ILCOR, Circulation 2004

RO C Seattl e CARES R é a c E u r Eureka e k a All Japan Registr y Données extra-hospitalières Données intra-hospitalières En cours de constitution

Différence de Survie: registre CARES Eisenberg MS, Resuscitate, 2011, UW press

Différence de Survie: Consortium ROC

Différence de Survie: Japon Resuscitation 2013

Différence de Survie Intrahospitalière: Suède Resuscitation 2007; 73 (1): 40 -5

Facteurs environnementaux: -génétique -socio-économique -système d’organisation Circonstances -Lieu -Rythme initial -Témoin Participation -Timing -Massage par témoin -Qualité du massage -Défibrillation Facteurs de risque -âge -cardiovasculaires Interventions Epinéphrine/Amioda rone -Coronarographie -Contrôle ciblé de température SURVIE

Facteurs pronostiques Méta-analyse utilisant 79 études de cohortes Etude des variations du rôle pronostique de chaque facteur en fonction de la survie Mise en évidence de facteurs constants et résultats hétérogènes Sasson C et al. Circ Cardiovasc Qual Outcomes 2010; 3; 63 -81

Taux de Survie Facteurs pronostiques: rythme choquable Sasson C et al. Circ Cardiovasc Qual Outcomes 2010; 3; 63 -81

Taux de Survie Facteurs pronostiques: massage par témoin Sasson C et al. Circ Cardiovasc Qual Outcomes

Facteurs pronostiques: présence du témoin >12% OR= 4. 42 Rôle pronostique Taux de Survie < 2% OR= 0. 34 Sasson C et al. Circ Cardiovasc Qual Outcomes 2010; 3; 6381

Facteurs Environnementaux Epidemiology of Sudden Cardiac Death: Clinical and Research Implications Chugh SS, Reinier K, Teodorescu C, Evanado A, Kehr E, Al Samara M, Mariani R, Gunson K, Jui J. Niveau Socio-économique Prog Cardiovasc Dis. 2008 Nov-Dec; 51(3): 213 -28.

Probabilité de bénéficier d’une RCP par le témoin Facteurs Environnementaux N Engl J Med. 2012 Oct 25; 367(17): 1607 -15

Facteurs associés au pronostic Association Intermédiaire Association forte Patient Evenements Comorbidité Facteurs Socio-Economique Rythme Initial Age Ethnie Lieu Témoin Massage par témoin Etiologie de l'ACR DSA présent Organisation Timing intervention Timing défibrillation Interaction massage/défibrillation Système pré-hospitalier Qualité de défibrillation DSA Qualité du système Feed-back Entraîneme nt Massage assisté Thérapeutiqu e Massage seul par le témoin Pas Association d'associati faible on Inconnue Médicament s Sexe Nutrition Génétique Horaire Symptomes Environnem ent Activité Contrôle Ciblé de la Température Pharmacoth érapie Eisenberg MS, Resuscitate, 2011, UW press Cardiac Angioplastie (ST+) arrest center

Facteurs Pronostiques et critères de jugement ACR RACS Sortie réanimation Sortie Hôpital Facteurs cardio-vasculaires Contrôle de la Température Ciblée Age Angioplastie Rythme initial immédiate Acidose/Lactate Temps Témoin Choc post-resuscitation Massage par le témoin Type de massage par le témoin Interruption du massage Epinéphrine Oxygénation Génétique Environnement Socio-économique Erythropoietine Cyclosporine Devenir Moyen-Terme

Données sur le long terme � � � Peu nombreuses Focalisées sur des sous-groupes ou sur des populations sélectionnées Evolution du devenir dynamique Rôle crucial Santé publique Allocations des ressources Evaluation des interventions thérapeutiques Difficultés Logistique Economique

Etude de survie sur le long terme: évolution dynamique Roine RO, Kajaste S, Kaste M. Neuropsychological sequelae of cardiac arrest. JAMA 1993; 269(2): 237 -42.

Etude de survie sur le long terme Bunch TJ, White RD, Gersh BJ, Meverden RA, Hodge DO, Ballman KV, et al. Long-term outcomes of out-of-hospital cardiac arrest after successful early defibrillation. NEJM 2003; 348(26): 2626 -33

Recommandations AHA 2011 Although no single primary outcome is appropriate for all studies, the following general themes have emerged to guide researchers: � � � a. For very early studies that are more likely to have fewer patients, it is appropriate to use early end points, including ROSC, simple “alive versus dead, ” hospital mortality, or a hemodynamic parameter as a primary outcome. b. For larger studies, it is appropriate to use end points that are at a longer time point after the arrest. Because the patient’s neurological condition fluctuates widely during the first 90 days after arrest, stable neurological evaluations should consider a 90 day time point for assessment. c. For very large randomized controlled trials that may have a major impact on public health policy, longer term end points such as 90 days coupled with neurocognitive and quality-of-life assessments should be considered. In these trials, some data may have to be excluded because of potential loss of patient follow-up, which must be considered during the design of the trial. Becker L et al. Circulation 2011

Critères de jugement de 7 études de « high-impact » Becker L et al. Circulation 2011

