UNIVERSIDAD DE ORIENTE NUCLEO ANZOTEGUI ESCUELA DE CS

UNIVERSIDAD DE ORIENTE NUCLEO ANZOÁTEGUI ESCUELA DE CS DE LA SALUD PEDIATRÍA I BARCELONA, 2011 PONENTES: -Dayana Oropeza -Isabel Ortiz -Fabiola Oquendo -José M. Núñez -José Pacheco

SALMONELOSIS Y CÓLERA

FABIOLA OQUENDO

TIPOS DE SALMONELOSIS TIFOIDEA • Salmonella. typhi • Salmonella. paratyphi. NO TIFOIDEA • Salmonella. typhimurium. • Salmonella. enteritidis • Bacilos Gram negativos. • Anaerobios facultativos. • Pertenecen a la familia: Enterobacteriaceae

SALMONELOSIS NO TIFÓIDICAS -Epidemiología: v. Salmonella typhimurium y Salmonella enteritidis. v. Relacionada con la estación lluviosa en climas tropicales. v. Transmitida por los alimentos v. Como reservorio se encuentran diversos animales. v. Alimenticios contaminados desechos o productos animales, principalmente huevos y aves de corral, así también carne poco cocida, productos lácteos no pasteurizados, mariscos y frutas secas.

SALMONELOSIS NO TIFÓIDICAS. PATOGENIA Bacterias Lámina propia Placas de Peyer Infiltración masiva de PMN p. H gástrico Atraviesan cs de mucosa intestinal Degranulación Enterotoxinas Inflamación y edema Intestino Compiten con F. intestinal Enterocolitis Sx. disentérico

• SALMONELOSIS NO TIFÓIDICAS Manifestaciones clinicas Gastroenteritis.

SALMONELOSIS NO TIFÓIDICAS Manifestaciones clínicas: *Gastroenteritis: -Indistinguible de otras provocadas por virus u otras bacterias patógenos. -Entre 6 y 48 h después de la ingesta aparecen: * Nauseas y Vómitos. *Diarrea de heces blandas no sanguinolenta y de volumen moderado *Calambres abdominales *Fiebre de 38 a 39°C. -Cura espontáneamente, la diarrea desaparece entre 3 y 7 días y la fiebre a las 72 horas.

SALMONELOSIS TIFÓIDICA. ETIOLOGÍA Salmonella enterica serotovar Typhi (S. typhi) ü causa 10 veces mas casos de enfermedad ü Mueren a altas temperatura ü Permanecen viables días a temperatura ambiente Salmonella paratyphi A < B<C

SALMONELOSIS TIFÓIDICA. PATOGENIA Dosis infectante Propensas • Fagocitan el micro • organismo Macrófago Defensas • Colonizan los tejidos reticuloendoteliales Diseminan Penetran • Placas de peyer Reclutamiento de PMN y linfocitos

FIEBRE ENTERICA v Caracterizada por fiebre y dolor Endèmica de los paises en desarrollo: abdominal india, sudamerica, centroamerica, asia v Se distingue por la hipertrofia de las placas de peyer y de los ganglios §Incidencia: De 5 -19 años mesentéricos Modo de transmisión: v consumo de agua o alimentos contaminados v Contacto intimo con una persona que sufre infección aguda o sea portador crónico v Fecal-oral

SALMONELOSIS TIFÓIDICA. MANIFESTACIONES CLINICAS Periodo de incubación de la S. typhi: 3 -21 días üFiebre prolongada (75 %) : 38. 8 -40. 5ºC üEscalofríos. üCefalea. üAnorexia. üTos. üDebilidad. üDolor de garganta. üMareos. üMialgias

FIEBRE ENTERICA v Sus signos físicos : exantemas maculopapulosos (manchas rosadas), hepatoesplenomegalia, epistaxis y esplenomegalia v Dolor abdominal (20 -40%) v Estado toxico manifestado por síntomas neuropsiquiatricos: delirium murmurante o como con vigilia v Diarreas: mas frecuentes en personas con SIDA, y niños menores de 1 año; de fisiopatología exudativa.

