ACCADEMIA IMAGO di Napoli Scuola di Specializzazione in

ACCADEMIA IMAGO di Napoli Scuola di Specializzazione in Psicoterapia con lo Psicodramma Analitico Intervento presentato dal Prof. Gianluca Ficca in occasione del Convegno 2011 “ Il teatro che cura. Lo Psicodramma Analitico nei disturbi d’ansia e da attacchi di panico. ” www. accademiaimago. it info@accademiaimago. it

La teatroterapia nei contesti riabilitativi come modalità d'intervento su ansia e angoscia Gianluca Ficca Dipartimento di Psicologia, Seconda Università di Napoli gianluca. ficca@unina 2. it gianluca. ficca@teatroshock. it

Sinossi • Psicofisiologia clinica dell’ansia, come sintomo caratterizzante dei disturbi d’ansia. • L’ansia e l’angoscia come “esperienza” comune e trasversale. • Il razionale dell’intervento teatroterapeutico e la sua efficacia.

Sintomi “somatici” nei disturbi d’ansia §Palpitazioni §Dispnea e difficoltà respiratorie §Tremori §Dolori addominali e toracici §Sensazione §Cefalea di svenimento

Aspetti psicofisiologici Reazione acuta di allarme Risposta di attacco/fuga accentuata Ipertono del sistema nervoso simpatico, con elevazione della frequenza cardiaca e respiratoria a riposo Modificazioni metaboliche nel senso di una prevalenza dei processi catabolici Accentuazione di talune risposte riflesse

Aspetti psicofisiologici Aumento cronico nell’attività dell’asse ipotalamo-ipofisi-surrene Modifiche attività elettrica cerebrale Riduzione volumetrica e danni dell’ippocampo a causa di un’anomala stimolazione ormonale (con associate anomalie della memoria a lungo termine) Anomala attivazione (incremento del flusso ematico) a livello dell’amigdala e del giro del cingolo Ridotto flusso ematico nell’area di Broca

Una questione terminologica Sono fenomeni sotto il controllo del sistema neurovegetativo: STRESS: risposta fisiologica e adattativa dell’individuo a un evento stressante, espressa da modificazioni fisiologiche e comportamentali misurabili oggettivamente ANSIA: soggettivamente esperita, a volte paralizzante, è qualitativamente simile alla paura. Tuttavia si differenzia da questa in quanto patologicamente senza oggetto oppure sproporzionata rispetto all’entità della minaccia

I disturbi d’ansia nel DSM-IV Disturbo da Attacchi di Panico Disturbo Fobico (agorafobia, fobia sociale, fobie specifiche) Disturbo Post-Traumatico da Stress Disturbo d’Ansia generalizzato

Il Disturbo d’Ansia Generalizzata

Il Disturbo da Attacchi di Panico

Il Disturbo da Stress Post-Traumatico

Aspetti psicologici del PTSD Rivissuti, sotto forma di incubi e flashback. Evitamento di ciò che direttamente o indirettamente ricorda il trauma. Sensazione di distacco e/o di estraneamento. Riduzione di interesse nelle attività abituali. Ipervigilanza verso gli stimoli che ricordano il trauma. Difficoltà di concentrazione. Scoppi di ostilità e rabbia.

Una questione terminologica Sono fenomeni sotto il controllo del sistema neurovegetativo: ATTIVAZIONE (= Arousal, Vigilanza): Generica disposizione dell’organismo all’interazione con l’ambiente esterno. STRESS: risposta fisiologica e adattativa dell’individuo a un evento stressante, espressa da modificazioni fisiologiche e comportamentali misurabili oggettivamente ANSIA: soggettivamente esperita, a volte paralizzante, è qualitativamente simile alla paura. Tuttavia si differenzia da questa in quanto patologicamente senza oggetto oppure sproporzionata rispetto all’entità della minaccia

Legge di Yerkes-Dodson

Psicofisiologia dell’attivazione

Innov Clin Neurosci, 2011 Attention has been found to be disordered in a number of psychiatric conditions, including attention deficit disorder, schizophrenia, antisocial personality disorder, and the impulse control disorders. Less widely known is the finding that attention also is affected in patients suffering from anxiety disorders, posttraumatic stress disorder, Attention refers to being able to focus on a specific thing without being distracted. It is different from simply being alert, because alertness refers to basic arousal. An alert person is simply awake. An alert but inattentive patient will be attracted to any novel stimulus in the environment, but will not be able to screen out irrelevant stimuli.

