VALUTAZIONE DEL RISCHIO OPERATORIO VANTAGGI guarigione RISCHI complicanze

VALUTAZIONE DEL RISCHIO OPERATORIO VANTAGGI guarigione RISCHI complicanze invalidità controllo della malattia decesso

RAPPORTO MEDICO-PAZIENTE COMUNICAZIONE MINORI PROBLEMI MEDICO-LEGALI INFORMAZIONE FIDUCIA CONSENSO

VALUTAZIONE DEL RISCHIO OPERATORIO …l’importanza dell’esperienza clinica… Età > 70 anni n condizioni fisiche generali n diatesi emorragica/allergica n intervento di elezione vs urgenza n complessità della procedura chirurgica n malattie concomitanti n

Fattori di rischio n La valutazione pre-operatoria serve ad identificare quei fattori che possono aumentare il rischio di complicanze post-operatorie.

VALUTAZIONE DEL RISCHIO CHIRURGICO n n n n n VALUTAZIONE DELL’APPARATO CARDIOCIRCOLATORIO VALUTAZIONE DELLA FUNZIONALITA’ RESPIRATORIA VALUTAZIONE DELLA FUNZIONALITA’ RENALE VALUTAZIONE DELLA FUNZIONALITA’ EPATICA VALUTAZIONE DELL’APPARATO NEUROLOGICO VALUTAZIONE DELL’EMOSTASI VALUTAZIONE DELL’EQUILIBRIO IDROELETTROLITICO VALUTAZIONE DELL’EQUILIBRIO ACIDO-BASE VALUTAZIONE DELLO STATO NUTRIZIONALE

VALUTAZIONE DELL’APPARATO CARDIOCIRCOLATORIO ANAMNESI n ESAME OBIETTIVO ___________ n PRESSIONE ARTERIOSA n ECG n TELECUORE n ESAMI DI LABORATORIO ______________ n ECG DA SFORZO n INDAGINI STRUMENTALI NON INVASIVE n SCINTIGRAFIA MIOCARDICA _____________________ n ANGIOGRAFIA n CATETERISMO CARDIACO n

Apparato cardiovascolare I Livello Anamnesi n E. O. n ECG 12 derivazioni n Esami di laboratorio n Rx torace n

Apparato cardiovascolare II livello Test ergometrico n Ecocardiografia n Eco doppler TSA n Doppler periferico n

Apparato cardiovascolare III livello Angiografia n Coronarografia n Carotidografia n Scintigrafia miocardica n Scintigrafia da sforzo n

Fattori di rischio respiratori FATTORI DI RISCHIO PER COMPLICANZE POLMONARI POSTOPERATORIE n n n n CHIRURGIA ADDOMINALE “ALTA” BPCO TOSSE PRODUTTIVA PREOPERATORIA DURATA ANESTESIA > 3 h TABAGISMO ETA’ > 60 aa. OBESITA’ SCADENTE STATO DI NUTRIZIONE

VALUTAZIONE DELLA FUNZIONALITA’ RESPIRATORIA ANAMNESI n ESAME OBIETTIVO ___________ n ESAME RADIOLOGICO DEL TORACE n EMOGASANALISI ____________________ n SPIROMETRIA _________ n

Anamnesi Età n Fumo anche passivo n BPCO n Pregresse patologie cardiache n Pregresse patologie ematologiche n Tipo di lavoro / attività fisica n Dispnea n

Diminuzione del rischio Riduzione del peso corporeo n Sospensione del fumo ? n Correzione insufficienza cardiaca n Ginnastica respiratoria con espettorazione attiva n Drenaggio posturale n Broncoaspirazione n

VALUTAZIONE DELLA FUNZIONALITA’RENALE ANAMNESI n ESAME OBIETTIVO ___________ n AZOTEMIA n CREATININEMIA n ESAME DELLE URINE ____________ n CLEARENCE DELLA CREATININA n PROVE DI CONCENTRAZIONE E DILUIZIONE _______________________ n

VALUTAZIONE DELL’EQUILIBRIO IDROELETTROLITICO BILANCIO DEI LIQUIDI IN ENTRATA ED USCITA n DOSAGGIO NA+ / K+ / Ca++ / Cl n

