ALLOIMMUNE CYTOPENIE Hemolytische ziekte van de foetus en

ALLO-IMMUNE CYTOPENIE Hemolytische ziekte van de foetus en pasgeborene (HDFN) VAKB symposium, 8/2/2012 Dr. Katinka De Vreese GSO klinische biologie, RKVL VAKB 12 februari 2012

Inleiding § RBC destructie bij foetus/neonaat door maternele Ig. G antistoffen gericht tegen paterneel overgeërfde RBC-Ag § (Foetale) anemie en hyperbilirubinemie § Toename erythropoiese in beenmerg/lever/milt − Erythroblastosis foetalis − Hydrops foetalis • Hepatosplenomegalie en portale hypertensie Verminderde albuminesynthese daling COD § Ernstige anemie en fatale afloop reeds mogelijk vanaf 18 W

Types Ig. G antistoffen § Natuurlijke antistoffen − Anti-A, anti-B • Contact met stoffen uit natuur vb bacteriën • • • Meestal Ig. M Klein deel ‘natuurlijke’ Ig. G antistoffen (vnl bij O) Frequentste oorzaak van HDN Meestal mild Zeldzaam ernstige HDN > Vooral bij hoge Ig. G titers in materneel serum (>1/500)

Types Ig. G antistoffen § Onregelmatige antistoffen − immunisatie door Transfusie Zwangerschap/bevalling Andere: trauma, IU procedure, miskraam/abortus, … Potentieel ernstige HDFN, vnl latere ZS • • • − Antistof Frequentie Ernst HDN D 1/100 ZS Ernstig c <1/1000 ZS Ernstig E <1/1000 ZS Mild C 1/10. 000 ZS Mild e Zeldzaam Mild K 1/1000 ZS Ernstig Duffy Zeldzaam Mild Kidd Zeldzaam Ernstig S, s Zeldzaam Ernstig

Types antistoffen § Geen associatie met HDN − P systeem: P 1 − Lewis systeem: Lea, Leb − Lutheran systeem: Lua, Lub − MNS systeem: (M), N Meestal Ig. M Meestal zwakke Ag expressie bij geboorte

Kliniek

Hemolytische ziekte foetus § Kliniek: foetale anemie − Hydrops foetalis • Ascites • Gegeneraliseerd oedeem • Hepatosplenomegalie – cardiomegalie − Intravasculaire coagulatie − Mors in utero

Hemolytische ziekte van de pasgeborene § Kliniek − Icterus • Milde icterus • Uitgesproken icterus met risico op kernicterus > Bilirubine > 18 mg/dl = at risk − Progressieve anemie postnataal door materneel Ig. G • t 1/2 Ig. G = 25 d • Kan enkele maanden aanwezig zijn

Diagnose

Prenatale diagnostiek § Standaard: − Bepaling bloedgroep ABOD en Rh ondergroepen − Screening onregelmatige antistoffen: 12 W ; 28 -32 W

Prenatale diagnostiek § Screening OAS

Prenatale diagnostiek § Screening OAS

Prenatale diagnostiek § identificatie onregelmatige AS

Prenatale diagnostiek § Titratie OAS − Bij aanwezigheid van klinisch significante OAS − Seriële duplo verdunningen van materneel serum − Titer > 16 kan geassocieerd zijn met HDFN • Uitzondering: anti-K: reeds bij lage titer onderdrukking foetale erythropoiese • Anti-D: > 4 IU/ml − Maandelijkse/tweewekelijkse FU • Ifv type AS/ernst HDFN • 2 -4 x titerstijging kan geassocieerd zijn met HDFN

Prenatale diagnostiek § Bepaling paterneel Ag en zygositeit − Weinig gedaan – paterniteitskwestie − Homozygote vader: kind zeker Ag positief − Heterozygote vader: • 50% kans dat kind Ag positief is • Evt genotypering bij foetus > Invasief: amniosvocht, chorion villus biopsie, navelstrengbloed » PCR » » PCR Maldi-TOF MS > Niet invasief: foetale genotypering op materneel plasma: vanaf 2 e semester

Prenatale diagnostiek § Antenatale evaluatie van ernst − Niet-invasief: • Echografie > Hydrops » Wijst meestal op ernstige anemie (Hgb < 4 g/dl) > Echo-doppler: piek-systolische snelheid a. cerebri media » Detectie van foetale anemie » Predictief voor ernst van anemie en noodzaak voor invasieve procedure/IUT − Invasief: • Cordocentese voor bepaling foetaal Hgb, foetale typering en DAT • Risico’s (miskraam 1 -2%)!

