Cas Clinique Ranimation CHARTRES 28 Thierry LHERM Kader

Cas Clinique Réanimation, CHARTRES (28) Thierry LHERM, Kader OUCHENIR, Mouldi HAMROUNI; Guy MONCHAMPS, Pierre KALFON

Mme M, 35 ans, admise en Réa pour OAP dans les suites d’une RU/hémorragie de la délivrance Zairoise en France depuis 10 ans n Bilharziose en 1997 n 5éme pare, 4ème geste n Pas d’intoxication éthylotabagique n

Accouchement voie basse sous Péridurale à terme le 23. 10. 2005 n n n 4 h 30 : Naissance d’un Bb (2960 g) APGAR 10 6 h 15 : Saignement vaginal (760 g de caillots) avec atonie utérine malgré 35 ui de Synto 1 amp NALADOR sur 1 h 7 h 15 : Saignements persistants (2000 ml au total) avec globe uterin moyen 2 ième amp NALADOR sur 1 h - Biologie : Hb 6, 8 g/Plaq 60000/TP 49 %/TCA 1, 5/Fib 1, 8 g 8 h : RU sous AG ne donne rien Transfusion (5 CG, 8 PVI, 1 CUP) + Trasylol + 3 ième amp NALADOR IVL Désaturation avec expectoration mousseuse au décours Transfert en Réa intubée-ventilée pour OAP

Examen clinique en Réa FC 130 bpm, PA 100/38, T 38, 5°C, Sa. O 2 96% (Fi. O 2 100%/PEP 10) n Sécrétions trachéales mousseuses sérosanglantes, rales crépitants bilatéraux n Qq marbrures, pouls périphériques faibles n Globe uterin ferme n Oligurie (urines claires) n

Bilan complémentaire n. Gd. S : p. H 7, 33/ p. O 2 67/ p. CO 2 47/ Sa. O 2 93 % n. Chimie : lactates 3, 5/ CRP 22/ Transa 33 -13/ Bili 15/ CPK 479/ LDH 780/ Tropo <0, 01 n. Hémato : GB 10800/ Hb 13/ Ht 39/ Plaq 88000/ TP 68/ TCA 33 -32/ Fib 2, 54/ DD > 4000/ CS ++ n n Rx Thorax : cf Echo card TT : cavités G et Dte non dilatées avec FEVG 70 %, pas de valvulopathie, pas d’ep péricardique, PAPsyst >= 46 mm. Hg

Attitude thérapeutique Poursuite sédation + VM (Fi. O 2 1 / PEP 12) + NO n Remplissage vasculaire : 2000 ml sérum physio n Introduction catécholamines : Dobu 5 gamma + Noradrénaline jusqu’ à 2 mg /h n Antibiothérapie par Augmentin n Mise en place d’un KT droit : PAP 46 -24 (32)/ PAPO 12/ POD 8/ IC 2, 6/ RVSI 1200 dynes n Pro. BNP 157/ Cortisol 915(0)-934(30)-959(60) n

Evolution n n Sevrage des catecholamines en 36 h Sevrage du NO en 20 h puis désédation et extubation à J 4 Echo card TT à J 3 : pas de dysfonction VG ni cœur pulmonaire, décollement pericardique Doppler veineux mbres inf : RAS Pas de complication septique

Hypothèses diagnostiques Oedeme lésionnel sur transfusion massive n Inhalation per anesthésique n Embolie amniotique n OAP / cardiopathie du post partum n Oedeme pulmonaire + HTAP sur Pg. E 2 (NALADOR®) n

Œdème pulmonaire et Sulprostone IV n Oedeme pulmonaire + Choc + ACR de 2 h après hautes doses de Sulprostone-Dinoprot (Pg. F 2 ) pour atonie uterine 6 h après césarienne pour grossesse gemellaire chez une femme de 31 ans (Acta Anaesth Scand 2002; 46: 1168 -70) n Œdème pulmonaire + HTAP après injection de Sulprostone chez une femme porteuse d’une prééclampsie (Acta Obstet Gynecol Scand 1995; 74: 156 -8)

Complications cardiaques après Sulprostone IV n Douleur thoracique / spasme coronaire (Ann Fr Anesth Reanim 2002; 21: 668 -71) n n n ACR / FV + asystolie 45 mns / spasme coronaire -30 g IVD- (Anaesth Int Care 1998; 26: 298 -301) ACR / FV après Sulprostone + Mifepristone pour avortement thérapeutique / spasme coronaire -reproduit à la coro avec Ergonovine- (Arch Mal Cœur Vaiss 1992; 85: 105 -7) ACR chez une femme de 39 ans + tabac apres Sulprostone intrauterin -250 g- (Ned Tij Gene 1998)

Prostaglandines E 2 et Circulation pulmonaire n Vasoconstriction des artéres pulmonaires in vitro au niveau des récepteurs aux prostanoides (EP) et thromboxane (TP) avec prédominance des récepteurs EP 3 (Clin Exp Pharmacol Physiol 1997: 24; 969 -72) n Action sur le récepteurs EP 3 également impliquée dans la contraction du myomètre : Sulprostone > Misoprostol

Prostaglandines E 2 et Circulation pulmonaire Vasoconstriction des veines pulmonaires médiées par les récepteurs EP 1 > EP 3 n Concerne 17 -phényl-Pg. E 2 > Sulprostone (Br J Pharmacol 2001: 134; 1671 -8) n

CONCLUSION Œdème pulmonaire associé à un mésusage des prostaglandines dans le cadre du postpartum ? Effets collatéraux des prostaglandines données dans un but thérapeutique ou abortif ? n Respecter les règles de prescription : n – Pas d’injection IV ni intramurale – Vitesse d’administration PSE < à 8 ug/mn – CI : age > 35 ans, tabac, risques CV