VIE DI SOMMINISTRAZIONE ALTERNATIVE DEGLI OPPIOIDI Marco Visentin

VIE DI SOMMINISTRAZIONE ALTERNATIVE DEGLI OPPIOIDI Marco Visentin U. O. Terapia del Dolore e Cure Palliative ULSS 6 Vicenza

L’USO DEGLI OPPIOIDI n La via di somministrazione di prima scelta della morfina è quella orale (raccomandazioni OMS ed EAPC) La via orale è la più accettata e la più semplice da gestire n Nel 50% (o più) dei pazienti è necessario ricorrere prima o poi ad una o più vie alternative n (Coyle, 1990)

Motivi: via orale non praticabile Crescita tumorale: disfagia, occlusione vie digerenti, turbe della coscienza, coma n Terapie antitumorali: mucositi, vomito, diarrea, lesioni vie digerenti n Effetti collaterali degli oppioidi: nausea, vomito, stipsi, confusione n

Altri motivi per cambiare via di somministrazione Agire sulla farmacocinetica: biodisponibilità, rapidità di effetto n Migliorare il profilo farmacologico: rapporto analgesia/eff collaterali n Contesto familiare e assistenziale; preferenze del malato n

Vie alternative alla via orale Rettale n Sottocutanea (boli, continua) n Endovenosa (boli, continua) n Transdermica n Orale transmucosa n Nasale n Spinale (peridurale, subaracnoidea) n

LA VIA RETTALE

n Semplice ed economica Assorbimento: plessi emorroidari (in parte evita il filtro epatico) n Liquidi assorbiti meglio dei solidi, la presenza di feci è di ostacolo n Equianalgesia morfina orale : rettale = 1 : 1; effetto analgesico più rapido n n Preparazioni galeniche, microclismi Non uso cronico (irritazione/lesione mucosa): ruolo solo complementare n

LE VIE INIETTIVE

Via sottocutanea continua Elevata biodisponibilità, semplicità di gestione, tassi ematici costanti n Considerare: farmaco, volume, concentrazione, stato cute, edemi n Dosaggio equianalgesico di morfina sottocutanea: orale = 1: 3 – (1: 2) n Associazioni compatibili: morfina, aloperidolo, octreotide, midazolam, desametasone, scopolamina n

Via endovenosa Boli indicati per: n Titolazione (ricerca dosaggio) n DEI (breakthrough pain) Infusione continua: n Comoda in presenza di CVC, necessita di buona organizzazione assistenziale n Utilizzabile anche se presenti alterazioni microcircolo, deficit coagulazione, edemi n Oppioidi utilizzabili: morfina, metadone, fentanyl, idromorfone

LA VIA TRANS DERMICA

Assorbimento transcutaneo n Molecole lipofile PM<500 -1000 D n Via non invasiva, lunga durata n Influenzata da: integrità cute, flogosi, età, punto di applicazione, temperatura, sudorazione n Effetto ritardato, di durata variabile, meno prevedibile, reazioni cutanee (estrogeni, scopolamina, fentanyl, buprenorfina)

Oppioidi per via transdermica n Alternativa alla via sottocutanea in caso di impossibilità ad assumere per via orale n Vanno riservati a pazienti con dosaggio di analgesici stabilizzato n Vantaggi (minor nausea, vomito e costipazione) non ben dimostrati n Abuso nella pratica corrente: 73% TTS contro 23% per os (in Italia)

LA VIA ORALE TRANSMUCOSA

Via intraorale (buccale, sublinguale, gengivale) n n n Vie rapide, semplici, evitano il primo passaggio epatico. La xerostomia limita Formulazione più adatta: compresse (i liquidi tendono ad essere deglutiti) Sono disponibili studi controllati solo per buprenorfina e fentanyl Buprenorfina cp 0, 2 mg Fentanyl 200, 400, 800, 1200, 1600 mcg cp orosolubili

FENTANYL CITRATO PER VIA TRANSMUCOSALE 25% assorbimento rapido per via transmucosale 25% assorbimento lento per via gastroenterica 50% quota eliminata o metabolizzata dal fegato

LA VIA SPINALE

Via spinale (peridurale e subaracnoidea) Richiede dosaggi di farmaci molto inferiori rispetto a quella orale n Via invasiva, con rischi legati alla tecnica e alla gestione del sistema n Richiede maggiore intensità assistenziale n Può limitare l’autosufficienza e il comfort del paziente n

ANALGESICI SPINALI: selezione dei pazienti Analgesici sistemici non tollerati n Vomito non controllato n Alto rischio di occlusione intestinale n Dolore non responsivo n Dolore incident (al movimento)* n Dolore neuropatico* n *: prevedere infusione di anestetico locale

