Alejandra Wachman Ranimation Limoges CAS CLINIQUE n n

Alejandra Wachman- Réanimation Limoges

CAS CLINIQUE n n Femme, 41 ans, vietnamienne, se présente aux urgences pour douleurs abdominales, diarrhée, vomissements et hyperthermie évoluant depuis 4 jours En France depuis 1983, voyage au Canada en septembre Pas d’ATCD pathologiques Traitement symptomatique par amoxicilline et paracétamol.

EXAMEN CLINIQUE n n n n T° 39°c Tachycardie 108 bpm, TA = 105/58 turgescence jugulaire Sp. O 2 99% en air ambiant, crépitants base gauche Sensibilité épigastrique Céphalalgique Traces de ventouses dorsales Aires ganglionnaires libres Brûlures mictionnelles.

BIOLOGIE n n n Pancytopénie q Hb 9. 1 g/dl - VGM 56μm 3 q Plaquettes 87000/mm 3 q GB 1200/mm 3 (680 PNN/mm 3, 470 lymphocytes/mm 3, 20 monocytes/mm 3) Haptoglobine 0. 56 g/l (N 0. 58 -1. 55) Cytolyse : TGO 127 UI/L; TGP 103 UI/L - LDH 1204 UI/L Cholestase : γ GT 153 UI/L Syndrome inflammatoire : CRP 128 mg/l

IMAGERIE

Hypothèses diagnostiques ? Examens complémentaires ?

MYELOGRAMME n Normal q q Aspects régénératifs Pas de dysérythropoïèse Lignée mégacaryocytaire normale Pas de signe d’activation macrophagique =>pancytopénie périphérique

HYPOTHESES =>Sepsis à point de départ urinaire et/ou digestif =>Hémolyse : auto-immune ? MAT ? =>Hémophagocytose mais myélogramme normal

EXPLORATIONS COMPLEMENTAIRES n Enquête hématologique q q n Schizocytes 13/1000 Ferritine ↑ 692 ng/ml puis 26600 ng/ml Enquête microbiologique q q q Hémocultures positives : cocci gram + en amas Sérologie EBV positive PCR EBV positive (20640000 copies/ml)

EXPLORATIONS COMPLEMENTAIRES n Enquête immunologique q q n Recherche d’anticoagulant circulant positive Coombs direct + Echographie et TDM abdominales q q HSM homogènes Vésicule biliaire lithiasique avec paroi antérieure épaissie et dédoublée Pas d’indication chirurgicale retenue

EVOLUTION CLINIQUE n n Apparition d’un SDRA Etat de choc

EVOLUTION BIOLOGIQUE n n n Majoration de la cholestase intra-hépatique Aggravation de la cytolyse Troubles hématologiques persistants q q Pancytopénie CIVD

HELP ?

DEUXIEME MYELOGRAMME Activation macrophagique n n avec hémophagocytose Infiltrat par grandes cellules à cytoplasme hyperbasophile, noyau de grande taille, chromatine fine, grains azurophiles.

LYMPHOME NK ( Natural Killer)

CONCLUSIONS n Syndrome d’activation macrophagique (SAM) révélant un lymphome NK q n Chimiothérapie par corticothérapie, Velbé, Lasparaginase Evolution vers la défaillance multi-viscérale conduisant au décès de la malade

AGGRESSIVE NK-CELL LEUKAEMIA/LYMPHOMA n n n n Forme rare, forte prévalence chez les asiatiques Adultes jeunes (moyenne d’âge 39 ans) Signes généraux +++ Ascite, troubles digestifs, HSM +/-adénopathies Evolution vers une défaillance polyviscérale Pancytopénie, coagulopathie Syndrome d’activation macrophagique.

AGGRESSIVE NK-CELL LEUKAEMIA/LYMPHOMA n n Forte corrélation avec EBV Formes agressives avec décès dans les 1 à 2 ans Formes fulminantes la plupart des cas q DC dans les jours qui suivent le diagnostic Chimiothérapies inefficaces q L-asparaginase en cours d‘évaluation

SAM n n n Tout âge mais rare chez l’enfant Prévalence 1% mais probablement sous-estimée Prédominance masculine q sexe ratio de 1. 5 à 2. 5 E D U B R B T T U L A

CRITERES DIAGNOSTIQUES Histocyte Society 1991/2004 n Cliniques q q n Biologiques q q q n Fièvre > 7 jours Hépato-splénomégalie Bi- ou pancytopénie avec moelle riche TG > 2 mmol/l et/ou fibrinogène < 1, 5 g/l Ferritine> 500 μg/l Histologiques q Hémophagocytose (medullaire, splénique, GG)

ETIOLOGIES DES SAM Analyse des 8 plus grandes séries (n=306) Risdall, Reiner, Albert, Tiab, Sailler, Wong, Tsuda, Kaito 7, 2% 18% 6% 48, 4% 29, 7% Lymphome. T>Nk>B (20%) Autres hémopathies (8, 2%) Tumeur solide (1, 6%) Lupus +++, Still, PR, polyangeite micros, Sarcoidose, sclérodermie, connectivite Virale (28, 4%): CMV++, EBV (2/3), HIV, HSV Bactérienne (15, 4%): intrac ++, Mycobactéries Parasites/champignons (5, 2%) D’après Karras et al Rev Med Int 2002

TRAITEMENT ET PRONOSTIC n n Évolution spontanée fatale Mortalité globale élevée (>50%) sous traitement Gravité particulière en cas de lymphome, infection EBV fulminante, immuno-suppression antérieure et formes familiales Traitement q q Symptomatique : transfusions, réanimation métabolique, réduction de l’activation macrophagique (corticoïdes, Immunoglobulines) Étiologique +++++