Vacunas en pacientes en situaciones especiales Enf Claudia

Vacunas en pacientes en situaciones especiales. Enf. Claudia Venegas Valencia Unidad PNI - EPI Oficina Provincial Aconcagua, SEREMI Salud Valparaíso. Agosto 2017

• Ya existía un calendario de vacunación propio de nuestro país. • Sin el respaldo y directrices emanadas de la OMS- OPS. 2000 • Inicio en Chile: Programa Ampliado de Inmunizaciones. PAI (PNI). • Objetivo: vacunar niños sanos contra enfermedades infecciosas trasmisibles. década 50’ 1976 Programa Nacional de Inmunizaciones • Se ha ido incrementado el número de vacunas en la medida que el desarrollo tecnológico ha permitido contar con vacunas seguras y eficaces para niños y adultos.

Poblaciones con necesidades especiales Menor capacidad inmunizante de las vacunas en pacientes con deficiencias inmunológicas congénitas o adquiridas (vacuna contra Streptococcus pneumoniae). Riesgo de no poder controlar la replicación de microorganismos contenidos en vacunas vivas elaboradas con cepas atenuadas (vacuna contra sarampión). Esto deja al “margen del PNI” a los pacientes con inmunodeficiencia, en los primeros años de vida y también adultos.

Condiciones/riesgos Condiciones clínicas condicionan riesgos: • De adquirir con mayor frecuencia infecciones sistémicas (sepsis por S. pneumoniae en pacientes asplénicos) • Enfermedades comunes de la infancia (varicela o enfermedad por S. pneumoniae en pacientes con S nefrótico o hepatopatías crónicas) cursen con mayor gravedad. Existen circunstancias especiales: • Pacientes inmunodeficientes/inmunosuprimidos la vacunación debe extenderse a su entorno familiar (vacuna polio inactivada (IPV) a los hermanos) • La vacuna polio oral (VPO) excreción fecal prolongada y puede poner al paciente en riesgo de adquirir polio paralítica. Los recién nacidos prematuros: • Morbi-mortalidad por enfermedades infecciosas mayor que RNT sin afecciones de base, el cumplimiento del PNI con frecuencia es menor comparado con el niño de término. • La mayoría de las desviaciones del esquema de inmunización se producen en los primeros 6 meses de vida.

Condiciones/riesgos Paralelismo en la población adulta • Indicación de vacunas a los adultos que desarrollan patologías o condiciones que favorecen la adquisición de infecciones inmunoprevenibles. • La demanda por vacunarlos requiere de definiciones claras, basadas en evidencia y la provisión de los recursos correspondientes. Vacunar no es sinónimo de inmunizar • En general, los vacunados sanos adquieren inmunidad que se considera protectora contra las enfermedades. • En condiciones de inmunodeficiencia/inmunosupresión, el % de individuos que logran ser inmunizados caen en grado variable (según enfermedad de base y vacuna administrada). Sistema inmune y vacunas • Las vacunas ejercen su protección estimulando la inmunidad adquirida y memoria inmunológica. • Gran diversidad de condiciones de inmunodeficiencia /supresión: humoral y/o celular y su intensidad dificulta recomendaciones comunes, tratar el tema por grupos de patologías.

Poblaciones con necesidades especiales Inmunodeficiencias primarias. Cáncer hematológico/ tumor órgano sólido. Síndrome de inmunodeficiencia adquirida-SIDA. Receptores Trasplante Órganos Sólidos (TOS) Receptores Trasplante Médula Ósea (TMO) Recién nacido prematuro. Asplenia. Corticoterapia prolongada. Patologías crónicas. Usuarios de Terapias biológicas. Catástrofes. Personas privadas de libertad.