ISABEL ORTIZ

COMPLICACIONES SALMONELOSIS NO TIFOIDEA • Gastroenteritis y Deshidratación aguda: debido a una presentación tardía o a un tratamiento inadecuado. • Posterior a una gastroenteritis puede aparecer una Artritis reactiva (por lo general en adolescentes) con el antígeno HLA-B 27 • Infecciones intracraneales • Osteomielitis en niños con drepanocitosis • Bacteriemia prolongada y persistente: esta se asocia a fiebre, anorexia, pérdida de peso, diaforesis y mialgias.

COMPLICACIONES SALMONELOSIS NO TIFOIDEA • La evolución de la gastroenteritis en pacientes inmunosuprimidos, neonatos, lactantes menores de 6 meses; puede ser más complicada; incluso pueden tener síntomas persistentes durante varias semanas. Así como también la coexistencia con otras enfermedades. Ejemplos: ØNiños con SIDA: ØNiños con enfermedad inflamatoria intestinal; como la colitis ulcerosa activa ØNiños con esquistosomiasis:

COMPLICACIONES SALMONELOSIS TIFOIDEA SISTEMA AFECTADO SNC Cardiovascular Respiratorio Osteoarticular Hepatobiliar Genitourinario Infecciones de tejidos blandos Hematológico COMPLICACIONES Encefalopatía, edema cerebral, empiema subdural, meningitis, ventriculitis, parkinsonismo transitorio, ataxia, convulsiones, síndrome de Guillain-Barré, psicosis. Endocarditis, miocarditis, pericarditis, arteritis, insuficiencia cardiaca congestiva Neumonía, Empiema, Fístula broncopleural Osteomielitis, Artritis séptica Colecistitis, Hepatitis, Abscesos hepáticos, absceso esplénico, peritonitis, íleo paralítico. Infección del tracto urinario, absceso renal, infecciones pélvicas, absceso testicular, prostatitis, epididimitis los Absceso del psoas, absceso glúteo, vasculitis cutánea. Síndrome de hemofagocitosis.

DIAGNÓSTICO SALMONELOSIS NO TIFOIDEA §Coprocultivo §En los pacientes con focos de supuración local se deben recoger muestras por aspiración para efectuar tinciones de Gram y cultivos. PRESENTACIÓN CLINICA CULTIVO IDENTIFICACIÓN DE Salmonella

DIAGNÓSTICO SALMONELOSIS TIFOIDEA Hemocultivo: son positivos especialmente durante la primera semana de la infección; se calcula que al final de la tercera semana de positividad solamente alcanza un 50%. Mielocultivo: el cultivo del aspirado de médula ósea se considera como el mejor método para el aislamiento de salmonella en los pacientes con fiebre tifoidea y paratifoidea. Aunque el procedimiento produce una molestia transitoria, en general es bien tolerado y los cultivos son más rápidamente positivos. Coprocultivo: puede ser positivo desde el comienzo de la infección, aunque su máxima positividad en la infección aguda, se observa durante la tercera semana. Urocultivo: su valor diagnóstico es muy limitado pues la bacteriuria no es continua. Su máxima positividad está en la tercera semana Reacción de seroaglutinación (Widal): Se han diseñando otras pruebas que detectan de forma directa los antígenos específicos de Salmonella typhi en el suero o el antígeno Vi de la S. typhi en la orina

JOSÉ PACHECO

TRATAMIENTO FIEBRE TIFOIDEA v. Rehidratación. v. Antibióticos vía oral o intravenosa de 2 a 3 días. v. Se recomienda dieta blandas

TRATAMIENTO FIEBRE TIFOIDEA v v v TRATAMIENTO ESPECIFICO: en la actualidad se dispone de varios antimicrobianos útiles para el tratamiento de las infecciones pos salmonella, dentro de las cuales están: El cloranfenicol La ampicilina La Amoxacilina El sulfametoxazol – trimetoprim Las cefalosporinas de tercera generación, como la Cefotaxima, la Cefoperazona, la Ceftriaxona Las Fluoroquinolonas como la ciprofloxacina y la ofloxacina.