Postnatale diagnostiek § Bepaling en opvolging hemoglobine en bilirubine § Bloedgroepbepaling neonaat − Typering voor betreffende Ag − Cave vals negatieve typering na voorafgaande IUT § Directe antiglobulinetest: fixatie van Ig. G

Laboratoriumtesten postnataal § Zure elutie − As losmaken van RBC − Identificatie dmv getypeerde O-cellen, A-cellen, B-cellen § DAT: opmerkingen − Niet elke positieve DAT is geassocieerd met hemolyse • cave Rhogam prenataal − Niet elke positieve DAT vereist therapie − Geen verband tussen sterkte van positiviteit en ernst van HDN − Vals negatieve DAT /positief eluaat

Therapie

Therapie § Foetaal: IUT • Mogelijk vanaf 18 W zwangerschap • O Rh. D neg (tenzij anti-c of anti-e); gedeleukocyteerd; Kell • • neg; CMV neg; neg voor Ag waartegen As; max 5 d; HCT 70 -80%; bestraald Kruisproef met plasma van moeder Intravasculaire transfusie via v. umbilicalis 2 - à 4 -wekelijks 90% wordt levend geboren Cave verwikkelingen > bijkomende allo-immunisatie secundair aan procedure » » Foetale RBC in maternaal peritoneum of maternale vaten thv placenta Risico 10 -25% > infectie, bloeding, foetale bradycardie, PPROM > mortaliteitsrisico 1 -2%.

Therapie § Neonataal: Milde vorm: − Geen therapie − Evt IV Ig • Zou noodzaak tot wisseltransfusie verminderen • Weinig evidentie − Fototherapie Licht met golflengte 420 -480 nm : bilirubine biliverdine (niet-toxisch) Volstaat vaak, zeker voor ABO hemolytische ziekte

Therapie § Neonataal: Milde vorm: − Top-up transfusie • Pediatrische ECL > O, Kell neg, gedeleukocyteerd > Bestraald zo nodig > Volume 40 -60 ml • (Volwassen ECL)

Therapie § Milde vorm: − Top-up transfusie • Pediatrische ECL > O, Kell neg, gedeleukocyteerd > Bestraald zo nodig > Volume 40 -60 ml • (Volwassen ECL)

Therapie § Ernstige vorm: preventie van kernicterus − Wisseltransfusie • Gereconstitueerd bloed > ECL: O neg (tenzij anti-c of anti-e); gedeleukocyteerd; K neg; Neg voor Ag waartegen mama As heeft; HCT 50 -70%; <5 d; bestraald (6 u) > Plasma: AB > Tijdig bestellen owv screening OAS, kruisproef en bereiding • • • ECL + VPVIM Kruisproef met plasma van mama (en plasma/eluaat kind) Verwijdert ongeveer 90% van de foetale RBC en 50% van het bili + compensatie van anemie Te transfunderen bloedvolume = 2 x bloedvolume van de neonaat > Totaal 160 -200 ml/kg ECG monitoring; FU elektrolyten, hemoglobine, bilirubine, bloedplaatjes

Preventie § Enkel voor anti-D: Rhogam 300 µg IM − Postnatale toediening: immunisatierisico 1% • Enkel als neonaat D+ • ASAP, max binnen de 72 u − Beschermt tot 15 ml transplacentaire bloeding (= beschermt bij 99. 8%) − Prenatale toediening (RAADP): immunisatierisico daalt verder tot 0. 1% § Transfusie bij vruchtbare vrouw: − Rh. D compatibel, Kell negatief, bij voorkeur c en E compatibel

Casus 1 § § Staal doorgestuurd owv positieve DAT Kindje asymptomatisch Monospecifieke DAT: Ig. G zwak positief Eluaat:

Casus 1

Casus 1

Casus 2 § § § 3 e zwangerschap, negatieve screening IAS Geboorte: icterus, oplopend bilirubine Bloedgroep mama: O positief Bloedgroep kind: O positief DAT kind: positief voor Ig. G Eluaat: negatief

Casus 2 § § § 3 e zwangerschap, negatieve screening IAS Geboorte: icterus, oplopend bilirubine Bloedgroep mama: O positief Bloedgroep kind: O positief DAT kind: positief voor Ig. G Eluaat: negatief Denk aan private antistof • • • Vader is drager van een laag-frequent antigen, dat doorgegeven is aan het kind Moeder is geen drager van dit privaat antigen en werd gesensitiseerd na vorige zwangerschap Diagnose • • • Kruisproef van RBC van vader met serum van moeder Kruisproef van RBC van vader met eluaat van kind Evt identificatie private antistof (referentiecentrum)

HDFN