Cas clinique PTHLike Ranimation Mdicale Polyvalente Service du

Cas clinique « PTH-Like » Réanimation Médicale Polyvalente Service du Dr T. Boulain

Madame Danielle L. 62 ans n n Hospitalisée le 10/09/07 pour PTH droite ATCD personnels: q q q n ATCD familiaux: q q n Hystérectomie 1990 Thyroïdite de Hashimoto Gastrite Mère: dysthyroïdie Frère: thyroïdectomie pour micro-carcinome médullaire Traitement: Lévothyrox®, Diosmine®, Lanzor®

Histoire de la maladie n Pose de PTH le 11/09 sous AG q q q Induction par Diprivan® et Sufenta® Curare: Nimbex® Entretien au Sévoflurane® Antibioprophylaxie par Céfacidal n Antalgie Post opératoire: n q q q Diantalvic® du 12 au 16/10 Biprofénid® du 12 au 20/10 Doliprane® du 17 au 22/10

Histoire de la maladie : J 6 post op n n Fièvre avec pics à 40°C (TA 11/7, pouls 80/min) Bilan biologique: q q q GB 6700/mm 3 PNN 5347/mm 3 Hb 11, 2 g/dl Plaquettes 216 000/mm 3 GOT 63 U/l GPT 99 U/l PAL 81 U/l GGT 80 UI/l Urée 6, 14 mmol/l Créatinine 70 mmol/l CRP 51 mg/l

Quel bilan demandez-vous? n n n Hémocultures ECBU Radiographie du thorax Radiographie de jambe droite Doppler des membres inférieurs

Histoire de la maladie: J 8 post op n n n Toujours de la fièvre (39° 2 C) Cliniquement: leucorrhées, embarras gastrique, langue saburrale Avis gynéco: simple mycose Avis gastro: fissure anale Traitement symptomatique

Histoire de la maladie : J 9 post op Fièvre avec pics à 40°C n Souffle cardiaque endapexien n Quel bilan demandez-vous? n q q Échographie cardiaque Échographie abdominale ECBU Hémocultures

Histoire de la maladie : J 11 post op n Le bilan biologique de surveillance retrouve: q q q GB 2792/mm 3 PNN 1967/mm 3 Hb 9, 12 g/dl Plaquettes 113000/mm 3 GOT 1209 U/l GPT 804 U/l GGT 169 U/l Bili T/C 7/3µmol/l Créatinine 159 µmol/l CRP 150 mg/l

Histoire de la maladie: Le WE se passe… n n n J 13 : Fièvre 39°C, troubles de la conscience ECBU N° 2 revient positif à entérocoque Demandez-vous d’autres examens? q Echographie abdominale: Hépatomégalie stéatosique sans lésion focalisée. Fine lame d’épanchement intra-péritonéal péri-splénique. Epanchement pleural droit modéré q TDM TAP IV+ Epanchement pleural abondant bilatéral Epanchement péri-vésiculaire (paroi non épaissie, vésicule alithiasique) Epanchement du cul de sac de Douglas Pas de signe de pancréatite

Admission en Réanimation : J 13 n Syndrome confusionnel fébrile q q q GSC 14 Important syndrome confusionnel avec désorientation dans le temps et l’espace Pas de syndrome méningé Pas de signe de localisation TA 108/57 FC 89/min Sat 100% sous 9 l Fr 24/min Température: 39° 6 C

Le bilan biologique à l’entrée q NFS : GB 1800/mm 3 PNN 900/mm 3 Hb 9, 8 g/dl VGM 84 Plaquettes 108 000/mm 3 Plasmocytose 12% (non dystrophiques) q COAG : TP 76% Facteur V 300% TCA 58/31 Héparinémie 0, 13 q IONO : Na 133 mmol/l K 4, 4 mmol/l Créat 114µmol/l Urée 6, 5 mmo/l q BH: GOT 3777 U/l GPT 2145 U/l GGT 624 U/l Bili T/C 15/7 µmol/l Amylase 161 Lipase 96 q q CRP 60 mg/l PCT 1, 51 ng/ml Lactates 3, 12 mmol/l Ammoniémie 36 µmol/l