TRATAMIENTO FIEBRE TIFOIDEA • Antibióticos como la ampicilina, cloranfenicol, trimetoprimsulfametoxazol, conocido también como cotrimoxazol, y ciprofloxacina han sido comúnmente usados para tratar la fiebre tifoidea en los países desarrollados reduciendo la tasa de mortalidad al 1% de los casos. Debido a la resistencia que está desarrollando la Salmonella Typhi a estos medicamentos se está considerando el uso de otros antibióticos como la Fleroxacina.

TRATAMIENTO FIEBRE TIFOIDEA v Cloramfenicol: continua siendo el medicamento de primera elección para el tratamiento de las infecciones por S. typhi sensibles La dosis diaria es de 50 mg/kg/día repartida en cuatro tomas v Ampicilina Dosis: 100 mg/kg/día. Por 10 a 15 días. Algunos recomiendan iniciar el tratamiento por vía endovenosa y continuarlo por vía oral.

TRATAMIENTO FIEBRE TIFOIDEA v Amoxacilina: Dosis: 100 mg/kg/día, por 10 a 15 días. Se utiliza como alternativa al cloramfenicol v Sulfametoxazol-trimetoprim: se utiliza en el tratamiento de fiebres entéricas incluida la fiebre tifoidea v Fluoroquinolonas v Cefalosporinas: . Los mejores resultados observados son los obtenidos con la cefoperazona y la ceftriaxona.

TRATAMIENTO FIEBRE TIFOIDEA No se recomienda el uso de la aspirina por el riesgo de producir hipotermia profunda o hipotensión; tampoco es recomendable el uso de antidiarréicos pues la falta de motilidad intestinal puede producir perforación intestinal.

PREVENCIÓN DE LA FIEBRE TIFOIDEA SANEAMIENTO E HIGIENE: adecuada manipulación de alimentos con las manos limpias, cocinar bien los alimentos y hervir el agua son cruciales para prevenir la fiebre tifoidea. MEDIDAS GENERALES: dentro de ellas están el reposo, los cuidados de enfermería que permitan mantener el control del estado de conciencia, la tensión arterial, el pulso, la diuresis, evitar las úlceras cutáneas, las lesiones de la boca, los ojos, o detectar en forma temprana cualquier complicación.

TRATAMIENTO DE LA FIEBRE NO TIFOIDEA Bacteriemia e infecciones focales extra intestinales FARMACO DOSIS INTERVALO AMPICILINA 200 MG/KG/DÍA C/6 H TMP-SMX 10 -50 MG/KG/DÍA C/12 H CLORANFENICOL 75 MG/KG/DÍA C/8 H CEPAS RESISTENTES CEFOTAXIME 150 -200 MG/KG/DÍA C/6 -8 H

PREVENCIÓN DE LA FIEBRE NO TIFOIDEA Control de los alimentos y agua Higiene adecuada de los alimentos en los hogares Control de la producción agrícola y su ambiente

INMUNIZACIONES v VACUNA ORAL TY 21 A v VACUNA INYECTABLE VI CAPSULAR POLYSACCHARIDE (VICPS) Ambas protegen en el 50 a 80% de los casos y son recomendadas a los viajeros que se desplazan a los lugares donde el tifus es endémico

INMUNIZACIONES En 2008, la OMS reiteró las recomendaciones anteriores de que las nuevas vacunas se utilicen en la inmunización sistemática, acompañadas de estrategias activas para mejorar la higiene y el saneamiento, en los países o zonas, como las zonas urbanas desfavorecidas, donde la fiebre tifoidea es endémica Son muy pocos los países que siguen utilizando la vacuna de células enteras; los que lo hacen, según la OMS, deberían adoptar una de las vacunas de nueva. Una de ellas es una vacuna Vi conjugada que protege alrededor del 85% de los receptores, según los ensayos clínicos de las últimas fases.

