HEARTBURN ACROSS VAL DARDA MALATTIA da REFLUSSO GASTRO

HEARTBURN ACROSS VAL D’ARDA

MALATTIA da REFLUSSO GASTRO ESOFAGEO GERD GASTRO ESOPHAGEAL REFLUX DISEASE

DEFINIZIONE sindrome clinica dovuta al reflusso di contenuto gastrico nell’esofago l si può associare un danno macroscopico della mucosa esofagea l

§ è una sindrome complessa: si possono associare sintomi molteplici e talora sorprendenti (come torcicollo e tosse cronica) e lesioni di varia natura non solo esofagee, ma anche respiratorie quindi: § è errato identificare la GERD con la esofagite o con l’ernia iatale

EPIDEMIOLOGIA il reflusso gastro – esofageo si manifesta con segni clinici nel 40 – 60% dei casi l le indagini epidemiologiche comunque prendono in considerazione solo i sintomi più frequenti, quali la pirosi e il rigurgito acido l

EPIDEMIOLOGIA q La prevalenza del GERD è maggiore nei maschi 2 -3: 1 q Il picco di incidenza del GERD è compreso tra 35 -50 anni. q I quadri endoscopici più gravi (ulcere esofagee, stenosi, esofago di Barrett) sono più frequenti nelle età più avanzate. La GERD con endoscopia negativa o esofagite lieve prevale nei pazienti più giovani. q La storia naturale della GERD è variabile. In alcuni pazienti i sintomi sono lievi o intermittenti e possono regredire per lunghi periodi, in altri pazienti i sintomi sono più gravi, ricorrenti. Raramente si sviluppano complicanze (stenosi, Barrett).

CAUSE DELLA GERD Idiopatica (90%) Secondaria (10%) ØObesità ØMalattie endocrine (diabete, ipotiroidismo) ØCollagenopatie (sclerodermia, dermatomiosite. . ) ØNeuropatie sistemiche (M di Parkinson) ØInterventi chirurgici (vagotomia, gastroresezione) ØFarmaci (nitrati, calcioantagonisti, antidepressivi, benzodiazepine, progesterone, morfina) ØGravidanza

ipotesi sulla patogenesi della GERD un tempo si credeva che la GERD fosse associata all’ipersecrezione di acido a livello gastrico, ma ora è dimostrato che la malattia dipende dalla presenza dell’acido, anche secreto normalmente, nel posto sbagliato: nell’esofago

Meccanismi anatomo funzionali che limitano il reflusso del contenuto gastrico in esofago (sfintere esofageo inferiore, compressione del diaframma e legamento freno-esofageo)

Meccanismi di difesa dal reflusso 1. Clearance esofagea 2. Barriera mucosa

Esistono, anche nell’individuo sano, episodi transitori di reflusso gasto-esofageo. Nel corso di tali brevi episodi intervengono i: Meccanismi di difesa dal reflusso: 1. Clearance esofagea: La saliva ha un p. H di 7. 8 - 8. 0, è ricca di bicarbonati e ha un importante effetto tampone che protegge la mucosa esofagea. La peristalsi esofagea rimuove i reflussi acidi fisiologici. Alterazioni della secrezione salivare o della motilità esofagea possono impedire una clearance efficace.

Meccanismi di difesa dal reflusso 2. Barriera mucosa L’epitelio esofageo ha un potere difensivo diverso da quello della mucosa gastrica in quanto ha una minore produzione di Muco e bicarbonati. H H Tight Junctions Glicoproteine escrete nello spazio Intracellulare con funzione tampone DIFESA EPITELIALE Lo strato germinativo è implicato nella capacità riparative DIFESA delle lesioni mucose POSTEPITELIALE L’irrorazione garantisce il trofismo cellulare, rimuove H+ e trasporta HCO 3

Fisiopatologia della GERD

ipotesi sulla patogenesi della GERD clearance esofagea insufficiente barriera antireflusso incontinente TROPPO ACIDO NEL POSTO SBAGLIATO svuotamento gastrico rallentato dieta, farmaci, alcol

attività acido-peptica resistenza mucosa ESOFAGITE ULCERA DUODENALE ULCERA GASTRICA importanza dei fattori lesivi

parametri del reflusso che condizionano la gravità della lesione tempo di permanenza dell’acido nell’esofago l % degli episodi di reflusso nelle 24 ore l episodio più lungo di reflusso l

SINTOMATOLOGIA l sintomi tipici: l l rigurgito pirosi retrosternale dolori epigastrici sintoni atipici e meno frequenti: l l l l l scialorrea disfagia odinofagia raucedine disfonia dolori faringei tosse cronica bronchite e laringite cronica dolore toracico simil-anginoso

SINTOMATOLOGIA l sintoni atipici e meno frequenti: ü sintomi broncopolmonari: tosse cronica l bronchite e laringite cronica l dispnea l ü sintomi ORL: disfonia l raucedine l dolori faringei l

SINTOMATOLOGIA FORTE VALORE DIAGNOSTICO • PIROSI • RIGURGITI ACIDI • DOLORE EPIGASTRICO

SINTOMATOLOGIA SINTOMI DI ALLARME • DISFAGIA • ODINOFAGIA • EMORRAGIA ENDOSCOPIA INDISPENSABILE A BREVE TERMINE

SINTOMATOLOGIA SINTOMI ATIPICI • DISFONIA • DOLORI FARINGEI • DOLORI TORACICI • SINGHIOZZO • DISPNEA NOTTURNA • TOSSE NOTTURNA UTILE ENDOSCOPIA