Funzioni corticali complesse nei disturbi d’ansia (1) Soggetti con disturbi d’ansia, in particolare con fobia sociale e che abbiano subito abusi, sembrano essere più accurati nel riconoscimento delle espressioni facciali di rabbia rispetto ai controlli (Garner et al. , 2008; Taghavi et al. , 2003). Gli stimoli che possono essere interpretati come minacciosi sono notati di più dai pazienti con fobie sociali e disturbo d’ansia generalizzato, e da quei soggetti che soffrono di attaccamento insicuro, come i bambini traumatizzati. (Dowen et al. , 2008)

Funzioni corticali complesse nei disturbi d’ansia (2) I pazienti con disturbo da stress post-traumatico possono sia mantenere una vigilanza costante nei confronti del materiale minaccioso e non essere capaci di ignorarlo and not be able to ignore it, oppure mostrare un pattern di “evitamento della vigilanza”, disimpegnando l’attenzione da quel materiale in modo troppo rapido (Downey et al. , 2008). Un buon funzionamento neurocognitivo sembra proteggere dal rischio di sviluppare un PTSD nei soggetti traumatizzati. (Caspi e Silva, 1995) Le funzioni cognitive superiori sembrano alterate in molti pazienti psichiatrici che mostrano incapacità a differire la gratificazione, compresi alcuni pazienti con disturbo borderline di personalità. (Judd et al. , 2003; Judd, 2005) L’abilità a differire la gratificazione è un importante aspetto di resilienza al trauma (Tennen et al. , 2008)

I disturbi d’ansia Disturbo da Attacchi di Panico Disturbo Fobico Disturbo Post-Traumatico da Stress Disturbo d’Ansia generalizzato Disturbo Ossessivo-Compulsivo

Il Disturbo Ossessivo-Compulsivo Samuel Johnson

Neurocircuiti del Disturbo Ossessivo-Compulsivo

Patologie psichiatriche con rilevanti quote di ansia e angoscia soggettivamente riferite §Schizofrenia §Disturbi dissociativi §Reazioni psicogene acute

TEORIE DELLA “DISCONNETTIVITA’ FUNZIONALE” Disconnectivity (or disconnection) = disgregazione delle funzioni cognitive. E’ un termine che suggerirebbe che la connettività nella schizofrenia è sempre RIDOTTA, conseguente riduzione delle interazioni fra unità neurali. Tuttavia, laddove alcune interazioni funzionali sembrano effettivamente ridotte (a. e. , quelle fronto-temporali nei compiti linguistici) , altre appaiono invece abnormemente aumentate. Dysconnectivity (or dysconnection). Nella schizofrenia l’integrazione funzionale tra aree del SNC sarebbe anormale, piuttosto che ridotta. Basi neurobiologiche L’anomalia “nucleare” sarebbe un’alterazione della plasticità sinaptica mediata dai recettori NMDA, a loro volta disregolati da altri neuromodulatori quali dopamina, serotonina, o acetilcolina. Stephan et al. , 2009

Alterazioni della sostanza bianca alla base delle disconnessioni nel paziente schizofrenico ? Studi post-mortem ----- > Anomalie della guaina mielinica e della oligodendroglia (Uranova et al. , 2001; Hof et al. , 2003) Espressione ridotta di geni per la mielinizzazione (Hakak et al. , 2001) Studi RM ----- > Macroscopiche alterazioni anatomiche, più pronunciate nelle regioni frontali e temporali (Wright et al, 2000)