ENFERMEDAD DE DENUNCIA OBLIGATORIA

JOSÉ NÚÑEZ

CÓLERA DEFINICIÓN Es una infección intestinal aguda causada por la ingestión de alimentos o agua contaminados por la bacteria Vibrio cholerae. CLASIFICACIÓN CIENTÍFICA REINO Bacteria FILO Proteobacteria CLASE Gamma Proteobacteria OREDEN Vibrionales FAMILIA Vibrionaceae GÉNERO Vibrio ESPECIE V. cholera ETIOPATOGENIA v. Bacteria gran negativo v. Longitud: 1. 5 -2 μ m v. Ancho: 0. 5 mm v. Flagelado v. Agua, mariscos, plancton v. Es resistente al frio y al calor.

CEPAS DE VIBRIO CHOLERAE Vibrio cholerae Serogrupo 0139 Serogrupo 01 Clásico El TOR Inaba, Ogawa y Hikojima

Indirecta FORMAS DE TRANSMISÓN Directa 108 -103 microorganismos

FACTORES DE RIESGO v v v Agua contaminada Alimentos contaminados Malas condiciones ambientales Mariscos Lluvias e inundaciones Desnutrición EPIDEMIOLOGÍA Se calcula que cada año se producen entre 3 millones y 5 millones de casos de cólera y entre 100 000 y 120 000 defunciones.

CASOS DE CÓLERA 1989 -2009

CLÍNICA v v v Diarrea acuosa (hasta 250 ml/Kg. ; 15 litros para una persona de 60 Kg) Habitualmente sin fiebre Seguida de vómitos Se pueden presentar calambres generalizados. Dolor abdominal por irritación de la mucosa. Náuseas. Boca seca Sed excesiva Oliguria Deshidratación Hipotensión Palidez FORMA GRAVE FORMA LEVE FORMA ASINTOMÁTICA

GRADOS DE DESHIDRATACIÓN Deshidratación grave v v v Letárgico, inconsciente Incapaz de beber o incapaz de tomar el pecho(lactantes) Pulso radial débil Desaparición muy lenta del pliegue cutáneo Disminución del volumen urinario (oliguria) Algún grado de deshidratación v v v Ojos hundidos en las órbitas, con bajo tono ocular Ausencia de lágrimas (solo para niños) Sequedad de mucosa oral y lengua Sed intensa, bebe con avidez Desaparición lenta del pliegue cutáneo Sin signos de deshidratación v No hay ninguno de los signos anteriores.

COMPLICACIONES DEL CÓLERA DESEQUILIBRIO HIDROELECTROLITICO: DESHIDRATACION: v Insuficiencia renal aguda v Acidosis v Arritmias v Hiperproteinemia

DAYANA OROPEZA

DIAGNOSTICO DE LABORATORIO Aislamiento del Vibrio Cholerae heces frescas vómitos hisopado rectal El medio de transporte utilizado en Venezuela es el medio Cary Blair v. La única forma de confirmar la presencia del cólera es mediante el examen bacteriológico. v. La determinación del biotipo y serotipo de los vibriones no es esencial para el control, ni importante para el tratamiento de los casos.

TOMA, CONSERVACIÓN Y TRANSPORTE DE LAS MUESTRAS Debe obtenerse en el periodo agudo de la enfermedad, antes de iniciar el tratamiento: Se recomiendan 2 tipos: Heces. Recipiente limpio. Hisopado rectal. Introducir el hisopado Introducir el hisopo cargado de material hasta el fondo del tubo quebrar el saliente y enviarlo al laboratorio. Temp. ambiente no más de 48 horas Transportar en cava de anime.