PIROSI RETROSTERNALE Dolore di tipo urente nel periodo postprandiale, spesso dopo pasto abbondante, assunzione di alcol, caffè, cioccolata. Spesso è un dolore notturno che porta al risveglio

RIGURGITO ACIDO Acido che arriva nel faringe e nel cavo orale a volte con vomito, a volte a seguito di pirosi postprandiale o a seguito di particolari decubiti posturali

DOLORE RETROSTERNALE può accompagnare la pirosi, superare la semplice senzazione di bruciore e dar luogo a dolori costrittivi irradiati al braccio e al collo tanto da simulare i disturbi coronarici

dolore l le fibre sensitive dell'esofago confluiscono in un segmento midollare in comune con le fibre sensitive provenienti da colecisti e cuore, quindi le sensazioni dolorose che originano da queste formazioni seguono le stesse vie nervose di quelle provenienti dall'esofago

dolore l Per stabilire l'origine di un dolore retrosternale, il momento della sua comparsa è l'elemento più indicativo di quanto non siano le caratteristiche e l'irradiazione del dolore. I dolori d’origine esofagea sono aggravati dalla posizione orizzontale e compaiono spesso spontaneamente durante le ore notturne. La disfagia e la pirosi durante o immediatamente dopo un pasto, depone a favore dell'origine esofagea dei disturbi dolorosi. L'attenuazione o la scomparsa dei dolori dopo somministrazione di nitrati non è d’alcun valore diagnostico, dato che anche i dolori esofagei possono regredire dopo tale terapia.

ODINOFAGIA dolore retrosternale percepito durante la deglutizione

DISFAGIA senzazione di fastidio o di ostruzione al passaggio del bolo alimentare percepita nei primi 15 secondi che seguono la deglutizione. E’ indolore e riguarda i cibi solidi

EMORRAGIA DIGESTIVA l’ematemesi è considerata una rara manifestazione di esofagite

COMPLICANZE ulcera esofagea (5%) l emorragia (2%) l stenosi esofagea (10 -20%) l esofago di Barrett (10 -15%) l

classificazione endoscopica dell’esofagite GRADO I: erosione unica o multipla, ma che ricopre una sola plica l GRADO II: II erosioni multiple che ricoprono più pliche con tendenza alla confluenza l GRADO III: III erosioni multiple con estensione circolare l GRADO IV: IV ulcera o stenosi l GRADO V: V esofago di Barrett l secondo Savary e Miller

ALTERAZIONI DELLA MUCOSA ESOFAGEA IN CORSO DI ESOFAGITE DA REFLUSSO

p. H metria esofagea delle 24 ore nella GERD E’ un esame in cui vengono posizionati dei rilevatori multipli del p. H in sede esofagea e gastrica. Le misurazioni ottenute nelle 24 ore consentono di evidenziare la presenza di episodi di reflusso, la loro durata, l’entità e il rapporto con i sintomi. Ricorda che episodi di reflusso transitorio avvengono anche in individui sani e sono considerati fisiologici!!! Indicazione: • Pazienti con sintomatologia atipica • Pazienti con sintomi tipici, EGDS normale, che non rispondono alla terapia • Pazienti candidati alla chirurgia

Manometria esofagea E’ un esame in cui vengono posizionati dei rilevatori multipli della pressione esofagea: valuta la peristalsi e il tono del LES. Nessuna alterazione manometrica è predittiva di GERD o influenza le scelte terapeutiche. Indicazioni: Nella valutazione pre e post-operatoria Nel sospetto di acalasia esofagea

TERAPIA l la GERD è caratterizzata da scarsa percentuale di guarigione spontanea, mentre d’altra parte risulta particolarmente elevata l’incidenza di recidive alla sospensione della terapia

GUIDE LINES n STEP UP THERAPY n STEP DOWN THERAPY

GUIDE LINES STEP UP THERAPY 1) modificazioni dello stile di vita 2) PPI in dosi standard l FASE II: II 1) PPI in dose doppia 2) PPI + procinetici l FASE III: III Chirurgia l FASE I: I

GUIDE LINES STEP DOWN THERAPY l FASE I: I PPI alle dosi massime consentite l FASE II: II PPI nel dosaggio minimo efficace

VANTAGGI E SVANTAGGI DELLA STEP-DOWN THERAPY SVANTAGGI l l l RAPIDA REMISSIONE DEI SINTOMI RIDUZIONE DELLE INDAGINI GRATIFICANTE PER IL MEDICO l l l POTENZIALE OVERTREATMENT ALTO COSTO INIZIALE DEL FARMACO MASCHERAMENTO DI PATOLOGIE SOTTOSTANTI

VANTAGGI E SVANTAGGI DELLA STEP-UP THERAPY SVANTAGGI l l EVITA OVERTREATMEN BASSO COSTO INIZIALE DEL FARMACO l l l PROTRAZIONE DEI SINTOMI AZIONE LENTA OVERINVESTIGATION END-POINT INCERTO POCO GRATIFICANTE PER IL MEDICO