Evolution de la survie � Recommandations AHA/ERC 2005/2010 � Education de la population � Favoriser la défibrillation précoce Implémentation des DSA � RCP assistée � Minimiser l’interruption des compressions � Intégrer la prise en charge post-ACR: coronarographie et hypothermie � Instaurer des systèmes de surveillance: création de registres

Evolution de la survie Circulation. 2003; 108: 1196 -120

Evolution de la survie Circulation. 2012; 126: 546 -550;

Evolution de la survie: métaanalyse

DELICATE BALANCE Variation du profil des ACEH Survie Modification Profil du patient Amélioration de la prise en charge

Variation du profil des ACEH

Variation du profil des ACEH Circulation 2003: 107: 2780 -2785

Variation du profil des ACEH La proportion des rythmes choquables diminue et ne représente actuellement qu’environ 25% des ACR Augmentation des étiologies extra-cardiaques Vieillissement de la population => Pronostic médiocre mais population n’accédant pas aux interventions et peu étudiée

Conclusion Efforts importants pour une meilleure information sur l’ACEH Amélioration de la qualité des données � Collaboration (transversale, registre, consortium) � Evaluation de l’incidence et de la survie Meilleure compréhension des facteurs pronostiques, de l’évolution et des stratégies de prise en charge Perspectives: développement d’essais randomisés (interventions) et du suivi sur le long terme

Facteurs Pronostiques Pré-Hospitaliers Rythme initial Choquable Angioplastie No-Flow Hypothermie Thérapeutique si Rythme Initial Choquable Low-Flow Absence de convulsions Présence d’un témoin Absence d’hyperthermie Massage par le témoin Normoglycémie Ahn et al, Resuscitation 2010 Herlitz et al, Heart 2003 Weston et al, Resuscitation 1997 Kuisma et al, Heart 1996 Holmberg et al, Resuscitation 2000 Cummins et al, Circulation 2011 Sasson et al, Circ Cardiovasc Qual Outcomes 2010 Dumas et al, Circ Cardiovasc Interv 2010 Dumas et al, J Am Coll Cardiol 2012 Dumas et al, Circulation 2011 Bernard et al, NEJM 2002 Langhelle et al, Resuscitation 2002 AHA 2010 39/28

Facteurs de risque -êge -cardiovasculaires Facteurs environnementaux: -génétique -socio-économique -système d’organisation Circonstances -Lieu -Rythme initial -Témoin SURVIE Participation -Massage par témoin -Qualité du massage -Timing -Présence de DSA -Défibrillation Interventions Epinéphrine/Amioda rone -Coronarograhie -Hypothermie thérapeutique

Circonstances -Lieu -Rythme initial -Témoin Facteurs de risque -êge -cardiovasculaires Facteurs environnementaux: -génétique -socio-économique -système d’organisation SURVIE Participation -Massage par témoin -Qualité du massage -Timing -Présence de DSA -Défibrillation Interventions Epinéphrine/Amioda rone -Coronarograhie -Hypothermie thérapeutique

Facteurs de risque -êge -cardiovasculaires Circonstances -Rythme initial Participation -Massage par témoin -Qualité du massage -Timing -Présence de DSA -Défibrillation Interventions SURVIE A LONG TERME -Coronarograhie STEMI -Hypothermie thérapeutique VF/VT

Arret cardiaque et épidémiologie: Nombre de publications 1985 2012

Centre d'Expertise Mort Subite 9/10/2012 Registre des arrêts cardio-respiratoires extrahospitaliers de Paris et petite couronne 15 mai 2011 au 15 septembre 2012 Population couverte par le système de soins préhospitalier N = 6. 630. 370 Arrêts cardiaques extra-hospitaliers N = 4264 Pas de réanimation spécialisée tentée N = 1738 Réanimation spécialisée tentée Cause circonstantielle N = 401 Cause présumée cardiaque N = 2526 N = 2125 Laissé sur place décédé N = 1343 Transporté vivant à l’hôpital Décès hospitalier N = 497 Vivant en sortie d’hôpital N = 782 N = 126 Les cardiologues ne sont amenés à considérer dans leur pratique quotidienne qu’une infime proportion des cas de mort subite survenant chaque année (moins de 5%), et une majorité des informations des cas « laissés sur place décédés » ou décédés en

Inherited causes of Sudden Cardiac Death With structural abnormalities Coronary Artery Disease Cardiomyopathies (hypertrophic, dilated, ARVC) Without structural abnormalitie s Long QT syndrome, short QT syndrome, Brugada, catecholaminergic polymorph VT (CPVT)

Diagnostic yield in sudden unexplained death and aborted cardiac arrest in the young: The experience of a tertiary referral center in The Netherlands van der Werf C, Hofman N, Tan HL, et al. Heart Rhythm 2010 Oct; 7(10): 1383 -9

Victims Relatives Based on traditional cardiac work-up as well as genetic testing, an inherited cardiac disease was identified in 15 -50% of the families (on average, in 38% of the families) Ferraro-Miliani L et al. Fundamental & Clinical Pharmacology 24 (2010) 619– 635