Decreto Noviembre 2015 Departamento de Vacunas e Inmunizaciones

Vacuna anti Hepatitis B . - Víctimas de violencia sexual, con riesgo de contagio por virus Hepatitis B, no vacunadas y con exámenes de Antígeno de superficie de Hepatitis B negativo, deben recibir tres dosis de la vacuna anti Hepatitis B, en el esquema establecido de 0, 1 y 6 meses, por una vez en la vida. . - Personas con VIH (+) y trabajadores sexuales con indicación médica, sin vacunación previa y con examen de Antígeno de superficie de Hepatitis B (Ags. HB) negativo, deben recibir vacuna anti Hepatitis B, en esquema de tres dosis (0, 1 y 6 meses). En caso de contar con examen anticore total (anti HBc), este también debe ser negativo.

Definición de funcionario del área de la salud Profesionales, técnicos y personas que desarrollen labores de atención de salud directa a pacientes, todos pertenecientes a establecimientos de salud de los Servicios de Salud del país, experimentales y de la atención primaria de municipalidades

4. - Deben recibir 3 dosis de vacuna anti Hepatitis B, con el esquema establecido de 0, 1 y 6 meses ü Personal cuya actividad le expone a contacto directo con sangre o fluidos de alto riesgo. ü Personal que no realice actividades en contacto directo con fluidos de alto riesgo, pero que ante una emergencia pueden tenerla. No revacunar: • • Todos aquellos funcionarios que cuenten con respaldo (registro) de haber recibido las tres dosis de vacuna anti Hepatitis B. Esquemas incompleto (con registro), debe continuar con la dosis correspondiente lo antes posible, sin importar el intervalo de tiempo transcurrido desde la última dosis • El personal del área de la salud, que tenga el esquema completo de 3 dosis, no se debe revacunar, ni recibir 1 dosis de refuerzo transcurrido 10 años post inmunización.

. - Personas que sean contacto (se define este contacto como una relación estrecha que facilite contraer el agente, tales como compartir el mismo techo, y/o que sean contactos sexuales), de un individuo confirmado como caso de Hepatitis B (+), cuyo resultado para antígeno de superficie de Hepatitis B sea negativo y que no tengan antecedentes de vacunación anti Hepatitis B con anterioridad. Estas personas deben ser vacunadas con un esquema de tres dosis (0, 1 y 6 meses). • Menores de 16 años (15 años, 11 meses, 29 días) deben recibir 3 dosis de vacuna de 10 mcg cada una • Mayores de 16 años deben recibir 20 mcg por dosis de vacuna. Esta vacunación debe iniciarse lo más precoz posible. El Departamento de Vacunas e Inmunizaciones proporcionará esta vacuna a través de la Secretaria Regional Ministerial de Salud del país para los fines descritos anteriormente, no intervendrá en las acciones de inmunización propias del Departamento de Epidemiologia

Vacuna contra el Virus del Papiloma Humano 1. - Hombres y mujeres con infección por VIH (+), entre 9 y 26 años, no vacunados previamente, deben recibir la vacuna contra el Virus del Papiloma Humano, con esquema de 3 dosis a los 0, 2 y 6 meses 2. - Personas Víctimas de violencia sexual, entre 9 y 20 años, no vacunadas, deben recibir la vacuna contra el Virus del Papiloma Humano, con el fin de proteger de futuras infecciones, en el esquema según edad que se indica: • Entre 9 y 13 años, 11 meses y 29 días: 2 dosis con intervalo de 12 meses entre ellas. • Entre 14 y 20 años: 3 dosis, en el esquema establecido de 0, 2 y 6 meses. • Personas víctimas de violencia sexual, no vacunadas, de 20 años en adelante, que según evaluación y certificado médico estén expuestas al riesgo de contagio por Virus del Papiloma Humano, deben ser inmunizados con vacuna contra el Virus del Papiloma Humano, con el esquema establecido de 0, 2 y 6 meses. NO SON VACUNAS DE URGENCIA