I processi di auto-regolazione sono alterati nelle donne affette da bulimia nervosa, probabilmente a causa di un disfunzionamento dei circuiti fronto-striatali. Tale evidenza suggerisce l’importanza patogenetica di anomalie all’interno di un sistema neurale che presiede al controllo auto-regolatorio, le quali possono contribuire al realizzarsi dell’abbuffata compulsiva e di altri comportamenti impulsivi nella bulimia nervosa. (Marsh et al. , 2009) Fenomeni dissociativi nei DCA (Bloom et al. , 1994; Sands, 1991; ; Wooley & Karney-Cooke, 1986) Tali fenomeni sono specialmente accentuati in soggetti che presentano condotte alimentari bulimiche (Mc. Shane & Zirkel, 2008; Engelberg et al. , 2007; Hallings-Pott et al. , 2005; Dalle Grave et al. , 1995) Tortorella et al. , in preparazione

La RM funzionale mostra che pazienti con DCA processano le immagini non relative a sé stessi allo stesso modo dei soggetti di controllo, laddove il processamento delle immagini del proprio corpo è differente, con una mancata attivazione del sistema supervisore dell’attenzione e dell’insula. Tale differenza potrebbe sottendere la distorsione dell’immagine corporea. (Sachdev et al. , 2008)

CONDIZIONI CON ELEVATI LIVELLI DI ATTIVAZIONE E IMPULSIVITA’ CONDIZIONI CON ELEVATI LIVELLI DI INIBIZIONE E VARIABILI LIVELLI DI ATTIVAZIONE Bulimia Anoressia ADHD Paralisi DOC Tic semplici e multipli Anorgasmia Insonnia psicofisiologica essenziale Sintomi positivi schizofrenia (agitazione psicomotoria, acatisia, perseverazioni, stereotipie motorie) Sintomi negativi schizofrenia (rigidità, rallentamento motorio, ridotte produzioni spontanee ? )

Le dimensioni su cui agisce l’intervento teatroterapeutico AROUSAL - RILASSAMENTO INIBIZIONE - IMPULSIVITA’ / DISINIBIZIONE COGNIZIONE - CORPOREITA’ ESPOSIZIONE SOCIALE PROCEDURALE - DICHIARATIVO

SPORT (Scully et al. , 1998) TEATROTERAPIA = ESERCIZI MUTUATI DAL TEATRO CHE SOLLECITINO AL CONTEMPO Vantaggi: ecologicità, valenza affettiva e relazionale dell’attività FUNZIONI COGNITIVE ABILITA’ SENSORIMOTORIE - Attenzione (divisa, selettiva, sostenuta) - Memoria a breve termine - Memoria visiva - Capacità di metarappresentazione -Compiti psicomotori semplici/complessi -Discriminazione propriocettiva -Equilibrio e coordinazione La più alta espressione di COORDINAZIONE PSICOMOTORIA = capacità di mettere efficacemente in atto programmi motori complessi, al servizio di strategie generali che tengano conto delle richieste ambientali e delle intenzioni.

Prolonged Exposure Therapy (PET) Patients relive trauma by describing it to a therapist repeatedly over many sessions and tries not to dissociate from memories Group Therapy Patients with PTSD meet with one another to provide social support and a safe place to “disclose” what happened to them Stress Inoculation Training (SIT) Anxiety management techniques, deep muscle relaxation, positive cognitions and prevention of dwelling on traumatic thoughts Eye Movement Desensitization and Reprocessing EMDR teaches patients to think of a disturbing memory, then focus on therapist moving his/her finger rapidly in front of patient’s face- saccadic eye movements. Results in strong, almost immediate improvement, but is very controversial

TEATROTERAPIA NELLA SCHIZOFRENIA Campione: 16 giovani affetti da schizofrenia paranoide, con trattamenti farmacologici equivalenti, nel contesto del Laboratorio “Teatro In-stabile” della Comunità “Il Castello” Procedura: 6 mesi di attività teatrale a frequenza settimanale, standardizzata secondo un Protocollo di Riabilitazione Cognitiva PERSEVERAZIONI VERBALI FLUENZA FONEMICA F= 29. 7 p< 0. 0001 Ficca e Nacciarone, 2006

Protocollo ribilitativo teatroterapeutico Intensa stimolazione delle funzioni esecutive prefrontali Potenziamento del SAS