Prise en charge initiale? n n Arrêt des médicaments hépatotoxiques Clamoxyl pour Entérocoque dans les urines Remplissage: 2000 m. L Na. Cl 0. 9% N-acétyl-cystéine

Quel bilan demandez-vous? n n n Hémocultures ECBU Sérologies q q n n n Hépatites A, B, C, E VIH 1 et 2 Antigénémie P 24 Négatif Paracétamolémie < 1, 1 mg/l Myélogramme: Richesse moyenne avec représentation normale des lignées sans blocage de maturation mais discrets signe de dysmyélopoïèse. Pas d’argument en faveur d’une hémopathie Ponction lombaire: normale

Quel bilan demandez-vous? n n n TDM cérébral: Normal Echographie de hanche: Normale EEG: importante surcharge lente antérieure sans périodicité, sans anomalie comitiale et sans focalisation. En faveur d’une encéphalopathie aspécifique. Pas d’argument pour une encéphalite

A ce stade n n Quelles sont vos hypothèses? Bilan complémentaire?

Examens complémentaires biologiques n Sérologies q q CMV Absence d’immunité EBV n n n q HSV 1 et 2 n n q Ac Ig. G de VCA 273 (seuil de positivité 20) Ac Ig. M de VCA 25 (seuil de positivité 40) Ac Ig. G EBNA 77 (seuil de positivité 20) Ac Ig. G de HSV 1 et 2 : 0, 53 (seuil de positivité 1) Ac Ig. M de HSV 1 et 2 : 1, 12 (seuil de positivité 1) HTLV et Parvovirus B 19: Négatif

Devant l’"ambiance" auto-immune q q q FAN ANCA Anticorps anti-tissus n n n Anti muscle lisse Anti mitochondries Anti LKM Anti Ribosomes Anti cytosol hépatique Négatif

DONC! A J 16 du post op n n Syndrome confusionnel fébrile persistant Hépatite cytolytique Sous clamoxyl (entérocoque Amox Se urines) Toujours pas d’orientation diagnostique

Reprise de l’interrogatoire n Son époux vous informe d’une morsure de chien en mai 2007 et d’une promenade champêtre la veille de l’intervention. Demandez-vous d’autres sérologies? q q Rickettsioses : Négatif Borrélioses : Négatif Bartonella Henselae: Négatif Coxiella Burnetti : Ac 400 (seuil de positivité 100)

Ponction Biopsie Hépatique n Anapath: q q q Aspect d’hépatite aigüe Nécrose confluente et nécrose en ponts Pas d’hépatopathie chronique sous jacente Stéatose mixte d’intensité modérée Absence d’éosinophile et de granulome

Ponction Biopsie Hépatique n n n Examen direct : Négatif Cultures aéro/anaérobies: Négatives PCR q q n n CMV: Négatif HSV : Positif Début du traitement par Zovirax Nouvelle ponction lombaire et sérologie HSV de contrôle

Ponction lombaire N° 2 n n n GB 14 majorité lymphocytaire GR 7 Protéinorachie 0, 4 g/l Glycorachie 3, 3 mmol/l Lactates 1, 8 mmol/l PCR Herpès: limite supérieure de positivité Ø IRM Cérébrale: NORMALE

…et pendant ce temps dans le sang n n PCR HSV 1 et 2 : Positif fort 10. 000 c/ml 2ème sérologie HSV à J 9 : q q n Ac Ig. G de HSV 1 et 2: 3, 00 Ac Ig. M de HSV 1 et 2: 1, 72 En attente de l’IF sur biopsies hépatiques

Evolution du bilan hépatique et de la fièvre

Conclusion n Hépatite cytolytique q q n Toxique? Virale? Méningo-encéphalite herpétique?

Hépatite herpétique n n Terrain: immunocompétent/déprimé Symptômes non spécifiques q q q n Clinique q n 30% cas: pas de lésion cutanéo-muqueuse Biologie: q q n AEG, fièvre Embarras gastrique, diarrhée, myalgies Troubles de la conscience Leuconeutropénie ASAT>ALAT Bilirubine peu augmentée Histo: Nécrose hépatocytaire, inclusions virales inconstantes

Diagnostic d’hépatite médicamenteuse