Vacuna contra el Virus del Papiloma Humano 1. - Hombres y mujeres con infección por VIH (+), entre 9 y 26 años, no vacunados previamente, deben recibir la vacuna contra el Virus del Papiloma Humano, con esquema de 3 dosis a los 0, 2 y 6 meses 2. - Personas Víctimas de violencia sexual, entre 9 y 20 años, no vacunadas, deben recibir la vacuna contra el Virus del Papiloma Humano, con el fin de proteger de futuras infecciones, en el esquema según edad que se indica: • Entre 9 y 13 años, 11 meses y 29 días: 2 dosis con intervalo de 12 meses entre ellas. • Entre 14 y 20 años: 3 dosis, en el esquema establecido de 0, 2 y 6 meses. • Personas víctimas de violencia sexual, no vacunadas, de 20 años en adelante, que según evaluación y certificado médico estén expuestas al riesgo de contagio por Virus del Papiloma Humano, deben ser inmunizados con vacuna contra el Virus del Papiloma Humano, con el esquema establecido de 0, 2 y 6 meses. NO SON VACUNAS DE URGENCIA

Vacunacion Hepatitis A 2017 Programa Nacional de Inmunizaciones Agosto 2017

Hepatitis A La hepatitis A es una enfermedad hepática causada por el virus de la hepatitis A (VHA). Éste se transmite principalmente cuando una persona no infectada (y no vacunada) come o bebe algo contaminado por heces de una persona infectada por ese virus. La enfermedad está estrechamente asociada a la falta de agua salubre, un saneamiento deficiente y una mala higiene personal. El virus también puede transmitirse por contacto físico estrecho con una persona infectada pero no se propaga por contactos ocasionales.

JUSTIFICACION Signos y síntomas : Síntomas El periodo de incubación de la hepatitis A suele ser de unos 14– 28 días. Los síntomas de la hepatitis A tienen carácter moderado o grave y comprenden: Los infectados no siempre presentan todos esos síntomas. Los adultos desarrollan signos y síntomas con mayor frecuencia que los niños. La gravedad de la enfermedad, así como la mortalidad, aumentan con la edad. Entre los niños mayores y los adultos, la infección suele causar síntomas más graves, con ictericia en más del 70% de los casos.

Mecanismos de transmisión El virus de hepatitis A se transmite principalmente por vía oro - fecal. Entre los factores de riesgo cabe citar los siguientes: - Saneamiento deficiente - Falta de agua salubre - Drogas inyectables - Convivencia con una persona infectada - Relaciones sexuales con una persona con infección aguda por VHA - Viajes a zonas de alta endemia sin inmunización previa. - Los hombres que tienen relaciones homosexuales - Las personas con hepatopatía crónica. debido a su mayor riesgo de complicaciones graves en caso de infección por el VHA.

ANTECEDENTES La región de Valparaíso, a la SE N° 28 (que terminó el 15 de julio de 2017) ha presentado 104 casos de Hepatitis A, con una tasa de 5, 6 casos por cien mil habitantes, número mayor a lo registrado a la misma fecha de 2016 (8 casos) y mayor a la mediana 2009 - 2015 (15 casos). Esta región presenta un brote de Hepatitis A que se inició en las semanas 3 y 4 de 2017, y donde el máximo de notificaciones se registró en las SE 23 y 24 con 14 casos. El mayor riesgo se presenta en el grupo quinquenal de 20 a 24 años seguido del de 25 a 29 años con tasas de 17, 4 y 13, 1 casos por cien mil habs. respectivamente. Destaca en ambos grupos el predominio de hombres respecto a las mujeres. A nivel global en esta región existe 3 veces más riesgo de enfermar en los hombres que en las mujeres, aumentando este riesgo a casi 19 veces en hombres de 25 a 29 años.

ANTECEDENTES La investigación epidemiológica indica que el 32, 2% de los hombres notificados declara prácticas sexuales de tipo oral - anal. El 91, 6% de los casos notificados tienen confirmación de laboratorio, mientras que el resto corresponde a casos con nexo epidemiológico de casos confirmados por laboratorio. Según comuna de residencia los casos en la región de Valparaíso, se concentran en las comunas con mayor población: Viña del Mar (n=43) Valparaíso (n=23) Quilpué (n=10)

Objetivo En cuanto a la inmunización como respuesta a los brotes, las recomendaciones para la vacunación contra la hepatitis A deben tener en cuenta las circunstancias de cada caso concreto, en particular la viabilidad de emprender rápidamente una campaña de vacunación generalizada. Las actividades de vacunación deben complementarse con educación sanitaria tendente a mejorar el saneamiento, las prácticas de higiene y la inocuidad de los alimentos.