Efficacia antalgica Il dolore difficile da trattare con oppioidi per via sistemica risulta difficile da trattare anche con oppioidi per via spinale n La via sottocutanea ha la stessa efficacia della via peridurale, pur con dosaggi tre volte superiori n (Kalso et al, 1996)

Efficacia antalgica 51 pazienti neoplastici con infusione intratecale: n 17/51 morfina da sola inefficace n 14/17 l’aggiunta di bupivacaina ha dato risultato positivo (Van Dongen et al, 1993)

Infusione intratecale vs trattamento farmacologico Con infusione intratecale riduzione VAS a 12 settimane 47% vs 42% n Gli effetti collaterali degli analgesici diminuiscono (riduzione indice di tossicità del 66% vs 37%), in particolare astenia ed effetti cognitivi n In 30/100 paz si è dovuto reintervenire sul dispositivo; non valutata Qd. V n (Smith et al. Ann Oncol, 2005)

LINEE GUIDA: FARMACI INTRATECALI 1. 2. 3. 4. Morfina (MO) o idromorfone (HY) MO o HY + bupivacaina o clonidina MO o Hy + bupivacaina + clonidina Fentanyl, sufentanyl, midazolam, baclofen Per altri farmaci studi preclinici e esperienza clinica sono limitati e insufficienti Hassenbush et al, Consensus Conference 2004

DOSAGGI DEI FARMACI PER VIA SPINALE Morfina peridurale: 1/10 della dose orale, 1/3 della dose s. c. ed e. v. n Morfina intratecale: 1/10 dose peridurale (range 0, 1 -50 mg/die) n Bupivacaina: 5 -50 mg/die intratecali n Clonidina: 0, 01 mg – 0, 9 mg/die intratecali n

SOMMINISTRAZIONE PERIDURALE Azione segmentaria (an locali) n Minor pericolo di infezioni n Maggiori dosaggi (effetti sistemici) n Maggiori volumi (pompe capienti) n Dolore all’iniezione (epidurite) n Otturazione (tappo di fibrina) n Ematoma e ascesso epidurale n

La diffusione di quanto iniettato attraverso un catetere peridurale va controllata con l’iniezione di mdc • 13% dei casi diffusione al di fuori dallo spazio peridurale • 55% mdc non arriva ai segmenti desiderati

SOMMINISTRAZIONE INTRATECALE Dosaggio minore n Volume minore ( durata pompa) n Utilizzabile per un periodo più lungo n Azioni sovraspinali n Perdita liquor, fistola, cefalea n Pericolo di meningite n

Complicazioni (%) PD vs IT Occlusione/dislocazione n Dolore iniezione n Nausea/vomito n Stipsi n Prurito n Ritenzione urina n Infezioni profonde n 39 17 13 26 27 21 0 12 0 23 17 39 17 12 (Casistica Terapia del Dolore Vicenza)

SISTEMI DI INFUSIONE SPINALE 1. 2. 3. 4. 5. Catetere percutaneo semplice Catetere percutaneo tunnellizzato Catetere con port sottocutaneo Catetere collegato a pompa meccanica sottocutanea Catetere collegato a pompa elettronica sottocutanea

Indicazione a via spinale: se dolore non controllato nonostante: 1. 2. 3. 4. 5. 6. Aumento dosaggio oppioide Rotazione oppioide per os Modifica via somministrazione (da orale a s. c. o e. v. ) Uso adiuvanti a dosi piene Trattamento effetti collaterali Ottimizzazione trattamento DEI

Metodiche antalgiche interventistiche: 1) neuromodulazione spinale 2) neurolesioni (Miguel 2000, Sloan 2004)

Terapia del dolore tumorale: importanza del 4° scalino Il ruolo di neurolesioni e infusione di farmaci a livello del SNC Frequenza interventi antalgici invasivi: n Ventafridda et al. 1987 : 29% n Zech et al. , 1995 : 8% n Mercadante, 1999 : 2. 65%

ROTAZIONE DEGLI OPPIOIDI 226 pazienti neoplastici con dolore trattati con oppioidi n Nel 30% analgesia insufficiente e/o effetti collaterali n Nel 30% 2 o più rotazioni oppioidi n Dopo rotazione il 97% dei pazienti ha avuto buon controllo del dolore n Riley et al, 2007

sintomi vomito occlusione disfagia deficit cognit diarrea emorroidi coagulaz immunodepr edemi gen dose variab ricerca dose DEI os ++ ++ s. l. + + ++ ++ ++ rett ++ ++ TTS s. c. e. v. spin ++ ++ ++ ++ ++ ++ ++ ++ ++ -

CONCLUSIONI Scopo vie alternative: mantenere la somministrazione dei farmaci al mutare delle condizioni del malato n Venire incontro ai bisogni del paziente n Tenere in considerazione il contesto assistenziale e le proprie capacità tecniche ed organizzative n