ESTADO DE HIDRATACIÓN Se realiza por la presencia de síntomas y signos Grados de deshidratación Sin signos Algún grado grave No hay signos Ojos hundidos Bajo tono Ausencia de lagrimas Letárgico Inconsciente Pulso radial débil Sequedad de mucosas Sed intensa Incapaz de beber o tomar pecho Oliguria Desaparición lenta del pliegue cutáneo Desaparición muy lenta del pliegue cutáneo.

MANEJO DE REHIDRATACIÓN La rehidratación es el componente clave del tratamiento, cuyo objetivo es la reposición de agua y electrolitos que se han perdido por la diarrea y vómitos

MANEJO DE REHIDRATACIÓN

MANEJO DE REHIDRATACIÓN

MANEJO DE REHIDRATACIÓN Recomendaciones para el cuidado domiciliario: Preparacion del suero oral. v. Lavase las manos vun litro de agua v. Vierta todo el polvo de SRO v. Mezcle vadministrase a temperatura ambiente Las madres y los cuidadores deben v. Prevenir la deshidratación v. Continuar alimentando al niño o a la niña v. Llevar al niño o la niña a un centro de salud para que le administren SRO o solución intravenosa de electrolitos v. Administrar a los niños y niñas 20 mg diarios de suplementos de zinc durante 10 a 14 días

ANTIBIOTICOTERAPIA Pruebas recientes de susceptibilidad de los aislados de V. cholerae del brote en Haití, fueron realizadas por el Laboratorio Nacional de Salud Pública y el Centro para Prevención y Control de Enfermedades (CDC) de los Estados Unidos. Los resultados confirman resistencia a trimetroprim – sulfametoxazol, furazolidona, ácido nalidíxico y estreptomicina.

ANTIBIOTICOTERAPIA

MEDIDAS DE PREVENCIÓN EN ESTABLECIMIENTOS DE SALUD v. Lavado de manos v. Uso de guantes y batas para contacto próximo con el pacientes v. Aislamiento de pacientes v. Limpieza de desechos y materia orgánica con hipoclorito de sodio vdel ambiente con hipoclorito de sodio Cinco claves para la inocuidad de los alimentos v. Mantenga la limpieza v. Separe alimentos crudos y cocinados v. Cocine completamente v. Mantenga los alimentos a temperaturas seguras v. Use agua y materias primas seguras

Vigilancia epidemiológica: Una vigilancia sensible, notificación e investigación epidemiológica y bacteriológica y medidas de control son esenciales para prevención y control de cólera Inmunización: v. Vacuna oral v. Para personas mayores de 2 años v 2 dosis con un intervalo de 10 a 15 días. v. La protección comienza 10 días después de la segunda dosis v. Tres semanas después de la ingestión de la primera dosis v. Requisitos relativos a la vacunación de los viajeros v. OMS no lo considera necesario.

Actualidad: Se utiliza la vacuna CVD 103 -Hg. R, modificada genéticamente, que ha demostrado seguridad con escasas reacciones adversas de tipo gastrointestinal. Ha producido buena respuesta de anticuerpos frente a los serotipos Inaba (tasas de seroconversión en más del 90%) y Ogawa (tasas del 75%). En niños oscila entre el 50 y 75%. La vacuna es efectiva contra los dos biotipos, clásico y El Tor. Está compuesta por bacterias vivas atenuadas, derivadas de la cepa salvaje (biotipo Clásico -serotipo Inaba 569 B) y elaborada por ingeniería genética. La dosis se presenta en 2 sobres: uno con la vacuna liofilizada y el otro con sales de carbonato y ácido ascóbico. Para prepararla se vierte el contenido de ambos sobres en 100 ml. de agua fría (exclusivamente).

GRACIAS!!!