VALUTAZIONE DELL’EQUILIBRIO ACIDO-BASE ED EMOGASANALISI Pa O 2 n Pa CO 2 n BICARBONATI n PH n SATURAZIONE O 2 n

VALUTAZIONE DELLA FUNZIONALITA’ EPATICA ANAMNESI n ESAME OBIETTIVO ___________ n PROTIDOGRAMMA n BILIRUBINEMIA n ENZIMI n TEMPO DI PROTROMBINA (PT) n FIBRINOGENEMIA ________________ n

Rischio emorragico Ogni atto chirurgico è una sfida al buon funzionamento dei meccanismi emocoagulativi

VALUTAZIONE DELL’EMOSTASI ANAMNESI n ESAME OBIETTIVO ___________ n CONTA DELLE PIASTRINE n PTT _______________ n FIBRINOGENEMIA n ANTITROMBINA III n PROTEINA C n PROTEINA S ___________ n

Fattori di rischio tromboembolico Età > 45 anni n Tipo intervento ( nch, ch. pelvica, ch. oncologica, ch. ortopedica) n Durata intervento > 3 ore n Eccessivo allettamento n Neoplasie maligne n Obesità n

Fattori di rischio tromboembolico Contraccettivi orali n Gravidanza e puerperio n Varici arti inferiori n Pregressa flebotrombosi n Pregressa embolia n Pregresso IMA n Insufficienza cardiaca e Aritmie (FA) n

Fattori di rischio emorragico n n n EPATOPATIE ITTERO OSTRUTTIVO TERAPIA ANTIAGGREGANTE E ANTICOAGULANTE TROMBOLITICI SHOCK, SEPSI (CID)

Visita anestesiologica Esame obiettivo generale n Anamnesi n Contatto psicologico n Valutazione esami laboratorio e strumentali n Eventuali esami aggiuntivi e consulenze n

CLASSIFICAZIONE ASA n CLASSE I: nessuna alterazione organica, biochimica o psichiatrica n Classe II: Malattia sistemica lieve correlata o no alla ragione dell'intervento chirurgico n CLASSE III: Malattia sistemica severa ma non invalidante correlata o no alla ragione dell'intervento chirurgico n CLASSE IV: Malattia sistemica grave con prognosi severa che pregiudica la sopravvivenza indipendentemente dall'intervento chirurgico n CLASSE V: Paziente moribondo che non sopravviverà nelle 24 ore successive, che viene sottoposto all'intervento chirurgico come ultima possibilità Ogni intervento chirurgico non dilazionabile e che non consente una completa valutazione del paziente e la correzione di ogni anomalia: La lettera E viene aggiunta alla corrispettiva classe ASA

Preparazione del paziente chirurgico n Problemi nutrizionali: n Dieta ipo/ipercalorica, per diabetici, priva di scorie, liquida n Digiuno: nei pz in NPT e prima dell’intervento

Preparazione del paziente chirurgico n Preparazione apparato gastroenterico eventuale posizionamento SNG pulizia meccanica del colon con soluzioni lassative e clisteri pulizia delle stomie

Preparazione del paziente chirurgico n Preparazione cutanea: bagno o doccia la sera precedente tricotomia rimozione smalto

Preparazione del paziente chirurgico n Profilassi antitromboembolica antibiotica n Preparazione anestesia premedicazione 30 -60 min prima dell’intervento rimozione protesi, lenti, gioielli

Profilassi pre-operatoria n Antitromboembolica in base al tipo d’intervento, età del paziente, eventuali TVP o TEP pregresse, fattori secondari di rischio (immobilizzazione prolungata, obesità, varici arti inf. , neoplasie)

Profilassi antitromboembolica n Metodiche di profilassi: – eparine a basso pm sino alla dimissione ma anche a domicilio se necessario – compressione pneumatica esterna ( calze elastiche, uso di gambali pneumatici) – mobilizzazione precoce

PREVENZIONE DELLA SEPSI DIFESE IMMUNITARIE DEFICIT NUTRIZIONALI NEOPLASIE CHIRURGIA “CONTAMINATA” ANTIBIOTICOPROFILASSI (PROTOCOLLI)

Profilassi pre-operatoria n Profilassi antibiotica: in caso di interventi sporchi, contaminati, potenzialmente contaminati ed in caso di utilizzo di protesi. Short-term Long-term Antibiotici ad ampio spettro, basso costo, bassa tossicità

Profilassi pre-operatoria n Profilassi complicanze respiratorie: fisiokinesiterapia respiratoria