Población Objetivo Personas viviendo con VIH, hombres y mujeres, entre 18 y 40 años de la región de Valparaíso les será administrada 1 dosis de vacuna Hepatitis A.

Población aproximada viviendo con VIH en la región Servicio de Salud Población aproximada SSVSA 1. 200 personas SSVQ 1. 500 personas SSAC 500 personas Extrasistema 380 personas

Como acceder a la vacuna Para acceder a la vacunación los pacientes deberán presentarse en los vacunatorios o puntos de vacunación con su cédula de identidad (pasaporte en caso de extranjeros), orden médica de vacunación y/o receta de medicamentos para el retiro de fármacos. El equipo de farmacia debe ser parte de la estrategia ya que es un punto clave en la derivación de pacientes. Orden médica Receta para retiro de fármacos

Establecimientos de la región que serán parte de esta estrategia La vacuna es gratuita y estará disponible en los siguientes establecimientos: § Sistema Público: - Cesfam Jean y Marie Thierry (Valparaíso) - CAE del Hospital Gustavo Fricke (Viña del Mar)* - Cesfam Cordillera Andina de Los Andes (Los Andes) - CAE del Hospital San Camilo de San Felipe* - CAE Hospital San Martín de Quillota (Quillota)* - CAE Hospital Claudio Vicuña (San Antonio)* - Hospital Hanga Roa (Isla de Pascua) * Punto de Vacunación • Sistema Privado: - Hospital Clínico Viña del Mar (Viña del Mar) - Clínica Río Blanco (Los Andes) - Centro de Atención Primaria en Salud (Armada, Viña del Mar)

* Características con que deben contar los puntos de vacunación: § Punto de vacunación debe contar con delimitación de áreas (limpia, sucia, administrativa) § Si la dependencia no es de uso exclusivo, debe separarse de los demás procedimientos (horarios distintos, realización de aseo entre procedimientos) § Área limpia debe ser de material lavable. § Buena iluminación para una inmunización segura § Se debe contar con cajas de bioseguridad. § Se debe contar con camilla. En caso de no existir se deberá implementar en el punto de vacunación. Si la dependencia no tiene espacio disponible, se deberá asegurar proximidad para su acceso. § Lavamanos y dispensador de jabón. § Se debe contar con escabel (vacunatorios)

• Características con que deben contar los puntos de vacunación: § Silla para uso de pacientes. § Se debe contar con mesa o repisa para labores administrativos. § Contar con mobiliario para almacenar insumos clínicos. § Se debe contar con una carpeta en donde se encuentren las normativas vigentes del programa (POE, Vacunación Segura ESAVI EPRO, Cadena de frío, folleto de vacuna entre otros y oficio que describe la estrategia). § Las responsabilidades y funciones del profesional a cargo de la actividad de vacunación deberán estar por escrito. § Las responsabilidades y funciones del/los TENS deberán estar por escrito § El Director(a) del Establecimiento debe estar en conocimiento de la actividad de vacunación y tomar conocimiento de las normativas. § Registro RNI habilitado en PC con acceso a internet y planillas manuales.

Característica de la vacuna Indicaciones terapéuticas: AVAXIM 80 U PEDIÁTRICO está indicado para la inmunización activa contra la infección causada por el virus de la hepatitis A en el niño de 12 meses de edad hasta los 15 años incluso. Posología: La primovacunación queda garantizada con una sola dosis de vacuna. La dosis recomendada es de 0, 5 ml por cada inyección, y 1 m. L en adultos (A partir de los 16 años). En chile utilizamos solo dosis única, según recomendaciones de OMS. Reacciones adversas: Las reacciones más frecuentes con una incidencia de 1 a 10 % son reacciones locales al punto de inyección, tal como dolor, enrojecimiento, edema o induración y reacciones generales como cefalea, trastornos gastrointestinales (dolor abdominal, diarrea, náusea, vómitos), mialgias o artralgias, trastornos transitorios del comportamiento (disminución del apetito, insomnio, irritabilidad), fiebre, astenia. Duración Frasco abierto: Se puede utilizar hasta el término de la jornada laboral. Vía de administración: Intramuscular.

Presentación Multidosis: Manipulación de frasco multidosis: ü La vacuna a utilizar es Avaxim 80 (presentación pediátrica) para la inmunización en adultos se debe utilizar dosis de 1 ml. ü Cada frasco contiene 5 dosis de adulto. La presentación multidosis una vez abierta, debe cumplir con las siguientes condiciones: Duración de frasco abierto, después de extraer la primera dosis: Deber ser utilizado durante la jornada laboral y al término de ésta el frasco abierto, debe ser eliminado. Se debe priorizar la oportunidad de vacunación. Un frasco abierto debe ser eliminado inmediatamente si observa lo siguiente: ü ü Si la técnica aséptica no fue realizada estrictamente durante la extracción de la dosis. Está prohibido dejar introducida la aguja en el tapón del frasco. Si hay cualquier duda de que un frasco abierto haya sido contaminado. Si hay un signo visible de contaminación como un cambio en el aspecto o la presencia de partículas en suspensión. El frasco debe ser conservado limpio y seco. Se debe buscar la forma de dejar señalado que se trata de un frasco multidosis

VACUNACION SEGURA Administración de la vacuna: La vacuna se administra por vía intramuscular en el musculo deltoides. No administrar por vía intravascular

VACUNACION SEGURA Administración de la vacuna: Excepcionalmente, la vacuna puede ser administrada por vía subcutánea a pacientes con trombocitopenia o pacientes con riesgo de hemorragia. La técnica en estos pacientes, debe ser la siguiente: § Debe preferirse la vía subcutánea con aguja de pequeño calibre como 23 G o menos. § La vía intramuscular no debe utilizarse. § Aplicar una presión firme en el sitio de inyección SIN FRICCIÓN, mínimo durante 2 minutos de duración y hielo posterior en la zona recién vacunada. § Informar al usuario respecto a la posibilidad de hematoma en el sitio de punción.

“Aún no se ha creado ningún producto biológico o farmacéutico totalmente inocuo. Las vacunas se elaboran en base a las normas más estrictas de eficacia, seguridad y calidad de la tecnología actual, pero siempre cabe la posibilidad de que se produzca algún evento adverso en una persona vacunada”. 32

Registro Nacional de Inmunizaciones (RNI) El registro de esta vacuna debe ser ingresado en el módulo de “Campaña” del Registro Nacional de Inmunizaciones (RNI). Para ingresar, se requiere contar con clave RNI la cual es personal e intransferible. Quienes no cuenten con clave deberán solicitarla a la brevedad a los siguientes correos: • Establecimientos del SSA : guillermo. pinto@redsalud. gov. cl

Registro Nacional de Inmunizaciones (RNI) Seleccionar “Hepatitis A, Brote / contingencia”

Registro Nacional de Inmunizaciones (RNI) En el criterio de elegibilidad “P 18, desde los 18 a 40 años de edad”, seleccionando identificación del inmunizado y completar campos obligatorios, con especial cuidado en la comuna de residencia.

REGISTRO DE RESPALDO A RECHAZO Ante el rechazo de la vacuna, se debe realizar consejería al usuario, la información a entregar debe considerar la importancia de la inmunización, riesgos de no vacunar, obligatoriedad de esta disposición, vacuna segura, incluyendo las posibles sanciones legales. Con posterioridad a las consejerías se debe proceder a firmar el Registro de Respaldo a Rechazo de Vacunación (Anexo 1) e ingresar el rechazo en el sistema Registro Nacional de Inmunizaciones (RNI)

NO OLVIDAR: § CAPACITACION § SUPERVISION § EVALUACION

Gracias